可逆性后腦白質(zhì)腦病綜合征的診斷和治療

1、可逆性后腦白質(zhì)腦病綜合征的診斷和治療JDiagnConceptsPract2006,Vo1.5,No.4 ? 專家論壇? 可逆性后腦白質(zhì)腦病綜合征的診斷和治療 王曉棟.鮑春德 (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科.上海200001) 關(guān)鍵詞:RPLS;可逆性后腦白質(zhì)腦病綜合征;高血壓腦病 中圖分類號(hào):R742文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1671-2870(2006)04028603 可逆性后腦白質(zhì)腦病綜合征(reversibleposterior leuk0encephal0pathysyndrome,RrLS)床特征包括 頭痛,不同程度交替出現(xiàn)意識(shí)障礙,癲癇發(fā)作等;神 經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)為后腦白質(zhì)受

2、累.多位于頂枕部區(qū) 域,特征表現(xiàn)為血管源性水腫.也有學(xué)者稱之為可 逆性后腦綜合征(posteriorreversibleencephalopathy syndrome,PRES),頂枕部腦病,可逆性腦白質(zhì)綜合 征,可逆性后腦水腫綜合征等.該病的臨床和放射 學(xué)改變可為完全可逆,故早期診斷治療非常重要. 病因 RPI5是一種臨床影像學(xué)綜合征.與突發(fā)嚴(yán)重 的急性血壓升高有密切關(guān)系,其發(fā)病機(jī)制尚未完全 明確.目前研究說明.多種因素參與了RPI5的發(fā) 病,如高血壓,腎功能不全,子癇,免疫抑制劑和細(xì) 胞毒藥物,如環(huán)孢霉素,tacrolimus(FK一506),順鉑, 阿糖胞苷,氨甲蝶呤ll2】,左旋天冬酰

3、胺,o【一干擾素, 促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素等.其中最關(guān)鍵的因素是血壓升 高.由于RPI5的特殊性,接受免疫抑制劑治療的 患者如腫瘤,血液疾病,風(fēng)濕疾病等,尤應(yīng)注意,由 于藥物以及疾病本身的關(guān)系,可在沒有明顯血壓升 高的情況下發(fā)病.有研究認(rèn)為,水負(fù)荷過量(大于基 礎(chǔ)體重l0%),血壓升高(平均血壓大于根底血壓 25%),肌酐升高是RPI5的危險(xiǎn)因素,當(dāng)此類患者 出現(xiàn)不能解釋的神經(jīng)精神系統(tǒng)改變時(shí),應(yīng)早期接受 MRI檢查,以便評(píng)估t. 風(fēng)濕疾病也是重要的原因:由于疾病本身因 素,不少患者存在血壓升高,腎炎,腎功能不全及由 此產(chǎn)生的水負(fù)荷過量;糖皮質(zhì)激素應(yīng)用增加水鈉 潴留;免疫抑制劑的應(yīng)用可直接或間接損傷內(nèi)皮

4、 細(xì)胞功能,誘發(fā)RPLS.隨著治療進(jìn)展,風(fēng)濕病患者 的壽命延長(zhǎng),長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑, 基金工程:上海市重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)工程(T02031 通訊作者:鮑春德.Email:baochunderenji.tom 進(jìn)一步增加了RPLS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn).目前風(fēng)濕疾病合 并RPLS已有報(bào)道,包括SLE,系統(tǒng)性血管炎等.因 此,風(fēng)濕科醫(yī)師尤應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí),以早期診 斷,早期治療. 發(fā)病機(jī)制 目前RPLS的發(fā)病機(jī)制尚不明確,與多種因素 有關(guān),通常認(rèn)為,高血壓是其最主要的病因.人腦 的正常血流存在自身調(diào)節(jié)機(jī)制.這種調(diào)節(jié)有一定限 度,當(dāng)平均動(dòng)脈壓>180mmHg時(shí),超過了自身調(diào)節(jié) 能力,腦血管

5、舒張,腦血流量增加,從而產(chǎn)生腦水 腫.同時(shí)這種調(diào)節(jié)存在個(gè)體差異.正常個(gè)體在血壓 升至160mmHg即可出現(xiàn)腦水腫跡象,而對(duì)于慢性 高血壓患者,由于長(zhǎng)期耐受,即使血壓升至220/ 110mmHg或更高,也可無腦水腫.血壓急性升高 可能是RPI5發(fā)病的重要啟動(dòng)環(huán)節(jié).當(dāng)血壓升高, 內(nèi)皮細(xì)胞可通過分泌血管舒張物質(zhì)來代償.內(nèi)皮細(xì) 胞在血壓調(diào)節(jié)中起重要作用.可通過分泌NO,前列 環(huán)素等血管舒張物質(zhì)來調(diào)節(jié)血流量.當(dāng)高血壓持續(xù) 存在或更高,這種代償反響超負(fù)荷,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞 代償失調(diào),進(jìn)一步促進(jìn)血壓升高和內(nèi)皮細(xì)胞損傷, 從而形成惡性循環(huán).導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能喪失的具體 機(jī)制尚不清楚,一般認(rèn)為其包括機(jī)械拉伸引起炎性

