華能金陵電廠人身傷亡事故案例

1、會議紀要附件1華能金陵電廠人身傷亡事故案例案例一2012年3月31日23點23分，華能金陵電廠發(fā)生了一起6KV開關短路、人身傷亡、機組停運事故。（具體情況詳見附件2）【事故簡況】金陵電廠由上海檢修公司金陵項目部負責日常檢修維護工作。3月28日，上海檢修公司試驗人員在進行6KV 1#爐E磨煤機開關61A20的斷口耐壓試驗后，未拆除開關進線側(cè)的試驗用三相短路線，即將帶短路線的61A20開關推至間隔試驗位置。經(jīng)電廠工作聯(lián)系人、工作許可人辦理工作票終結(jié)手續(xù)，并于當日將61A20開關由檢修狀態(tài)恢復為冷備用狀態(tài)。3月31日，電廠運行人員進行“1#爐E磨煤機開關61A20由冷備用轉(zhuǎn)熱備用”的操作，23:23

2、，在將小車開關推入工作位置時，開關進線側(cè)發(fā)生了三相短路，造成在現(xiàn)場的三名電廠運行人員電弧灼傷、1#機組停運。其中一名人員經(jīng)醫(yī)治無效于4月2日死亡?！臼鹿试颉吭囼炄?、試驗負責人、工作負責人、工作聯(lián)系人、工作許可人均未檢查確認設備狀況、有無遺留物件，致使遺留有試驗短路線的開關被錯誤地推入“試驗”位置,進而又錯誤地推入工作位置。值長未按照6KV開關由檢修轉(zhuǎn)冷備用的有關程序安排對開關本體進行檢查、絕緣測量，使帶短路線的開關由檢修狀態(tài)恢復為冷備用狀態(tài)?！緫〉慕逃枴?、這次事故至少暴露出“檢修人員違章工作、許可人違章終結(jié)工作，送電人員自我保護意識不強”三個問題，一定要從中吸取以下教訓：（1）檢修人員

3、在完成開關檢修試驗工作后，應嚴格自檢，拆除檢修自理措施，開關本體各處不得遺留任何檢修所用工器具等物件。（2）運行工作許可人必須與工作負責人共同到現(xiàn)場檢查、確認檢修自理措施已經(jīng)拆除，無遺留物件，方可終結(jié)工作。（3）要有自我保護意識，“誰送電，誰負責檢查送電條件”，送電前應對設備進行全面檢查、絕緣測試，特別是開關經(jīng)檢修轉(zhuǎn)熱備用操作時，一定要全面檢查開關狀態(tài)，測試開關上下斷口及相間絕緣，確認滿足送電條件方可操作。特別要防止檢修后的開關推至間隔試驗位置的情況下，送電人員圖省事或者想當然的認為既然已經(jīng)在試驗位置就不必檢查開關本體和絕緣測試。 2、各企業(yè)要結(jié)合安全標準化建設，認真分析研究這次事故各個環(huán)節(jié)上

4、所暴露的問題，對照本單位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在類似的習慣性違章現(xiàn)象，積極在有關班組組織學習，新興能源公司將檢查落實情況。案例二該廠曾于2011年5月1日19點26分，在6KV廠用系統(tǒng)發(fā)生了一起運行人員惡性誤操作事故，導致人身傷亡。【事故簡況】5月1日，該廠計劃進行“1#機組6KV 61C段母線由備用電源進線開關61C02供電轉(zhuǎn)冷備用”操作。監(jiān)護人填寫了操作票，經(jīng)操作人簽字并經(jīng)值長審核批準后，開始進行操作。61C母線轉(zhuǎn)成冷備用狀態(tài)后，操作人員按照操作票第16項操作內(nèi)容進行“在1#機6KV 61C段備用電源PT上端頭掛接地線”的操作。由于柜內(nèi)帶電，電磁鎖閉鎖，打不開柜門，于是監(jiān)護

5、人聯(lián)系上海檢修公司檢修人員用檢修班組保存的解鎖鑰匙打開了柜門。隨后未經(jīng)驗電，即開始掛設接地線，19:26發(fā)生了電弧短路，造成現(xiàn)場的兩名電廠運行人員電弧燒傷，其中一人經(jīng)醫(yī)治無效于5月2日死亡?！臼鹿试颉?、監(jiān)護人、操作人不熟悉進線PT接線方式。未認識到母線停電，并不等于進線PT停電。2、監(jiān)護人對“母線轉(zhuǎn)冷備用”的設備狀態(tài)不清晰，未核對一次系統(tǒng)圖，增加了掛地線的操作項，與操作任務“母線轉(zhuǎn)冷備用”嚴重不符。3、監(jiān)護人代替操作人填寫操作票，失去了監(jiān)護人的審核作用。值長也未嚴格審核。4、操作人員在執(zhí)行操作任務時，未攜帶驗電器、絕緣手套等安全防護用品。5、未按操作票進行操作，未執(zhí)行操作票中“驗明1#機6

6、KV 61C段備用電源PT無電”操作項，跳項進行“在1#機6KV 61C段備用電源PT上端頭掛接地線一組”操作，未進行驗電即掛設接地線。運行人員執(zhí)行操作票存在隨意性，在操作票和危險點分析與控制措施執(zhí)行未全部完成時，執(zhí)行打勾已全部結(jié)束，操作結(jié)束時間也已填寫完畢；并且未按照操作票順序逐項操作，存在跳項和漏項操作的現(xiàn)象。6、監(jiān)護人在操作中發(fā)生疑問（6KV 61C段備用電源PT柜門打不開）時未向值長匯報。擅自通知檢修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。【應吸取的教訓】1、必須由操作人填寫操作票，并通過操作人自檢及監(jiān)護人、機長（班長）、值長審查。2、實際操作前必須進行模擬操作。3、操作人執(zhí)行操作任務時，應攜帶驗電器，使用絕緣手套等安全防護用品。4、加強防誤閉鎖裝置解鎖鑰匙等專用鑰匙管理，使用防誤閉鎖鑰匙，必須通過有關負責人審批。嚴禁非當班值班人員和檢修人員使用解鎖鑰匙。5、封（掛）接地線前，必須使用合格的驗電器驗明設備確實無電。6、加強青年職工的崗位技能培訓，明確運行操作人上崗資格。同一電廠、同一機組、同一配電系統(tǒng)、同一崗