內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)-循環(huán)系統(tǒng)疾病

1、勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，因運(yùn)動(dòng)使回心量增加，肺淤血加重。心肌重構(gòu)：是由心室壁增加的機(jī)械信號(hào)、腎上腺能1或受體受刺激和血管緊張素受體刺激后的化學(xué)信號(hào)以及各種肽類生長(zhǎng)因子所觸發(fā)，使心肌細(xì)胞肥大、纖維細(xì)胞增殖，從而導(dǎo)致心肌肥厚，蛋白結(jié)構(gòu)改變，心肌興奮-收縮失調(diào)。心力衰竭：是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。心功能不全：包括有臨床表現(xiàn)的心力衰竭和僅有心排血量減少但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的心功能不全代償期。NYHA心功能分級(jí)：級(jí)-患有心臟病但活動(dòng)不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；級(jí)-心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏

2、、心悸、呼吸困難或心絞痛；級(jí)-心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，少于一般活動(dòng)即可引起上述的癥狀；-心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。慢性心力衰竭的治療原則及措施：原則是采取綜合治療，消除病因，調(diào)節(jié)代償機(jī)制，抑制神經(jīng)體液過(guò)度激活，減少心肌細(xì)胞凋亡；措施是：一般治療基本病因治療-有明確病因的采取針對(duì)性措施；消除誘因-積極控制感染，及時(shí)治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；休息-控制體力活動(dòng)，避免精神刺激；控制那鹽攝入。洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)：消化道反應(yīng)-食欲減退、惡心、嘔吐等；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)-可出現(xiàn)頭痛、失眠，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙；視覺(jué)癥狀-可出現(xiàn)視力模糊、黃

3、視、綠視、盲點(diǎn)等；心臟反應(yīng)-為心力衰竭的加重和各類心律失常。慢性左心衰竭的臨床表現(xiàn)：以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主，可有呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血及乏力、疲倦、頭昏、心慌。慢性右心衰竭的臨床表現(xiàn)：以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主，可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。心源性哮喘與支氣管哮喘的區(qū)別：心源性哮喘有心臟病史，多見(jiàn)于老人，有心臟病癥狀及體征，發(fā)作時(shí)強(qiáng)迫端坐位，兩肺濕性啰音為主，可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰；支氣管哮喘多見(jiàn)于青少年，有過(guò)敏史，咳白色粘痰，肺部聽(tīng)診兩肺滿布哮鳴音。心律失常：是指心臟沖動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與刺激次序的異常。A-S阿斯綜合征：即心源性腦缺血

4、綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。期前收縮：多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯。心室?jiàn)Z獲與室性融合波：室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室，產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。是確立室性心動(dòng)過(guò)速診斷的最重要依據(jù)?？剐穆墒СＫ幍姆诸悾侯?Na+通道阻滯劑；類-受體阻滯劑；類-鉀通道阻滯劑；類-鈣拮抗劑。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療：先行刺激迷走神經(jīng)的方法；腺苷與鈣拮抗劑；洋地黃與受體阻滯劑；Ia、Ic與類抗心律失常藥；其他藥物；直流電復(fù)律；經(jīng)

5、靜脈心房或心室起搏或經(jīng)食管心房起搏；射頻消融術(shù)。室性心動(dòng)過(guò)速的治療：終止發(fā)作-藥物治療；同步直流電復(fù)律；超速起搏。預(yù)防復(fù)發(fā)-去除病因及誘因；抗心律失常藥物的應(yīng)用；心臟起搏器的安置、植入性心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器、射頻消融術(shù)等；冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。房室傳導(dǎo)阻滯的分型和治療：第一度房室傳導(dǎo)阻滯-通常無(wú)癥狀；第二度房室傳導(dǎo)阻滯-型有心悸與心搏脫漏，型有頭暈、乏力、心悸等；第三代房室傳導(dǎo)阻滯-有疲倦、乏力、眩暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭等，揚(yáng)中市可發(fā)生腦缺氧綜合征。治療：病因治療-風(fēng)濕熱引起的應(yīng)進(jìn)行抗風(fēng)濕治療；急性感染引起者應(yīng)與抗生素治療；洋地黃中毒者應(yīng)立即停藥；各種原因所致的心肌炎或急性心肌梗死所致者給予

6、糖皮質(zhì)激素及其他相應(yīng)治療。房室傳導(dǎo)阻滯的治療-一度和二度型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者，無(wú)需特殊治療；二度型與三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率過(guò)慢出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至昏厥或發(fā)生阿斯綜合征者給予下列藥物治療提高心室率：阿托品；異丙腎上腺素。心房顫動(dòng)的體征、心電圖診斷與治療措施：臨床表現(xiàn)-通常有心悸、頭暈、胸悶，心室率超過(guò)150次分鐘，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭的危險(xiǎn)。心電圖檢查：P波消失，代之以一系列大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波，頻率約350600次分鐘。心室率絕對(duì)不規(guī)則，通常在100160次分鐘之間，100次/分鐘稱快室律房顫，60次/分鐘稱慢室律房顫。QRS波群形態(tài)正常，伴室內(nèi)差異

