第2講-多發(fā)性硬化

1、 如果遇到這樣的病例：如果遇到這樣的病例：p中年男：頭暈，逐漸出現(xiàn)走路不穩(wěn)，拿東西不準中年男：頭暈，逐漸出現(xiàn)走路不穩(wěn)，拿東西不準p小伙子，右上肢右手慢慢發(fā)現(xiàn)肢體肌肉萎縮，越小伙子，右上肢右手慢慢發(fā)現(xiàn)肢體肌肉萎縮，越來越嚴重來越嚴重.p考慮什么病？下一步查什么？考慮什么?。肯乱徊讲槭裁矗縫中年男性，肢體不對稱性運動中年男性，肢體不對稱性運動+ +感覺障礙感覺障礙p首先考慮什么？下一步查什么？首先考慮什么？下一步查什么？ 第2講 脫髓鞘疾病 多發(fā)性硬化 Multiple sclerosis（MS）趙建國2743 28582743 2858； 1. 1. 概述概述以中樞神以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變

2、經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c，遺傳易感個體為特點，遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病。自身免疫病。Myelin sheathOligodendrocyteNeuronAxonAxonMyelinsheathAxoplasmNodeof RanvierAdapted from Snell R.S. Clinical Neuroanatomy 3rd edition 2001. Lippincott Williams & Wilkins. 1. 1. 概述概述一、一、CSNCSN白質(zhì)散在分布多發(fā)病灶的白質(zhì)散在分布多發(fā)病灶的“空間多發(fā)性空間多發(fā)性”， 由此產(chǎn)生癥狀、

3、體征的由此產(chǎn)生癥狀、體征的“空間多發(fā)性空間多發(fā)性”；二、病程中出現(xiàn)反復緩解二、病程中出現(xiàn)反復緩解- -復發(fā)的復發(fā)的“時間多發(fā)性時間多發(fā)性”。 1.1. 概述概述2. 2. 病因?qū)W及發(fā)病機制病因?qū)W及發(fā)病機制 確切病因尚不清楚，但絕大多數(shù)病人都有明確的發(fā)病誘因2.2. 病因?qū)W及發(fā)病機制病因?qū)W及發(fā)病機制發(fā)病機制 3. 3. 病理病理病灶累及病灶累及大腦半球、腦干、小腦、脊髓等大腦半球、腦干、小腦、脊髓等CNSCNS的的 白質(zhì)及視神經(jīng)、視交叉和視束等。白質(zhì)及視神經(jīng)、視交叉和視束等。病理特征：病理特征：髓鞘脫失、神經(jīng)元及軸索保存完整、髓鞘脫失、神經(jīng)元及軸索保存完整、 小靜脈周圍炎性細胞浸潤的炎性反應、膠

4、質(zhì)增小靜脈周圍炎性細胞浸潤的炎性反應、膠質(zhì)增 生和髓鞘再生，以及多時相性、多灶性病灶生和髓鞘再生，以及多時相性、多灶性病灶( (不不 同時相軟化灶、壞死灶和硬化斑同時相軟化灶、壞死灶和硬化斑) )同時存在。同時存在。 早期早期CNSCNS神經(jīng)纖維脫髓鞘而呈現(xiàn)多神經(jīng)纖維脫髓鞘而呈現(xiàn)多發(fā)性播散性小病灶，或多個病灶融合發(fā)性播散性小病灶，或多個病灶融合成較大的病灶，并繼發(fā)膠質(zhì)增生炎性成較大的病灶，并繼發(fā)膠質(zhì)增生炎性病灶；晚期在腦脊髓白質(zhì)中形成散在病灶；晚期在腦脊髓白質(zhì)中形成散在多發(fā)性不規(guī)則的硬化斑塊，故名多發(fā)性不規(guī)則的硬化斑塊，故名“多多發(fā)性硬化發(fā)性硬化”。 3.3. 病理病理 1 1）赤道地區(qū)）赤道

