中美傷口造口失禁護理?？谱o士培養(yǎng)和實踐方式的比較

1、中美傷口造口失禁護理?？谱o士培養(yǎng)和實踐方式的比較C o m p a r i s o no nt r a i n i n ga n dp r a c t i c a l s t y l e so fw o u n do s t o m ya n dc o n t i n e n c e c a r ef o rs p e c i a l i s tn u r s e sb e t w e e ni nA-m e r i c aa n dC h i n a蔣琪霞,鄭美春,劉云,霍孝容J i a n gQ i x i a,Z h e n gM e i c h u n,L i uY u n,e ta

2、l(G e n e r a l H o s p i t a lo fN a n j i n gM i l i t a r yR e g i o no fP L A,J i a n g s u 210002C h i n a關鍵詞:傷口造口失禁;?？谱o士;教育培訓;專業(yè)實踐;中國;美國中圖分類號:R47文獻標識碼:Cd o i:10.3969/j.i s s n.1009-6493.2013.012.043文章編號:1009-6493(2013櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅04C-1139-03培養(yǎng)和使用?？谱o士是21世紀我國臨床護理的發(fā)展趨勢和主流方向,臨床護理專科化發(fā)展是

3、衡量護理專業(yè)化水平的重要標志1,我國依托全球性的?？谱o士協(xié)會-世界造口治療師協(xié)會(w o r l dc o u n c i lo fe n t e r o s t o m a lt h e r a p i s t s,W C E T的“T w i n-n i n gP r o j e c t”結對項目2-4,即由境外發(fā)展好的國家和地區(qū)幫助我國培養(yǎng)造口治療師(e n t e r o s t o m a lt h e r a p i s t,E T。E T為W C E T培養(yǎng)和認證的從事造口、傷口和失禁(w o u n do s t o m y c o n t i n e n c e,WO C護理

4、的?？谱o士,1992年美國改稱為傷口造口失禁護士(w o u n do s t o m yc o n t i n e n c en u r s e s,WO C N4。10多年來E T的培養(yǎng)和使用在我國已取得了長足進步5-8,但與發(fā)達國家比較還存在差距。為深入了解美國WO C N培養(yǎng)和使用現(xiàn)狀,從而為合理培養(yǎng)和有效使用我國的E T提供參考依據(jù), 2011年8月2011年11月,通過赴美國3個州8家醫(yī)院和一個WO C N培訓中心的實地考察、參與WO C N繼續(xù)教育學習和實踐,獲得了第一手資料,并與國內(nèi)E T培養(yǎng)和使用的現(xiàn)狀作比較,現(xiàn)將結果報告如下。1資料與方法1.1一般資料美國傷口造口失禁護理認

5、證委員會(W o u n d O s t o m ya n dC o n t i n e n c eN u r s i n gC e r t i f i c a t i o nB o a r d,WO C N C B是全美公認的培養(yǎng)和認證WO C N的專業(yè)機構,依靠其分設在全美各地經(jīng)過認證的WO C N培訓中心完成WO C N的課程培訓。本研究選擇了3種資料收集的對象:WO C N培訓資料收集對象,喬治亞州亞特蘭大市E m o r y大學的WO C N培訓中心2011年8月舉辦的“WO C N課程班”及其學員。持證WO C N (C WO C N臨床工作資料的收集對象,選擇E m o r y大

6、學醫(yī)院(800張床位的綜合醫(yī)院、印第安納州的I n d i a n a大學M e t h o d i s t醫(yī)院(750張床位的綜合性醫(yī)院和腫瘤與器官移植?？漆t(yī)院及兒童專科醫(yī)院(分別有300張床位、S t.V i n c e n t醫(yī)院(750張床位的綜合性醫(yī)院和S t.V i n c e n t傷口?？漆t(yī)院(100張床位、田納西州的T e n n e s s e e大學M e t h o d i s t醫(yī)院(700張床位及其大學附屬骨關節(jié)和創(chuàng)傷?？漆t(yī)院(200張床位共8家醫(yī)院中工作的C WO C N。C WO C N繼續(xù)教育和再注冊資料的收集對象:以上兩種對象和參加2011年9月在肯塔基州路

7、易斯威爾(L o u i s-v i l l e,K e n t u c k y舉辦的“美國中東部地區(qū)WO C N會議(WO C N M i d-E a s tR e g i o n a lC o n f e r e n c e”代表。1.2方法采用全程實地考察收集美國WO C N培養(yǎng)和使用狀況相關資料3個月,資料收集的方法為全程跟班上課、跟班工作和跟班學習,結合與WO C N培訓中心主任1人、WO C N課程班學員12人、醫(yī)院工作的C WO C N33人、隨機抽樣參加美國中東部地區(qū)(包括印第安納、肯塔基、密歇根、俄亥俄、西弗吉尼亞5個州WO C N會議的250名代表中的30名C WO C N