7、性傳導(dǎo)時(shí)則增寬變形。治療-急性房顫：對(duì)于癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療，靜脈注射洋地黃、受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時(shí)心率保持在6080次分鐘。必要時(shí)，洋地黃可與受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。慢性心房顫動(dòng)可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類：陣發(fā)性房顫常能自行終止，當(dāng)發(fā)作頻繁或伴隨明顯癥狀，可應(yīng)用口服普羅帕酮、氟卡尼或胺碘酮，減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間。持續(xù)性房顫應(yīng)給予至少一次復(fù)律治療機(jī)會(huì)，普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾與胺碘酮均可供選用。如選用電復(fù)律治療，應(yīng)在電復(fù)律前給予抗心律失常藥。永久性房顫治療目的應(yīng)為控制房顫過(guò)快的心室率。首選的藥物為地高辛，可單獨(dú)或與受

8、體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病等均為發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)因素。均應(yīng)接受長(zhǎng)期抗凝治療?？煽诜A法林。不適宜應(yīng)用華法林的患者、以及無(wú)以上危險(xiǎn)因素的患者，可改用阿司匹林。 慢性風(fēng)濕性心臟病：是風(fēng)濕性心臟炎后遺留的心臟瓣膜病變，也稱風(fēng)濕性心瓣膜病。Graham-Stell雜音：多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音。聽(tīng)診特點(diǎn)：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左緣第二肋間聽(tīng)診最響，向第三肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，肺源性心臟病，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。Austin-Flint雜音：在中重

9、度主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)，主動(dòng)脈瓣返流致左室血容量增多，左室舒張壓增高，二尖瓣前葉上抬引起相對(duì)性二尖瓣狹窄，從而產(chǎn)生的心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音。 周圍血管征：指的是在某些疾病條件下檢查周圍血管時(shí)所發(fā)現(xiàn)的血管搏動(dòng)或波形的改變。主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)：輕度多無(wú)癥狀，病變加重時(shí)，出現(xiàn)疲乏、勞力性呼吸困難。心絞痛與冠心病勞累性心絞病相似，出現(xiàn)率約50%。部分患者出現(xiàn)暈厥或黑蒙，也有部分患者自覺(jué)癥狀尚不明顯而猝死。二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)：輕度無(wú)癥狀，心排血量減少時(shí)有疲乏、心悸，肺淤血時(shí)有呼吸困難，但急性肺水腫及動(dòng)脈栓塞遠(yuǎn)較二尖瓣狹窄少，后期也可出現(xiàn)右心衰竭的癥狀。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：輕度早期常無(wú)癥狀，重者可有心

10、悸、頭部搏動(dòng)感和心前區(qū)不適；左心衰竭肺淤血時(shí)產(chǎn)生呼吸困難，隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)右心衰竭的癥狀。少數(shù)可因心肌缺血發(fā)生心絞痛，也可因舒張壓過(guò)低，快速改變體位時(shí)產(chǎn)生眩暈、頭昏等腦缺血表現(xiàn)。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)和治療措施：左房代償期無(wú)癥狀，失代償期及右心受累時(shí)可出現(xiàn)以下表現(xiàn)-呼吸困難；咯血；咳嗽；壓迫癥狀；右心衰竭。治療：一般治療-預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)用芐星青霉素G；預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；無(wú)癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期(612個(gè)月)復(fù)查；吸呼困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝人，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染，貧血等，必要時(shí)應(yīng)用受體阻滯劑。 高血壓：是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表

11、現(xiàn)的臨床綜合征。高血壓腦病：是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。老年高血壓：是指年齡大于65歲，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者。單純收縮期高血壓：收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg的老年高血壓。原發(fā)性高血壓：又稱高血壓病，患者除了可引起高血壓本身有關(guān)的癥狀以外，長(zhǎng)期高血壓還可成為多種心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。血壓水平與分類：類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高壓12013980891級(jí)高血壓（輕度高血壓（中

12、度）1601791001093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090高血壓病的并發(fā)癥：心左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。腦可形成小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。腦卒至在我國(guó)是高血壓最常見(jiàn)病發(fā)癥。高血壓也促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動(dòng)脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。腎可致進(jìn)行性腎硬化，并加速腎動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害。 高血壓的診斷：以規(guī)范方法下水銀柱血壓計(jì)非藥物狀態(tài)下兩次或兩次以上不同日測(cè)量作為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。進(jìn)一

13、步檢查有無(wú)引起高血壓的基礎(chǔ)疾病存在，即鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。 高血壓治療的目標(biāo)：降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。高血壓病的藥物治療原則：輕、中度患者從小劑量或一般劑量開(kāi)始用藥，聯(lián)合用藥，減少不良反應(yīng)。 要求白晝及夜間穩(wěn)定降壓。 盡可能用每日1片的長(zhǎng)效制劑，避免血壓波動(dòng)。 抗高血壓藥物分類：合并心力衰竭者，高血壓合并左室舒張功能不全者，應(yīng)選擇ACEI和受體阻滯劑；有心力衰竭者，宜選擇ACEI抑制劑或ARB、受體阻滯劑、利尿劑。 合并腦血管病者，可選擇ARB、CCB、ACEI或利尿劑。合并糖尿病，可選用ACEI或ARB，也可選用長(zhǎng)效CCB，