5、地區(qū)MSMS發(fā)病率發(fā)病率1/101/10萬萬 2 2）高緯地區(qū)）高緯地區(qū)MSMS發(fā)病率發(fā)病率40/1040/10萬萬（美國北部、加拿大、冰島、英國、（美國北部、加拿大、冰島、英國、北歐、南新西蘭等）北歐、南新西蘭等） 3 3）亞洲非洲發(fā)病率較低）亞洲非洲發(fā)病率較低5/105/10萬萬 4.4. 流行病學流行病學 4.4. 流行病學流行病學4.2 154.2 15歲以后從高發(fā)區(qū)移民至低發(fā)區(qū)的人群歲以后從高發(fā)區(qū)移民至低發(fā)區(qū)的人群發(fā)病率仍高，發(fā)病率仍高，1515歲以前移民則發(fā)病率低。歲以前移民則發(fā)病率低。 提示提示1515歲以前與某種外界環(huán)境因素接觸歲以前與某種外界環(huán)境因素接觸可能在可能在MSMS發(fā)

6、病中起重要作用。發(fā)病中起重要作用。 4.4. 流行病學流行病學4.3 4.3 遺傳因素對遺傳因素對MSMS的易感性起作用。非洲的易感性起作用。非洲班圖班圖(Bantu)(Bantu)至今尚未發(fā)現(xiàn)過至今尚未發(fā)現(xiàn)過MSMS病例。病例。4.4 4.4 我國尚無大樣本流調(diào)查資料，但從臨我國尚無大樣本流調(diào)查資料，但從臨床報道看，發(fā)病也有逐年增多的趨勢。床報道看，發(fā)病也有逐年增多的趨勢。 4.4. 流行病學流行病學 5.5. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.1 5.1 年齡與性別年齡與性別 起病多在起病多在20204040歲，歲，1010歲以下和歲以下和5050歲以上患者少歲以上患者少見，男女患病比約為見，男女患病比

7、約為1:1.21.9 。5.2 5.2 起病形式起病形式 我國以急性和亞急性起病較多，也有慢性起病。我國以急性和亞急性起病較多，也有慢性起病。 5.5. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)反復緩解與復發(fā)反復緩解與復發(fā)( (好轉(zhuǎn)甚消失穩(wěn)定好轉(zhuǎn)甚消失穩(wěn)定1 1個月以上為緩個月以上為緩 解；加重、出現(xiàn)新的癥狀體征，且持續(xù)解；加重、出現(xiàn)新的癥狀體征，且持續(xù)2424小時以小時以 上為復發(fā)上為復發(fā)) )。早期多可緩解早期多可緩解，但每次復發(fā)可殘留部分癥狀和體但每次復發(fā)可殘留部分癥狀和體 征；少數(shù)征；少數(shù)無緩解無緩解，逐漸加重而致殘。逐漸加重而致殘。 5.5. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.5.4 4 癥狀與體征癥狀與體征 (1)(1

8、)首發(fā)癥狀：首發(fā)癥狀：CNSCNS多個部位神經(jīng)功能障礙。多個部位神經(jīng)功能障礙。最常見：視力障礙、肢體無力、麻木、共濟失最常見：視力障礙、肢體無力、麻木、共濟失調(diào)調(diào)( (走路不穩(wěn)走路不穩(wěn)) )、感覺異常、感覺異常( (如圍繞軀干或肢體如圍繞軀干或肢體 的束帶感，肢端針刺感等的束帶感，肢端針刺感等) )，或構音不清，或構音不清( (吟詩吟詩樣語言樣語言) )、癲癎及其他發(fā)作性癥狀等。、癲癎及其他發(fā)作性癥狀等。 5.5. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (2)(2)運動障礙：運動障礙： 肢體無力、癱瘓最多見肢體無力、癱瘓最多見(78.7%)(78.7%)。開始多為下。開始多為下肢無力沉重感或癱瘓，可為單癱、偏癱、