8、和美國中東部地區(qū)WO C N委員會理事2人的訪談交流,征得對方同意后采用現(xiàn)場筆錄和工作、學習日記的形式記錄資料并分類整理。中國選擇W C E T最早認證也是在國內(nèi)培養(yǎng)E T人數(shù)最多的兩所造口治療師學校廣州造口治療師學校(2001年2011年為全國培養(yǎng)E T143人和南京造口治療師學校(2007年2011年為全國培養(yǎng)E T91人,通過學校管理者和課程設置負責人收集有關E T培養(yǎng)和使用狀況的資料。2結果獲得美國培養(yǎng)WO C N和中國培養(yǎng)E T的課程設置、臨床實踐時間與方式、考試和注冊方式、在醫(yī)院工作的內(nèi)容和工作模式、繼續(xù)教育和再注冊的方式與內(nèi)容等資料,見表1、表2。表1美國WO C N和中國E T

9、受訓者要求和培養(yǎng)考核方式項目美國9中國1,5,6受訓者要求學歷要求學士及以上?？萍耙陨?早期有中專工作年限5年5年選拔條件考核全優(yōu)的注冊護士有專科經(jīng)驗的護士每期培訓人數(shù)12人12人25人課程設置傷口護理40%30%造口護理30%40%失禁護理15%18%20%專業(yè)發(fā)展15%12%10%教材WO C N C B統(tǒng)一造口治療師學校自編培養(yǎng)方式授課方式講授、工作坊和角色扮演講授結合操作示教和義診學習方式脫產(chǎn)學習1周脫產(chǎn)學習3個月理論學習5d45d臨床實踐3個月4個月45d授課者WO C NE T、醫(yī)生、學校老師及產(chǎn)品銷售商帶教方式一帶一一帶二實踐地點回醫(yī)院或自己找WO C N指定醫(yī)院的E T考核評定

10、考試方式WO C N S網(wǎng)上限時統(tǒng)考學校筆試、應用考核和個案匯報評定發(fā)證WO C N認證委員會W C E T教育委員會通過率75%90%100%·9311·護理研究2013年4月第27卷第4期下旬版(總第428期表2美國WO C N和中國E T畢業(yè)后工作內(nèi)容和模式及繼續(xù)教育和再注冊比較項目美國9中國5,7,8,10服務對象住院和(或社區(qū)病人住院+門診病人工作內(nèi)容WO C護理WO護理為主工作方式全職兼職為主,少數(shù)全職工作模式團隊合作成立傷口小組或壓瘡小組?？谱o理時間每周36h40h每周10h30h繼續(xù)教育網(wǎng)上學習+WO C N年會同普通注冊護士要求再注冊每5年1次無規(guī)定3討論

11、3.1中美傷口造口失禁護理?？谱o士培養(yǎng)和實踐方式的差異比較通過全程實地考察及與相關人員的訪談,比較美國WO C N和中國E T的培養(yǎng)及醫(yī)院內(nèi)使用的差異如下:3.1.1學歷要求的差異美國WO C N培養(yǎng)始于1961年,由世界首位造口治療師諾瑪·基爾和羅伯特·坦波爾醫(yī)生在美國克利夫蘭創(chuàng)辦了第1所造口治療師學校3,50多年來WO C N C B 為全美共培養(yǎng)認證了8400名C WO C N10,從本研究訪談的75人中,持學士學位37人,占49.33%;碩士學位35人,占46.67%;博士學位3人,占4%,碩士和博士稍多于學士,這可能與美國“學歷與待遇相關”的政策有關。例如I n

12、d i a n a大學M e t h o d i s t醫(yī)院持博士學位的C WO C N擁有個人辦公室、每周2 d下病房處理WO C病人(24h、1d在辦公室處理研究文件和召開網(wǎng)上會議等(12h,工資待遇比注冊護士高60%,比碩士學位的C WO C N高10%左右,退休年齡延長至70歲(學士和碩士學位的C WO C N65歲退休。我國由W C E T認證的E T培養(yǎng)始于2001年5-7,10多年來持證E T達400人,各醫(yī)院選拔E T 培養(yǎng)人選的學歷均為專科,更注重的是能力如必須具備豐富的臨床經(jīng)驗、有獨立解決問題的能力、有良好人際關系和協(xié)調能力、有責任心和奉獻精神11-13,有創(chuàng)新意識11,1

