竣工驗收申請書

1、項目設立申請受理編號： 受理日期：項目設計審查受理編號： 受理日期：項目驗收申請受理編號： 受理日期：危險化學品建設項目安全設施竣工驗收申請書申請單位項目名稱項目類型設施試運行日期經 辦 人聯(lián)系電話填寫日期受理部門受理人浙江省安全生產監(jiān)督管理局制一、建設項目申請單位及項目建設和試運行基本情況申請單位經濟類型項目名稱項目類型項目總投資安全設施投資單位地址郵編法定代表（或主要負責）人電話傳真安全生產負責人職務電話安全生產管理部門部門人數負責人聯(lián)系人電話傳真單位職工人數其中技術人員人數項目職工人數試運行方案備案部門及日期試生產（使用）運行起止日期項目設立、項目施工完成情況概述：安全生產責任制落實、安

2、全生產管理制度建設和職工培訓情況概述：項目設施試運行情況概述：二、項目設計單位情況及對設施施工情況意見設計單位地址郵編法定代表人設計資質證書號項目組長電話手機項目單位是否按設計文件要求組織施工？若作部分修改，列出修改的具體內容，這些修改是否經你單位變更確認？設計單位對安全設施建設情況的陳述：由我公司負責設計的項目，在設計過程中嚴格按國家法律、法規(guī)、規(guī)范和標準的要求設計，在建設期間因工程需要圖紙修改次，發(fā)出設計聯(lián)系單份，現(xiàn)工程已完成建設，經對照工程現(xiàn)場檢查確認，認為建設項目施工現(xiàn)狀與設計相符，達到設計要求，能滿足安全生產條件。設計單位項目負責人（簽章）年月日三、項目施工單位情況單位名稱地址郵編經

3、濟類型聯(lián)系電話傳真法定代表人項目負責人電話資質級別資質證書號資質范圍施工起止日期施工單位概況和承擔主要相關項目名稱：施工單位對安全設施施工情況的陳述：由我公司負責施工的項目，在施工過程中完全按設計圖紙施工，其中圖紙修改次，收到設計聯(lián)系單份，施工過程符合國家法律、法規(guī)、規(guī)范和標準的要求，保證項目建設工程質量。建設單位項目負責人（簽章）年月日四、項目監(jiān)理單位情況單位名稱地址郵編經濟類型聯(lián)系電話傳真法定代表人項目負責人電話資質級別資質證書號資質范圍監(jiān)理起止日期監(jiān)理單位概況和承擔主要相關監(jiān)理項目名稱：監(jiān)理單位對安全設施施工情況的陳述：由我公司負責施工的項目，在施工過程中完全嚴格遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)范

4、和標準的要求，工程質量合格。監(jiān)理單位項目負責人（簽章）年月日五、設備設施檢測檢驗情況防雷防靜電單位名稱地址郵編經濟類型聯(lián)系電話傳真法定代表人項目負責人電話資質級別資質證書號資質范圍檢測起止日期檢測形式檢測范圍（內容）檢測結果：壓力容器管道檢測檢驗單位名稱地址郵編經濟類型聯(lián)系電話傳真法定代表人項目負責人電話資質級別資質證書號資質范圍檢測起止日期檢測形式檢測范圍（內容）檢測結果：六、建設項目安全設施驗收評價報告評價機構單位名稱聯(lián)系電話地址郵編資質級別資質證書編號法定代表人資質范圍主要編制人姓名何種專業(yè)技術職稱安全評價工作資格證書已從事過何種專業(yè)技術工作專業(yè)技術工作年限報告結論性意見及整改措施七、建設項目安全設施驗收評價報告評審意見評審組織單位聯(lián)系電話評審日期評審形式或會審地址評審組長聯(lián)系電話評審專家組成員姓名單位專業(yè)及職稱從事何種專業(yè)技術工作專業(yè)技術工作年限專家組評審意見可另附頁。八、企業(yè)主管部門和安監(jiān)