9、四肢癱、肢無力沉重感或癱瘓，可為單癱、偏癱、四肢癱、截癱或三肢癱等。伴肌張力增高、腱反射亢進、截癱或三肢癱等。伴肌張力增高、腱反射亢進、踝陣攣、病理反射陽性；少數(shù)伴局部肌肉萎縮；踝陣攣、病理反射陽性；少數(shù)伴局部肌肉萎縮；小腦或脊髓小腦束受損者，出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)，小腦或脊髓小腦束受損者，出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，意向震顫等。步態(tài)不穩(wěn)，意向震顫等。 5.5. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(3)(3)感覺障礙：感覺障礙：也是常見(58.8%)癥狀之一，主觀感覺有肢體麻木，發(fā)涼、蟻走感、奇癢、束帶感、燒灼感等，查體通常沒有客觀感覺障礙。頸段脊髓病損可出現(xiàn)，是脊髓后柱病灶刺激性癥狀。但此征不是MS特有的體征，

10、凡頸髓受損者，如頸部外傷等均可能出現(xiàn)此征，臨床應注意鑒別。 5.5. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(4)(4)腦神經(jīng)損害：腦神經(jīng)損害：視神經(jīng)先受損，一側(cè)視力突視神經(jīng)先受損，一側(cè)視力突然減退，數(shù)周后累及另一只眼然減退，數(shù)周后累及另一只眼 ，常伴眼球疼痛。，常伴眼球疼痛。累及動眼外展神經(jīng)，可見眼肌麻痹，眼球運動累及動眼外展神經(jīng)，可見眼肌麻痹，眼球運動障礙，復視，眼球震顫等；可出現(xiàn)面癱；三障礙，復視，眼球震顫等；可出現(xiàn)面癱；三叉神經(jīng)痛或面部感覺障礙；累及舌咽神經(jīng)可出叉神經(jīng)痛或面部感覺障礙；累及舌咽神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難、構音障礙等。現(xiàn)吞咽困難、構音障礙等。 5.5. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(5)(5)核間性眼肌麻痹：核間

11、性眼肌麻痹：年輕人出現(xiàn)雙側(cè)核間性眼年輕人出現(xiàn)雙側(cè)核間性眼肌麻痹應高度懷疑肌麻痹應高度懷疑MS：向一側(cè)注視時，對側(cè)眼向一側(cè)注視時，對側(cè)眼球內(nèi)收不全，同側(cè)眼球能充分外展但伴有水平眼震。球內(nèi)收不全，同側(cè)眼球能充分外展但伴有水平眼震。(6)(6)括約肌癥狀：括約肌癥狀：脊髓橫斷性損害時，伴有括約肌脊髓橫斷性損害時，伴有括約肌功能障礙，表現(xiàn)尿失禁、尿潴留，便秘或排便困難。功能障礙，表現(xiàn)尿失禁、尿潴留，便秘或排便困難。 5.5. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(7)(7)認知功能障礙：認知功能障礙：以記憶、信息處理速度、執(zhí)行以記憶、信息處理速度、執(zhí)行功能損害為主，表現(xiàn)為思維、記憶、工作統(tǒng)籌能功能損害為主，表現(xiàn)為思維、記

12、憶、工作統(tǒng)籌能力下降、注意力缺陷及信息處理速度明顯下降。力下降、注意力缺陷及信息處理速度明顯下降。(8)(8)精神癥狀：精神癥狀：以情感障礙最為常見，表現(xiàn)欣快、以情感障礙最為常見，表現(xiàn)欣快、重復語言；或抑郁、焦慮、易怒；或淡漠、嗜睡、重復語言；或抑郁、焦慮、易怒；或淡漠、嗜睡、反應遲鈍等。晚期可發(fā)生規(guī)律性地精神混亂狀態(tài)。反應遲鈍等。晚期可發(fā)生規(guī)律性地精神混亂狀態(tài)。 5.5. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (9)(9)發(fā)作性癥狀：發(fā)作性癥狀：1515- -21%21%出現(xiàn)發(fā)作癥狀。出現(xiàn)發(fā)作癥狀。癲癎發(fā)作；癲癎發(fā)作；痛性強直發(fā)作：某一肢體局部疼痛強直樣發(fā)作；痛性強直發(fā)作：某一肢體局部疼痛強直樣發(fā)作；三叉神經(jīng)痛