13、2,14等,因而我國E T整體學歷層次低于美國,特別是E T培養(yǎng)初期(2001年2005年中專學歷占19.15%,?？茖W歷占46.81%,本科學歷占27.66%,碩士僅占6.38%5,6。近5年以?？坪捅究茖W歷為主(分別占45.98%和39.08%7,但碩士學歷者仍然很少,學歷層次偏低制約了我國E T參與國際學術交流和與國際同行間的相互學習,這可能是影響我國E T的?？谱o理水平提高及臨床護理?？苹l(fā)展一個不可忽視的因素。3.1.2培訓教材、課程內(nèi)容設置、脫產(chǎn)學習和臨床實踐時間的差異美國每名參加WO C N課程班學員將得到WO C N C B統(tǒng)一標準各培訓中心編印的WO C護理教材3本和1本復習

14、考試年刊,課程設置內(nèi)容分別為傷口護理占40%、造口護理占30%、失禁護理和專業(yè)發(fā)展各占15%,提倡以自學為主,脫產(chǎn)學習僅40h,其中傷口護理17h、造口護理13h、失禁護理和專業(yè)發(fā)展討論分別5h,回醫(yī)院臨床實踐3個月4個月,分析此課程設計可能與美國人口WO C病人發(fā)病趨勢有關:傷口發(fā)病率高與“三多”有關,即肥胖者占總人口的30%,由此引發(fā)的下肢靜脈潰瘍和淋巴水腫或皮膚破潰病人多;糖尿病發(fā)病率高于總人口10%,由此引發(fā)的糖尿病足潰瘍多;心腦血管疾病發(fā)病率高以及老齡化的快速增長引發(fā)的壓瘡病人多。造口病人主要與大腸癌發(fā)病率高,由此所致的永久性造口多和嚴重腹部創(chuàng)傷所需的臨時造口有關。尿失禁主要與肥胖、

15、多生育及老齡有關,僅少數(shù)為病情嚴重所致的便失禁。分析臨床實踐時間較長的原因可能與美國各醫(yī)院聘用的C WO C N所擔負的工作任務要求高(要求必須獨立分析判斷和處理病人的專科問題并使病人滿意和WO C護理是一項實踐性很強的?？谱o理技能,需要在臨床實踐中掌握和提高有關。對比我國E T培訓教材為各造口治療師學校根據(jù)授課老師的課件自編,缺乏統(tǒng)一教材。課程設置與美國稍有差異,而且國內(nèi)各造口治療師學校之間也有不同,分析差異的原因可能與認證機構不同有關,目前我國E T的認證機構是W C E T,面向全球培養(yǎng)E T,所設置的課程需要兼顧全球各國特點和需求。我國E T工作現(xiàn)狀是綜合性醫(yī)院以各類傷口護理為多7-9

16、,11,15,腫瘤專科醫(yī)院以造口護理為多7。我國E T 培訓理論學習時間長于美國,但臨床實踐時間僅是美國的一半,我們認為由于前10年E T入選學歷偏低,因此加強?？坪突A理論學習、夯實基礎是必要的。但隨著學歷層次提高,理論學習時間可相對縮短,提倡提高自學能力和在工作中學習。實踐方式和時間也有待于改進,我們在E T畢業(yè)后的工作反饋中了解到,很多E T畢業(yè)后遇到復雜的傷口造口護理問題缺乏實踐經(jīng)驗和應對處理的方法,常常不知所措。我國人口老齡化快速發(fā)展和疾病譜的改變以及人們對生活質量要求的增高,迫切需要我們思考如何根據(jù)我國國情和參照美國的成功經(jīng)驗,統(tǒng)一編寫培訓教材、修正課程內(nèi)容設置、改變理論學習和臨床

17、實踐時間及其方式等,使之更加符合我國臨床的需要。3.1.3授課和帶教老師來源及其教學方式的差異美國WO C N課程班理論授課者均為在WO C護理領域工作多年、有豐富經(jīng)驗的資深C WO C N,授課老師4人或5人,每人1個或2個專題,有的專長于傷口和瘺管護理,有的專攻造口護理,有的專門研究失禁護理。授課形式多樣,如多媒體、板書、角色扮演、操作示教、分組討論和2人一組操作練習、工作坊(w o r k s h o p等。注重實踐能力的培養(yǎng),如實驗課安排很多,有造口定位實驗課、清創(chuàng)實驗課、敷料選擇和減壓技術實驗課、專業(yè)實踐文獻檢索課等。還注意充分調動學員的主動學習積極性,學習期間所有老師留下聯(lián)系方式,