14、常需聯(lián)合用藥。 合并冠心病，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者，可選擇用受體阻滯劑和鈣拮抗劑；曾心梗者選擇ACEI和受體阻滯劑。合并慢性腎功能衰竭，首選ACEI或ARB，常與CCB、小劑量利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。伴高脂血癥的患者，可選用CCB、ACEI，不宜用受體阻滯劑及利尿劑。 伴妊娠者，可用CCB、受體阻滯劑，不宜用ACEI、AT受體阻滯劑。 中年舒張期高血壓，可選用長(zhǎng)效CCB、ACEI、1受體阻滯劑對(duì)合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑。 合并心臟傳導(dǎo)阻滯者不宜用受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB。心絞痛：是指因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、短暫缺血缺氧所致，出現(xiàn)以發(fā)作

15、性胸骨后或心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。穩(wěn)定型心絞痛：最常見(jiàn)，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在13個(gè)月內(nèi)并無(wú)改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無(wú)改變，疼痛時(shí)限3-5min，用硝酸甘油后，也在相同時(shí)間發(fā)生療效。 急性心肌梗死：是指冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)部分的心肌因嚴(yán)重持久性缺血而發(fā)生局部壞死。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)：是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，它是包括不穩(wěn)定心絞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列臨床病征。不穩(wěn)定型心絞痛(UA)：是介于慢性穩(wěn)定性心

16、絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨床綜合征。冠心病的因素：血脂異常；高血壓；吸煙；糖尿病或糖耐量異常；性別；年齡；肥胖；長(zhǎng)期精神緊張；遺傳因素。冠心病的分型：無(wú)癥狀型；心絞痛型；心肌梗死型；缺血性心肌病型；猝死型。典型心絞痛的臨床特點(diǎn)：誘因-體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、心動(dòng)過(guò)速等可誘發(fā)；部位-在胸骨體上方或中段后方，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指、或至咽、頸及下頜部；性質(zhì)-常為壓迫、憋悶、緊縮感；持續(xù)時(shí)間-歷史短暫，一般為3-5分鐘，很少超過(guò)15分鐘；緩解方式-去除誘因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速緩解。冠心病心絞痛的診斷：（1）勞累性心絞痛其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他足以增加

17、心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。穩(wěn)定型心絞痛最常見(jiàn)，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在13個(gè)月內(nèi)并無(wú)改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無(wú)改變，疼痛時(shí)限3-5min，用硝酸甘油后，也在相同時(shí)間發(fā)生療效。初發(fā)型心絞痛過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月。有過(guò)穩(wěn)定心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時(shí)間未到1個(gè)月也可列入本型。惡化型心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個(gè)月內(nèi)疼痛有頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化。可發(fā)展為心?；蜮?，也可恢復(fù)為穩(wěn)定型。（2）自發(fā)性心絞痛其特點(diǎn)

18、為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動(dòng)引起心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，與冠狀動(dòng)脈血流貯備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)，不易為含用硝酸甘油所緩解。 臥位型心絞痛休息或熟睡時(shí)發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時(shí)發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩解。本型可發(fā)展為心?；蜮馈Ｗ儺愋托慕g痛臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段可壓低。為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，患者遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。急性冠狀動(dòng)脈功能不全疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30分鐘到1小時(shí)或以上。常為心肌梗死的前奏，又稱中間綜合征。梗死后心絞痛,指急性心梗發(fā)生后1個(gè)月出現(xiàn)的心絞痛。 （3）混合性心絞痛其特點(diǎn)是患者既在

19、心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無(wú)明顯增加時(shí)發(fā)生心絞痛。冠心病心絞痛臨床緩解期的治療：宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)體力活動(dòng)，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。 （1）硝酸酯制劑-硝酸異山梨酯；戊四硝酯；長(zhǎng)效硝酸甘油制劑，口服后30min起效，持續(xù)812小時(shí)。硝酸甘油油膏適于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。 （2）受體阻滯劑最常用的制劑是普萘洛爾，通過(guò)阻斷擬交感作用，減低心肌氧耗，緩解心絞痛發(fā)作。（3）鈣通道阻滯劑常用制劑有：維拉帕米；硝苯地平；地爾硫卓，通過(guò)抑制Ca2+入胞內(nèi)，抑制心肌和平滑肌收縮，緩解癥狀，還可降低血液粘度。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。（4）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如雙嘧達(dá)莫，嗎多明，膠碘酮等。心絞痛發(fā)作時(shí)的治療：休息-立即停止活動(dòng)，去除誘因；藥物治療-主要使用硝酸酯制劑，藥理作用：擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