13、；三叉神經(jīng)痛；發(fā)作性猝倒：突然四肢無力，片刻正常，無意識障礙；發(fā)作性猝倒：突然四肢無力，片刻正常，無意識障礙；其他：如發(fā)作性視力障礙、發(fā)作性奇癢等。其他：如發(fā)作性視力障礙、發(fā)作性奇癢等。 發(fā)作發(fā)作特點為：特點為：突然發(fā)生和停止，持續(xù)時間短，數(shù)秒至數(shù)分鐘；突然發(fā)生和停止，持續(xù)時間短，數(shù)秒至數(shù)分鐘；發(fā)作呈刻板樣或反復發(fā)作；發(fā)作呈刻板樣或反復發(fā)作；發(fā)作頻率不等，每日數(shù)次或數(shù)日發(fā)作頻率不等，每日數(shù)次或數(shù)日1次；次；多為自發(fā)，亦可誘發(fā)；多為自發(fā)，亦可誘發(fā)；發(fā)作時神志清楚，腦電圖正常；發(fā)作時神志清楚，腦電圖正常；發(fā)作癥狀多出現(xiàn)在發(fā)作癥狀多出現(xiàn)在MS的早期或病情惡化期。的早期或病情惡化期。 5.5.臨床表現(xiàn)

14、臨床表現(xiàn) 6.6.臨床分型臨床分型 MS與治療決策有關的臨床病程分型與治療決策有關的臨床病程分型7 7. . 輔助檢查輔助檢查7.1 7.1 腦脊液檢查（腦脊液檢查（CSFCSF）1 1）CSFCSF單個核細胞（單個核細胞（MNCMNC）數(shù)）數(shù) 正?；蜉p度增高，一般正?；蜉p度增高，一般15151010L L以內(nèi)；約以內(nèi)；約1 13 3急性起病或惡化的病例可有輕中度增高，一般不超過急性起病或惡化的病例可有輕中度增高，一般不超過50501010L L，超過此值則考慮為其他疾病。，超過此值則考慮為其他疾病。7 7. . 輔助檢查輔助檢查2 2）IgGIgG鞘內(nèi)合成檢測鞘內(nèi)合成檢測 CSF-IgGCS

15、F-IgG指數(shù)：約指數(shù)：約70%70%以上以上MSMS患者增高?；颊咴龈?。 CSFCSF寡克隆帶（寡克隆帶（OBOB）：）：MSMS患者患者CSFCSF中中IgGIgG是是CNSCNS內(nèi)合成內(nèi)合成的是診斷的是診斷MSMS的的CSFCSF免疫學常規(guī)檢查。免疫學常規(guī)檢查。CSFCSF中存在中存在OBOB帶帶而血漿中缺如才支持而血漿中缺如才支持MSMS的診斷。的診斷。 MSMS患者患者CSFCSF可檢出可檢出MBPMBP、PLPPLP、MAGMAG和和MOGMOG等抗體或抗等抗體或抗體生成細胞數(shù)明顯增多。體生成細胞數(shù)明顯增多。7 7. . 輔助檢查輔助檢查7.2 7.2 誘發(fā)電位檢查誘發(fā)電位檢查1