18、互相聯(lián)系,只要需要隨時能找到。帶教者也是WO C護理中有工作經(jīng)驗的C WO C N,一帶一的帶教要求可以使學習者有充分的動手機會,并有利于帶教老師及時糾正不當?shù)牟僮?。特別強調禁止任何產(chǎn)品銷售商進入課堂,要求每位C WO C N必須掌握WO C護理用品的種類、特性、適應證和副反應等,便于在實踐中正確選擇和使用。而我國E T課程班理論授課45d,有50名60名老師授課,有大學專職教師、臨床醫(yī)生、E T、營養(yǎng)師和產(chǎn)品經(jīng)銷商等6。授課形式大多數(shù)是多媒體、少數(shù)有操作示教和參加義診學習實踐5,6,由于授課人員多,很多人講完就走,形成了各講各的內(nèi)容、彼此間缺乏聯(lián)系的“零散格局”,學員并不能完全理解和掌握所講

19、內(nèi)容但也無法找老師解答,影響實踐時的應用。我國由指定的E T“一帶二”帶教與美國“一帶一”帶教的效果相似,可以保留。3.1.4服務對象、工作內(nèi)容和模式及工作時間的差異美國C WO C N大部分為全職,少數(shù)為兼職,兼任WO C N專職教育工作。醫(yī)院內(nèi)C WO C N的服務對象是住院病人和長期護理機構中的居住者,主要提供咨詢和技術服務,如印第安納州最大的教會集團醫(yī)院S t.V i n c e n t醫(yī)療系統(tǒng)7名C WO C N和喬治亞州E m o r y大學醫(yī)療系統(tǒng)的5名C WO C N,除了要為全院住院病人服務外,每天有1名或2名C WO C N輪流去醫(yī)院所管轄的1家·411·

20、;C H I N E S EN U R S I N GR E S E A R C HA p r i l,2013V o l.27N o.4C或2家老人護理院或臨終關懷院提供專業(yè)護理服務,每人每周工作時間36h40h。而我國E T服務對象為住院病人和門診病人7,9,尚未擴大至社區(qū)。每人每周從事E T工作時間10h 占66.67%,<10h者占24.14%,偶爾從事者占8.04%,從不參與者占1.15%7。由此可見,我國E T從事專業(yè)護理時間少于美國C WO C N,分析原因,主要與我國E T多為兼職有關,從另一個角度也說明要提高我國的傷口造口失禁護理專科水平,需要大量的全職E T投入?？谱o

21、士工作。美國C WO C N的工作內(nèi)容和模式為:每天從醫(yī)院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)下載打印當日全院各科上報需要處理的WO C病人名單,然后根據(jù)當日在班的C WO C N人數(shù)進行分工,每名C WO C N每日處理10例15例病人,當遇到復雜疑難的病例時采取團隊合作模式處理,合作的成員有物理治療師(p h y s i c a lt h e r a p i s t,P T、臨床護理專家(c l i n i c a ln u r s e s p e c i a l i s t,C N S、持證傷口專家(c e r t i f i e dw o u n ds p e c i a l i s t, C W S、足踝外科醫(yī)生

22、等10。如S t.V i n c e n t醫(yī)院和S t.V i n c e n t 傷口?？漆t(yī)院、E m o r y大學附屬醫(yī)院、印第安納大學附屬的3所醫(yī)院(M e t h o d i s t醫(yī)院、腫瘤和器官移植?？漆t(yī)院和R i l e y兒童?？漆t(yī)院都有這樣的合作模式和團隊,既可有效解決病人問題、提高滿意率,又可相互學習、相互促進,有助于專業(yè)成長。分析我國E T工作現(xiàn)狀,大多數(shù)三級甲等醫(yī)院只有1名E T,僅有少數(shù)醫(yī)院有2名,而且全職E T少于20%,80%以上為兼職E T7,由于分工、職責和理念不同,與醫(yī)生尚未形成合作團隊,大部分E T僅靠個人力量展開工作,承擔的風險、責任很大,遇到復雜疑