6、反響如細(xì)胞因子釋放,單核細(xì)胞趨化蛋白釋放,Ca2+ 濃度上升,血管緊張內(nèi)皮素I釋放.內(nèi)皮黏附分子 表達(dá)上調(diào)等.內(nèi)皮細(xì)胞釋放這些因子引起局部炎 癥.導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能進(jìn)一步喪失.最終引起內(nèi)皮 細(xì)胞滲透性增加.受損內(nèi)皮細(xì)胞周圍的血小板聚 集,脫顆粒可促進(jìn)炎癥,血栓和血管收縮,最終引起 血腦屏障破壞. RPLS的發(fā)病可能是多病因的聯(lián)合作用.腎功 能不全會(huì)誘發(fā)RPLS,可能與水過量有關(guān).長(zhǎng)期腎臟 損害,腎功能不全引起的水鈉儲(chǔ)留可在無急性血壓 升高的情況下誘發(fā)RPLS.免疫抑制劑引起RPI5 診斷學(xué)理論與實(shí)踐2006年第5卷第4期 的機(jī)制仍不清楚,可歸于腦血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂 或藥物直接對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒

7、性作用.免疫抑制 劑的細(xì)胞毒作用,可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂, 并通過對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞直接毒性作用和內(nèi)皮素升高引 起血管收縮以及微血栓等途徑,進(jìn)一步損害血腦屏 障,最終導(dǎo)致自身調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂,引起腦病. 經(jīng)典的免疫抑制劑環(huán)孢霉素的神經(jīng)毒性已被 許多研究證實(shí).其毒性可發(fā)生在正?；蜻^高的藥物 濃度下,其引發(fā)RPLS的機(jī)制不明.有認(rèn)為其神經(jīng) 毒性僅在血腦屏障已受損的患者發(fā)生l561.其他免疫 抑制劑誘發(fā)RPLS的報(bào)道也逐漸增多. 此外,鎂有擴(kuò)張血管作用,低鎂血癥可誘發(fā)血 管痙攣.環(huán)孢霉素是脂溶性藥物,低脂血癥可引起 血中游離環(huán)孢霉素濃度升高而發(fā)生作用.糾正低 鎂,低脂血癥可能對(duì)治療有效同.綜上所述,血管源

8、性水腫是RPLS發(fā)病機(jī)制中的主要環(huán)節(jié).腦后部白 質(zhì)優(yōu)勢(shì)受累的原因可能是這些區(qū)域的交感神經(jīng)活 性較低. 臨床表現(xiàn) RPLS的診斷依賴于臨床和影像學(xué),在成人和 兒童中均有報(bào)道.RPLS發(fā)病與高血壓關(guān)系密切,臨 床表現(xiàn)與高血壓腦病相似.高血壓腦病與RPLS的 概念雖有一定程度的交叉,但不應(yīng)混淆.高血壓腦 病是指由各種因素誘發(fā)的血壓急性升高引起的神 經(jīng)系統(tǒng)病癥.屬于臨床概念:而RPLS屬于臨床影 像學(xué)概念,特指神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)為后腦白質(zhì)優(yōu)勢(shì)受 累的一類疾病.其病因和臨床特征與高血壓腦病不 盡相同.局部RPLS患者由于藥物以及本身疾病的 關(guān)系,可在沒有明顯血壓升高的情況下發(fā)病. 雖然少數(shù)患者發(fā)病時(shí)可僅有輕

9、度血壓升高甚 至不升高,但大多起病呈急性或亞急性,通常有突 發(fā)的嚴(yán)重血壓升高病史,血壓可高達(dá)250/120mmHg 以上.最常見的臨床表現(xiàn)是頭痛,可為劇烈頭痛伴 嘔吐.癲癇較常見,有時(shí)可為主要的神經(jīng)系統(tǒng)變化, 可表現(xiàn)為局灶性或全身性,也有開始呈局灶性后發(fā) 展為全身性,并反復(fù)發(fā)作.意識(shí)狀態(tài)變化程度不一, 從嗜睡到昏迷.嗜睡和昏睡往往是早期表現(xiàn),有時(shí) 表現(xiàn)為交替出現(xiàn)的煩躁和昏睡.視覺異常也是常見 病癥,包括視物模糊,偏盲,視覺盲區(qū)擴(kuò)大,甚至皮 層性失明.皮層性失明是顯著而危險(xiǎn)的特征,可以 作為考慮RPLS的線索,多數(shù)患者治療后可在48h 內(nèi)恢復(fù)71.精神狀態(tài)變化包括精神混亂,自發(fā)行為和 言語減少,