16、1）視覺誘發(fā)電位（）視覺誘發(fā)電位（VEPVEP）2 2）腦干聽覺誘發(fā)電位（）腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEPBAEP）3 3）體感誘發(fā)電位（）體感誘發(fā)電位（SEPSEP） 50%-90%50%-90%的的MSMS患者可有一項或多項異常?；颊呖捎幸豁椈蚨囗棶惓?。1 1）大小不一類圓形大小不一類圓形T T1 1低信號、低信號、T T2 2高信號，常于側(cè)腦室高信號，常于側(cè)腦室前角與后角周圍、半卵圓中心及胼胝體或為融合前角與后角周圍、半卵圓中心及胼胝體或為融合斑，多位于側(cè)腦室體部；斑，多位于側(cè)腦室體部；2 2）腦干、小腦和脊髓可見斑點狀不規(guī)則斑塊，呈）腦干、小腦和脊髓可見斑點狀不規(guī)則斑塊，呈T T1 1低低

17、信號、信號、T T2 2高信號；高信號；3 3）病程長的可伴腦室擴張、腦溝增寬等白質(zhì)萎縮征）病程長的可伴腦室擴張、腦溝增寬等白質(zhì)萎縮征象。象。 7. 7. 輔助檢查輔助檢查卵圓形病灶卵圓形病灶卵圓形病灶卵圓形病灶不規(guī)則病灶不規(guī)則病灶腦干病灶腦干病灶(T2)(T2)Lesion in Lesion in brainstebrainstem m 小腦病灶小腦病灶(T2) (T2) Cerebellar Cerebellar lesion lesion 與腦室相連與腦室相連的病灶的病灶(T2) (T2) lesion lesion adjacent adjacent to to ventriclev

18、entricle 活動病灶之一，新病灶?；顒硬≡钪?，新病灶。The new is one kind of active lesionThe new is one kind of active lesion活動病灶之二，病灶擴大?；顒硬≡钪?，病灶擴大。The enlarged is another kind of active lesionThe enlarged is another kind of active lesion活動病灶之三，活動病灶之三，GDGD造影病灶陽性。造影病灶陽性。GD enhanced GD enhanced lesion is lesion is the thi

19、rd the third kind of kind of active active lesions.lesions. Before TreatmentAfter Treatment8.8. 診斷標準診斷標準診斷原則：診斷原則：病史病史+ +癥狀癥狀+ +體征體征=基礎；當證據(jù)不基礎；當證據(jù)不足以作出診斷時，應尋找亞臨床的證據(jù)。如足以作出診斷時，應尋找亞臨床的證據(jù)。如 1 1）MRIMRI 2 2）誘發(fā)電位（主要是視覺的誘發(fā)電位）誘發(fā)電位（主要是視覺的誘發(fā)電位） 3 3）腦脊液：免疫球蛋白指數(shù)；寡克隆區(qū)）腦脊液：免疫球蛋白指數(shù)；寡克隆區(qū)帶帶(1)1965年年Schumacher臨床診斷標準；臨

20、床診斷標準；(2)1977年年Mc Donald診斷標準；診斷標準； (3)1983年年Poser診斷標準：以診斷標準：以Poser為首的美英加拿為首的美英加拿大專家組，在華盛頓召開國際大專家組，在華盛頓召開國際MS診斷專題會議，最診斷專題會議，最后確定腦脊液寡克隆區(qū)帶和后確定腦脊液寡克隆區(qū)帶和IgG定為實驗室檢查指標，定為實驗室檢查指標，誘發(fā)電位、誘發(fā)電位、MRI能提供臨床下能提供臨床下(亞臨床亞臨床)病灶的證據(jù)。病灶的證據(jù)。8.8. 診斷標準診斷標準(4)Mc Donald(2001年年)診斷指導標準：由診斷指導標準：由Mc Donald 領導國際領導國際MS診斷專家組修訂了診斷專家組修訂