23、難的病例只能轉給醫(yī)生處理,不利于對疑難問題的處理,也不利于專業(yè)成長。3.1.5繼續(xù)教育和再注冊的差異美國WO C N C B規(guī)定C WO C N每年要參加WO C N網(wǎng)上學習或參加WO C N委員會主辦的年會等繼續(xù)教育,學習內(nèi)容包括WO C循證護理最新進展、WO C N委員會編寫出版和不斷更新的壓瘡預防和護理實踐指南下肢靜脈潰瘍護理實踐指南下肢動脈潰瘍護理實踐指南下肢神經(jīng)性潰瘍護理實踐指南失禁護理實踐指南和傷口造口失禁護理:實踐范圍和標準等,每5年對C WO C N重新考試注冊1次,未得到再注冊資格者取消資格證書和相應待遇,如此促使美國C WO C N必須終身學習,不斷提高理論和實踐水平。我國

24、迄今為止對E T無繼續(xù)教育和再注冊的相關規(guī)定,只需完成國家對注冊護士規(guī)定的繼續(xù)教育學分并獲得護士資格再注冊即可,因此E T與普通注冊護士在繼續(xù)教育方面無差別。3.2啟示和思考3.2.1我國E T培養(yǎng)準入條件中的學歷需要提高隨著我國高等護理教育的發(fā)展,本科學歷的護士越來越多,近年有建議提出對?？谱o士準入學歷要求本科以上1,尤其是2011年護理學被國家批準為一級學科,不僅對學校培養(yǎng)護理學研究生提出了更高的要求,而且對臨床如何走中國模式的護理專科化發(fā)展之路提出了提高?？谱o士學歷層次和優(yōu)化學歷結構的具體建議和設想1。因此我們認為,將我國E T培養(yǎng)學歷入選標準提高為本科以上已是時機,既可與學校培養(yǎng)接軌,

25、又可與國際護理發(fā)展接軌,更重要的是能夠充分發(fā)揮高學歷護士的才智和能力,穩(wěn)定護理隊伍,與一級學科建設相匹配,對加快和加強護理學科發(fā)展大有裨益。3.2.2E T課程需要根據(jù)國情和臨床需要設置和調整我國現(xiàn)有的E T課程可能參照了香港和澳大利亞的課程設置。美國的WO C N課程是根據(jù)其國內(nèi)WO C發(fā)病趨勢設置的。如何根據(jù)我國臨床特點及快速老齡化帶來的健康問題精選E T課程內(nèi)容、精選授課者和帶教者,既保證教學效果又能“減員增效”呢?這是我國E T培養(yǎng)中需要考慮的問題。借鑒美國模式,加快培養(yǎng)E T并改進我國E T工作內(nèi)容和模式,以更加合理使用E T、充分發(fā)揮E T作用勢在必行,值得嘗試。3.2.3充分利用

26、網(wǎng)絡資源建立WO C護理循證數(shù)據(jù)庫,規(guī)范行業(yè)操作,降低行業(yè)風險。借鑒美國已將WO C護理的循證資源建入網(wǎng)站、便于C WO C N網(wǎng)上學習和查找循證依據(jù)的做法,建議我國建立WO C循證數(shù)據(jù)庫,供全國E T網(wǎng)上查閱,既可提高專科護理的科學性和有效性,又可規(guī)范操作、降低行業(yè)風險。參考文獻:1尤黎明.對中國模式的護理?？苹l(fā)展之路的探討J.中國護理管理,2007,7(8:21-23.2W a n gL i n gY a n,Z h e n gM e iC h u n.T h et w i n n i n gp r o j e c tm a k e sad i f fe r e n c e:E T N

27、E Pi nC h i n aJ.W o r l dC o u n c i lo fE n t e r o s t o m a lT h e r a p i s t sJ o u r n a l,2006,26(3:20-22.3胡愛玲,鄭美春,李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐M.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2010:237-242.4萬德森.中國造口治療師的培養(yǎng):現(xiàn)狀和未來J.中國腫瘤,2007,16(1:23-25.5王玲燕,朱亞萍,鄭美春,等.國際造口治療師課程在中國開設的效應和分析J.現(xiàn)代臨床護理,2005,4(6:62-64.6尤黎明,覃惠英,萬德森,等.造口治療師學校辦學實踐與思考J.中國護理管理,2006,6(12:19-22.7鄭美春,王玲燕,張惠芹,等.中國造口治療師的工作情況和專業(yè)發(fā)展的調查分析J.中華護理雜志,2009,44(5:469-471.8劉硯燕,文君,袁龍蓉.造口治療師的角色功能及護理范疇研究進展J.護理研究,2012,26(3C:776.9D o r o t h yD.C e l e b r a t i n go u ra c h i e v e m e n t sa n d“t a k i n go n”o u rc h a l-l e n g e sM.WO C NM i d-E a s