10、反響遲鈍,記憶力減退,注意力下降.體 格檢查可發(fā)現(xiàn)腱反射亢進(jìn),肢體軟,動(dòng)作不協(xié)調(diào).神 經(jīng)體征可有病理征陽(yáng)性,適當(dāng)治療后可轉(zhuǎn)陰.RPLs 可伴或不伴蛋白尿和視網(wǎng)膜眼底改變.經(jīng)過積極治 療,RPLS的大多數(shù)病癥通常在一到兩周內(nèi)可以得到 控制,但治療不及時(shí),也可并發(fā)腦出血,甚至死亡l81. RPLS是臨床影像學(xué)診斷,因此影像學(xué)檢查十 分重要,其改變與臨床表現(xiàn)變化相符,隨臨床病癥 得到控制,影像學(xué)受損范圍也逐漸縮小.CT可見腦 白質(zhì)低密度灶.MRI檢查對(duì)RPLS的診斷和病情變 化評(píng)估有重要意義.尤其是彌散張量成像技術(shù)的應(yīng) 用,在顯示腦白質(zhì)纖維病變方面具更大優(yōu)越性和潛 力.RPLS的特征性MRI表現(xiàn)為白

11、質(zhì)水腫,通常為 Tl低密度灶,T2高密度灶,腦后部白質(zhì)易受累,典 型的異常發(fā)生在頂枕部,其他部位也可受累,如小 腦,腦干,基底節(jié),有時(shí)甚至在腦前部,顳葉等I91.病 變也并非嚴(yán)格局限于皮層下白質(zhì),皮層灰質(zhì)也會(huì)受 累.病變?cè)诖蠖嗷颊咧斜憩F(xiàn)為雙側(cè),極少數(shù)患者可 為單側(cè),一般無明顯堵塞病灶.對(duì)MRI的進(jìn)一步研 究說明,腦部病變主要為血管源性水腫而非細(xì)胞毒 性水腫. 鑒別診斷 RPLS的影像學(xué)檢查十分重要.但其改變并不 絕對(duì)特異.應(yīng)鑒別的疾病包括腦梗死,脫髓鞘病變, 腦炎,腦血管炎等.腦梗死通常為單側(cè)性,神經(jīng)影像 學(xué)改變一般顯示腦萎縮,動(dòng)脈變窄和閉塞以及相關(guān) 腦血管區(qū)域的局部栓塞,而非腦后部白質(zhì)受累.

12、腦 出血患者根據(jù)其出血部位不同有相應(yīng)的臨床表現(xiàn). CT呈高密度灶.而RPLS呈特征性的腦后部白質(zhì)血 管源性水腫,一般不難鑒別.值得注意的是,風(fēng)濕疾 病合并RPLS時(shí)機(jī)較多,而風(fēng)濕疾病中如SLE,系統(tǒng) 性血管炎本身可發(fā)生神經(jīng)精神系統(tǒng)病癥,此時(shí)鑒別 尤為重要.如神經(jīng)精神性狼瘡(NPSLE)本身可有多 種神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),與RPLS相比,MRI表現(xiàn)并不具 特征性.一般NPSLE患者常有明確的SLE活動(dòng)依 據(jù),如血管炎,發(fā)熱,新發(fā)生或加重的腎炎,血液系 統(tǒng)改變等,可有病程中激素治療不充分等因素,腦 脊液檢查可見蛋白升高等,通常對(duì)激素治療反響良 好.RPLS那么常有急性血壓升高,免疫抑制劑應(yīng)用病 史,對(duì)適當(dāng)