21、了Poser診斷標準。診斷標準。 (5)Mc Donald MS診斷標準診斷標準(2005年修訂版年修訂版)：國際：國際 MS專家組修改專家組修改Mc Donald診斷標準診斷標準(2001)，提出，提出 T2新病灶在時間多發(fā)性診斷價值，簡化了時間多新病灶在時間多發(fā)性診斷價值，簡化了時間多 發(fā)性標準，強調(diào)時間多發(fā)性標準具有更大意義。發(fā)性標準，強調(diào)時間多發(fā)性標準具有更大意義。8.8. 診斷標準診斷標準 2006年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會及中華神經(jīng)年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會及中華神經(jīng)科雜志編輯部在中國科雜志編輯部在中國MS及相關中樞神經(jīng)系統(tǒng)及相關中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病的診斷和治療專家共識脫髓鞘性疾病

22、的診斷和治療專家共識(草案草案)中，中，建議應用建議應用2005年改版的年改版的Mc Donald診斷標準。診斷標準。8.8. 診斷標準診斷標準9.9. 鑒別診斷鑒別診斷起病急，迅速達高峰，出現(xiàn)意識障礙；起病急，迅速達高峰，出現(xiàn)意識障礙；ADEMADEM是急性脊髓橫斷性損害，呈對稱性炎性是急性脊髓橫斷性損害，呈對稱性炎性脫髓鞘樣改變，全身炎癥反應明顯；脫髓鞘樣改變，全身炎癥反應明顯；病程短，一般治療病程短，一般治療1 1個月左右即可恢復；個月左右即可恢復；ADEMADEM是單相性疾病，治愈后不再復發(fā)。是單相性疾病，治愈后不再復發(fā)。9.9. 鑒別診斷鑒別診斷視神經(jīng)損害重，發(fā)作病情達高峰視神經(jīng)損害

23、重，發(fā)作病情達高峰40%40%患眼失明；患眼失明；脊髓橫貫性損害，發(fā)病數(shù)小時很快兩側(cè)運動、脊髓橫貫性損害，發(fā)病數(shù)小時很快兩側(cè)運動、 感覺、及括約肌功能嚴重障礙；感覺、及括約肌功能嚴重障礙；MRIMRI檢查脊髓病灶累及檢查脊髓病灶累及3 3個或個或3 3個以上椎體節(jié)段；個以上椎體節(jié)段；腦腦MRIMRI檢查不滿足檢查不滿足Mc DonaldMc Donald的的MSMS診斷標準；診斷標準；9.9.鑒別診斷鑒別診斷急性發(fā)作期多數(shù)患者腦脊液細胞數(shù)增多急性發(fā)作期多數(shù)患者腦脊液細胞數(shù)增多( (單單核細胞核細胞MNCMNC505010106 6/L)/L)；NMO-IgGNMO-IgG水通道蛋白水通道蛋白(

24、AQP4)(AQP4)抗體抗體 血清學檢血清學檢查陽性。查陽性。NMO-IgGNMO-IgG是是NMONMO特異性免疫標記物，特異性免疫標記物，其特異性甚至高于其特異性甚至高于MRIMRI檢查脊髓內(nèi)超過檢查脊髓內(nèi)超過3 3個椎個椎體節(jié)段的異常信號。體節(jié)段的異常信號。9.9. 鑒別診斷鑒別診斷多為雙眼同時發(fā)?。槐憩F(xiàn)視力急劇下降，并多為雙眼同時發(fā)??；表現(xiàn)視力急劇下降，并伴有眼球疼痛；視乳頭水腫；經(jīng)治愈后一般伴有眼球疼痛；視乳頭水腫；經(jīng)治愈后一般不復發(fā)；無中樞神經(jīng)受損的癥狀和體征。不復發(fā)；無中樞神經(jīng)受損的癥狀和體征。緩慢發(fā)病；病情進行性加重；有高顱壓征；緩慢發(fā)??；病情進行性加重；有高顱壓征；腦腦CT

