（精選）東方天使基金資助申請表

1、東方天使基金資助申請表申請人近期生活照片（5吋）申請人姓名： 性別：身份證號碼： 監(jiān)護(hù)人姓名：與申請人關(guān)系： 家庭電話： 手機(jī)： 戶籍所在地： ?。ㄊ?、區(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村通訊地址： 省（市、區(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村郵編： 申報(bào)日期：年 月 日 申 報(bào) 須 知1. 東方天使基金資助申請表由中國紅十字基金會(huì)（簡稱中國紅基會(huì)）東方天使基金辦公室印制并負(fù)責(zé)解釋； 2. 凡14周歲（含）以下、具有中國國籍的貧困家庭患重型再生障礙性貧血，且符合以下兩種情況的兒童，可提交本資助申請表：（1）計(jì)劃或即將進(jìn)行ATG治療或造血干細(xì)胞移植；（2）在進(jìn)行ATG治療后一個(gè)月內(nèi)，或?qū)嵤┰煅杉?xì)胞移植手術(shù)后100

2、天內(nèi)。3. 申請人申報(bào)資料由申請人法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；4. 申請人申報(bào)資料須經(jīng)戶籍所在地縣級以上（含縣級）紅十字會(huì)審核后報(bào)東方天使基金辦公室，中國紅基會(huì)不直接受理個(gè)人提交資助申請；5. 東方天使基金辦公室負(fù)責(zé)對申請資料進(jìn)行終審，合格資料存檔待評審，不合格資料通知申請人重新辦理或補(bǔ)齊資料后再申報(bào)；6. 本申請表的遞交并不代表一定能獲得資助。申請后兩個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行ATG治療或造血干細(xì)胞移植的，需在確定治療前補(bǔ)充提交最新病情診斷證明及患兒監(jiān)護(hù)人書面說明。申請時(shí)間按補(bǔ)充提交相關(guān)資料之日計(jì)算。申請資料一經(jīng)遞交不予退回；7. 東方天使基金只給予一次性資助，同一申請人獲得一次資

3、助后，東方天使基金將不再接受重復(fù)申請；8. 對申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，東方天使基金將不予資助；如已獲資助，將依法追回所獲全部資助款；9. 獲得資助的申請人監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)為東方天使基金辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合相關(guān)宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用申請人照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。 申請人或其監(jiān)護(hù)人簽名：年 月 日東方天使基金資助申請表申請人姓名性別出生年月日民族家 庭成 員情 況姓名年齡與申請人關(guān)系身份證號工作或?qū)W習(xí)單位家 庭經(jīng) 濟(jì)狀 況戶籍性質(zhì)A農(nóng)業(yè) B非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來源家庭年收入人均年收入申請

4、東方天使基金資助理由 申請人或其監(jiān)護(hù)人簽名： 年 月 日申請人醫(yī)療情況簡述1.申請人確診為重型再生障礙性貧血的時(shí)間： 年 月 日，確診醫(yī)院： ，確診病型： ；2.目前就治醫(yī)院： ； 3.治療方式：聯(lián)合免疫抑制劑治療（ATG）（ ）;造血干細(xì)胞移植（ ）；4.治療花費(fèi)情況： ；5.完成治療還需要多少費(fèi)用： ；6.家庭經(jīng)濟(jì)情況： ；7.申請人是否有醫(yī)療保險(xiǎn)？如有，具體報(bào)銷情況如何？1.能證明申請人與其父母（或法定監(jiān)護(hù)人）關(guān)系的材料：戶口簿和身份證（復(fù)印件）。如戶口簿無法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，須提供申請人出生證明或派出所開具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件；2.由三級甲等且具備進(jìn)行聯(lián)合免疫抑制劑治療或造血干細(xì)胞移植手術(shù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請人最新病情診斷證明、病歷摘要（包括治療方案）。如已完成骨髓配型，需同時(shí)提交配型報(bào)告復(fù)印件。3.以上證明材料另附，與本申請表一起申報(bào)。申請人所需提供的身份及病情診斷證明材料村委會(huì)(居委會(huì))意 見單位公章負(fù)責(zé)人簽名 聯(lián)系電話 年 月 日縣（市）級以上紅十字會(huì)初審意見