13、的降壓治療可有奇跡般的療效.因此, 風(fēng)濕疾病患者出現(xiàn)頭痛,嘔吐,癲癇等病癥時(shí),應(yīng)結(jié) 合病史,體檢和MRI等檢查后仔細(xì)分析. 治療 RPLS應(yīng)當(dāng)早期診斷,盡早控制血壓,抗驚厥治 療,終止化療,停用相關(guān)危險(xiǎn)藥物如促紅細(xì)胞生長(zhǎng) 素,免疫抑制劑等.化療,免疫抑制劑在RPLS治療 結(jié)束,病癥好轉(zhuǎn)后可以繼續(xù)使用41.通常經(jīng)控制血壓 和適當(dāng)抗驚厥藥物治療RPLS可以完全好轉(zhuǎn),無需 特殊治療 RPLS的治療首先是控制血壓.但更重要的是 阻止或減少靶器官損傷.治療應(yīng)個(gè)體化,患者應(yīng)得 到細(xì)心護(hù)理和觀察,密切觀察血壓變化.盡早開始 治療,推薦靜脈應(yīng)用抗高血壓藥物,在平安的情況 下盡快控制血壓,但2h內(nèi)下降不應(yīng)超過2

14、0% 25%或舒張壓降至100110mrnHg.過快的降壓可 能加重靶器官損害.控制血壓的要求是快速,平安, 可控.有多種藥物均可降血壓.硝普鈉是RPLS控 制血壓的首選藥物,它是一種短效動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑, 可引起血壓下降過快,通常情況下停用后便可快速 恢復(fù),但應(yīng)注意其氰化物毒性,尤其是有腎臟損害 的患者長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí).其他藥物包括拉貝洛爾,鈣通 道阻滯劑也可選擇.菲諾多泮是外周多巴胺D一1受 體沖動(dòng)劑,其抗高血壓作用包括直接舒張血管和腎 動(dòng)脈,排鈉;不良反響包括頭痛,眼壓升高,面部潮 紅.ACEI類藥物在一些患者中有效,但在急性發(fā)病 患者中,應(yīng)當(dāng)慎用,因?yàn)榫植炕颊叽嬖谟行а萘?減少或腎動(dòng)脈狹窄,可

15、引起血壓急性下降.有效血 容量減少時(shí),除有明顯證據(jù)支持左心衰竭或肺水 腫,利尿劑不推薦應(yīng)用,此時(shí)透析可能是好的選擇. 由于可樂定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用,不推薦應(yīng) 用.對(duì)老年患者和原有高血壓患者應(yīng)予注意,過度 降壓可引起神經(jīng)系統(tǒng)病癥加重,此時(shí)應(yīng)停用或減少 降壓藥物用量 對(duì)有癲癇發(fā)作的患者,應(yīng)使用抗驚厥藥物(苯 妥英鈉,地西泮,巴比妥等),適當(dāng)?shù)目贵@厥藥物有 助于控制血壓.抗驚厥藥物在患者好轉(zhuǎn)后可以停 用,無需長(zhǎng)期維持. 關(guān)于激素的作用意見不一一般在排除感染 后,用以減輕腦水腫,但其治療作用并未完全肯定, 同時(shí)可增加水鈉潴留而誘發(fā)高血壓,所以應(yīng)在血壓 JDiagnConceptsPratt2006

16、,Vo1.5,No.4 控制滿意的根底上應(yīng)用,否那么應(yīng)當(dāng)停用或減量. 參考文獻(xiàn)】 【1】KaitoE,TeraeS,KobayashiR,eta1.Theroleoftumor lysisinreversibleposteriorleukoencephalopathysyn drome【J1.PediatrRadiol,2005,35(7):722727. 【2】ChanAK,BhargavaR,DesaiS,eta1.Reversibleposteri orleukoencephalopathysyndromeinachildwithceIe bralXlinkedadrenoleukody

17、strophytreatedwithcy closporineafterbonemalTOWtransplantation【J1.JInherit MetabDis,2003,26(6】:527-536. 【3】TamCS,GalanosJ,SeymourJF,eta1.Reversible posteriorleukoencephalopathysyndromecomplicating cytotoxicchemotherapyforhematologicmalignanciesJ1. AmJHematol,2004,77(1):7276. 【414PrimaveraA,AudeninoD,

18、MavilioN,eta1.Reversible posteriorleucoencephalopathysyndromeinsystemic lupusandvasculitis【J1.AnnRheumDis,2001,60(5):534 537. 【515ShinKC,ChoiHJ,BaeYD,eta1.Reversibleposterior leukoencephalopathysyndromeinsystemiclupuserythe? matosuswiththrombocytopeniatreatedwithcyclosporine 【J1.JClinRheumatol,2005,11(3):164166. f6】RathiB,AzadRK,VasudhaN,eta1.Lasparaginasein ducedreversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome inachildwithacutelymphoblasticleukemiaJ】.Pediatr Neurosurg,2002,37(4):203205. 【7】DAngeloP,FarruggiaP,LoBelloA,eta1.Reversible posteriorl