25、CT檢查有占位性病變，中線結(jié)構移位。檢查有占位性病變，中線結(jié)構移位。9.9. 鑒別診斷鑒別診斷隱襲起病；多發(fā)生于中年以后；隱襲起??；多發(fā)生于中年以后；眩暈、頸部不適、活動受限；神經(jīng)根型有肩或眩暈、頸部不適、活動受限；神經(jīng)根型有肩或 上肢疼痛；上肢疼痛；頸椎頸椎X X片生理曲度消失，椎間隙變窄；片生理曲度消失，椎間隙變窄；CTCT見脊見脊髓髓 壓迫；壓迫；MRIMRI可見椎間隙變窄及椎間盤突出的程度。可見椎間隙變窄及椎間盤突出的程度。9.9. 鑒別診斷鑒別診斷中年患?。粊喖毙曰蚵云鸩?；脊髓后索、中年患?。粊喖毙曰蚵云鸩?；脊髓后索、錐體束及周圍神經(jīng)受損體征；血清中維生素錐體束及周圍神經(jīng)受損體征

26、；血清中維生素B B1212降低，胃液分析胃酸減少降低，胃液分析胃酸減少。隱襲發(fā)?。痪徛M展；雙手肌肉萎縮；隱襲發(fā)?。痪徛M展；雙手肌肉萎縮；雙下肢錐體束征陽性；感覺無障礙。雙下肢錐體束征陽性；感覺無障礙。10.10. 治療治療 1 1）抑制炎性脫髓鞘病變進展）抑制炎性脫髓鞘病變進展 2 2）防止急性期病變惡化及緩解期復發(fā)）防止急性期病變惡化及緩解期復發(fā) 3 3）晚期采取對癥和支持療法，減輕神經(jīng)功能）晚期采取對癥和支持療法，減輕神經(jīng)功能 障礙帶來的痛苦障礙帶來的痛苦尚無特效治療方法10.10. 治療治療10.1.1 10.1.1 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素( (具有循證醫(yī)學證據(jù)的治療藥物具有循證醫(yī)學

27、證據(jù)的治療藥物) ) 1 1）主要用于）主要用于MSMS急性期和急性期和MSMS復發(fā)復發(fā)- -緩解型急性發(fā)作期，緩解型急性發(fā)作期，以盡快控制病情發(fā)展。以盡快控制病情發(fā)展。 2 2）激素治療原則為大劑量、短療程沖擊治療，不主）激素治療原則為大劑量、短療程沖擊治療，不主張小劑量長時間應用激素，臨床多采用甲基潑尼張小劑量長時間應用激素，臨床多采用甲基潑尼松龍沖擊療法松龍沖擊療法(MPPT)(MPPT)10.1 MS10.1 MS的急性期治療的急性期治療10.10. 治療治療3 3）激素治療的方法激素治療的方法 靜滴甲基潑尼松龍靜滴甲基潑尼松龍1000 mg/d3d，500 mg/d3d，240 mg

28、/d3d，120 mg/d3d，共，共12 d；第；第13d 改改口服，每日頓服口服，每日頓服60 mg/d3d，30 mg/d3d，16 mg/d3d，8mg/d3d，4 mg/d3d，共，共15d，27d減完。如第減完。如第1次大劑量靜脈沖擊治療次大劑量靜脈沖擊治療35d后，病情后，病情緩解不滿意，可再用緩解不滿意，可再用1000 mg/d，35d 。 10.10. 治療治療10.1.2 10.1.2 血漿置換（臨床常用方法）血漿置換（臨床常用方法）療效不肯定，一般不作為急性期的首選治療，僅療效不肯定，一般不作為急性期的首選治療，僅在沒有其它方法時作為一個可以選擇的治療手段。在沒有其它方法

29、時作為一個可以選擇的治療手段。10.1.3 10.1.3 靜脈注射大劑量免疫球蛋白（靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG)IVIG) 總體療效仍不明確，僅作為一個可選擇的治療手總體療效仍不明確，僅作為一個可選擇的治療手段段; ; 沒有充足的證據(jù)證實長期治療對患者有益。沒有充足的證據(jù)證實長期治療對患者有益。10.10. 治療治療10.1.4 10.1.4 對癥治療對癥治療 疼痛可選卡馬西平、安定類藥、加巴噴丁等藥物。疼痛可選卡馬西平、安定類藥、加巴噴丁等藥物。 精神癥狀可選擇氟西汀等抗抑郁藥物。精神癥狀可選擇氟西汀等抗抑郁藥物。 痙攣狀態(tài)：是痙攣狀態(tài)：是MSMS病人行走困難的重要原因，可選病人行走

30、困難的重要原因，可選用氯苯氨丁酸、或用硝苯呋海因。用氯苯氨丁酸、或用硝苯呋海因。 二便障礙應配合藥物治療或借助導尿等外科處理。二便障礙應配合藥物治療或借助導尿等外科處理。10.10. 治療治療10.2 MS10.2 MS的緩解期治療的緩解期治療10.2.1 10.2.1 干擾素干擾素- -(IFN-)治療治療(有循證醫(yī)學證據(jù)) 1 1）對）對MSMS的早期治療主要針對隱匿的病理狀態(tài)。的早期治療主要針對隱匿的病理狀態(tài)。 2 2）早期用）早期用IFN-IFN-治療可減緩或阻止治療可減緩或阻止MSMS病理進展，病理進展， 3 3）但關于）但關于IFN-IFN-療法理想的治療時機、治療持療法理想的治療

31、時機、治療持續(xù)時間、長期療效、療效評估及長期用藥的風險續(xù)時間、長期療效、療效評估及長期用藥的風險等均有待進一步研究。等均有待進一步研究。10.10. 治療治療10.2.2 10.2.2 醋酸格拉太咪爾醋酸格拉太咪爾(有循證醫(yī)學證據(jù)) 是4種氨基酸人工合成的親和力高于天然髓鞘素堿性蛋白(MBP)的無毒類似物, 可能是通過調(diào)節(jié)細胞因子而發(fā)揮作用,其真正的作用機制目前尚未明確。用量20mg/次, 1次/d，皮下注射。不良反應：注射部位出現(xiàn)紅斑，少數(shù)病人出現(xiàn)暫時呼吸困難、胸悶、心悸、焦慮等。10.10. 治療治療10.2.3 10.2.3 那他珠單抗那他珠單抗(有循證醫(yī)學證據(jù)) 是經(jīng)、期臨床試驗證實具

32、有良好療效的“重組4-整合素單克隆抗體”。但臨床應用時發(fā)現(xiàn)它能引起致命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(進行性多病灶白質(zhì)腦病)，故對該藥的療效和安全性還需要更多的臨床研究證實。10.10. 治療治療10.2.4 10.2.4 其他治療藥物其他治療藥物包括：免疫球蛋白、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤目前沒有證據(jù)證實上述3種藥物中哪種藥物對MS的療效更好，如果在MS緩解期，無法用IFN-時，以上3種藥物可作為治療的選擇，根據(jù)病人的情況及藥物的不良反應等，權衡利弊，決定用哪種藥物。10.10. 治療治療10.3 10.3 進展型進展型MSMS的治療的治療 無好的方法控制病情進展，可能是因?qū)NS自身抗原的細胞毒性T細胞滅活作用不完全。 可采用經(jīng)國內(nèi)外臨床觀察證明近期療效明顯，但費用較高。長期療效仍需進一步隨訪觀察。10.10. 治療治療10.4 10.4 中醫(yī)治療中醫(yī)治療10.4.1 10.4.1 中醫(yī)認識中醫(yī)認識 MS在中醫(yī)學中可屬于不同病證的范疇，如以肢體無力或癱瘓為主者，相當于“痿”??；痛性痙攣發(fā)作者，相當于“痿痹”；語言障礙伴有肢體無力或癱瘓者，相當于“喑痱”；走