幽門(mén)螺桿菌處理意見(jiàn)

1、幽門(mén)螺桿菌幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染處理的意見(jiàn)分享感染處理的意見(jiàn)分享 消化內(nèi)科 Hp感染診 斷治 療消 化 不 良胃 癌如何診斷Hp感染？在哪些患者中進(jìn)行？工工 作作 組組 1: Hp 感感 染染 的的 診診 斷斷 根據(jù)研究人群及檢測(cè)方法的不同，亞太國(guó)家的Hp感染率為2090%（貧窮國(guó)家傾向于感染率較高，發(fā)達(dá)國(guó)家則較低）。； 根據(jù)已經(jīng)得到的證據(jù)，徹底根除后成人Hp再感染不常見(jiàn)。在兒童再感染率可能較高。Hp感染感染血清學(xué)檢測(cè)尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)內(nèi)鏡活檢內(nèi)鏡活檢尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)診斷Hp培養(yǎng)非內(nèi)鏡方法非內(nèi)鏡方法 Hp感染的血清學(xué)檢測(cè)被亞太地區(qū)基層醫(yī)生和專(zhuān)感染的血清學(xué)檢測(cè)被亞太地區(qū)基層醫(yī)生和專(zhuān)家們廣泛使

2、用家們廣泛使用： 血清學(xué)檢測(cè)的有效性和實(shí)用性由特定地理區(qū)域Hp感染的情況決定。所有用于Hp感染的血液檢測(cè)試驗(yàn)在其廣泛應(yīng)用前，需經(jīng)兩種或更多種其他試驗(yàn)在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行有效驗(yàn)證，血清學(xué)試驗(yàn)的敏感性和特異性至少要達(dá)到90%, 才可使用。血清學(xué)檢測(cè)是一種判定血清學(xué)檢測(cè)是一種判定Hp感染根除的不合適試驗(yàn)感染根除的不合適試驗(yàn)： Hp感染成功根除后，抗體滴度一般下降，但其下降幅度和下降率變化很大，且不可預(yù)測(cè)。在一些Hp感染完全根除的患者中，抗體滴度可能仍會(huì)升高一年以上。血血 清清 學(xué)學(xué) 檢檢 測(cè)測(cè)尿尿 素素 呼呼 氣氣 試試 驗(yàn)（驗(yàn)（ UBT ） 應(yīng)該使亞太地區(qū)的醫(yī)生更普遍地得到用于應(yīng)該使亞太地區(qū)的醫(yī)生更普遍地得

3、到用于Hp感感染檢測(cè)的尿素呼氣試驗(yàn)（染檢測(cè)的尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）。）。 （根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，UBT的敏感性為9598%，特異性為98100%）治療后尿素呼氣試驗(yàn)的敏感性和特異性與治療后尿素呼氣試驗(yàn)的敏感性和特異性與治療前一樣高，因此尿素呼氣試驗(yàn)可作為治療前一樣高，因此尿素呼氣試驗(yàn)可作為治療后治療后Hp狀態(tài)檢測(cè)的可靠方法。狀態(tài)檢測(cè)的可靠方法。 UBT本質(zhì)上反應(yīng)了Hp感染者當(dāng)前的細(xì)菌狀態(tài)。UBT陽(yáng)性提示Hp活動(dòng)性感染。 同時(shí)或近期服用抗生素、含鉍復(fù)方制劑或抑酸藥，均能降低UBT的敏感性。因此，推薦在用UBT評(píng)估治療后Hp狀態(tài)時(shí)，應(yīng)該延遲到治療完成后至少4周時(shí)進(jìn)行。推薦停用質(zhì)子泵抑制劑（推薦停用質(zhì)子

4、泵抑制劑（PPI）4周周或更長(zhǎng)時(shí)間后再進(jìn)行尿素呼氣試驗(yàn)或更長(zhǎng)時(shí)間后再進(jìn)行尿素呼氣試驗(yàn) 使用PPI的患者UBT敏感性降低，因此在UBT檢測(cè)之前必須停止該治療?；颊咝蠻BT檢測(cè)前停用PPI最佳時(shí)間長(zhǎng)度的確定已被大會(huì)作為今后研究的重點(diǎn)。當(dāng)有上消化道內(nèi)鏡檢查指征且經(jīng)濟(jì)條件有限時(shí)，首選活檢尿首選活檢尿素酶試驗(yàn)。素酶試驗(yàn)?；顧z尿素酶陰性患者應(yīng)作Hp感染的組織學(xué)試驗(yàn)。該試驗(yàn)對(duì)Hp感染高度特異，價(jià)格低廉、可自制。 培養(yǎng)是一種不現(xiàn)實(shí)的診斷培養(yǎng)是一種不現(xiàn)實(shí)的診斷Hp感染的方法，感染的方法，應(yīng)保留用于指導(dǎo)多次治療失敗患者的處理應(yīng)保留用于指導(dǎo)多次治療失敗患者的處理決策決策（然而培養(yǎng)亦不是必須的，患者可使用不同于原先的

5、抗生素聯(lián)合方案再次治療，而不必求助于培養(yǎng)和抗生素藥敏） 。 必須建立地區(qū)中心以監(jiān)測(cè)抗生素耐藥性。必須建立地區(qū)中心以監(jiān)測(cè)抗生素耐藥性。在確定抗生素耐藥性時(shí)，在確定抗生素耐藥性時(shí)，瓊脂稀釋法瓊脂稀釋法被視為被視為金標(biāo)準(zhǔn)。金標(biāo)準(zhǔn)。除非有特殊情況，抗除非有特殊情況，抗Hp感染治療后沒(méi)感染治療后沒(méi)有必要再檢測(cè)（創(chuàng)傷性的）有必要再檢測(cè)（創(chuàng)傷性的）。 任何UBT試驗(yàn)容易獲得和費(fèi)用相對(duì)較低的地方，均可選其作為治療后的試驗(yàn)。 對(duì)所有治療的胃潰瘍（對(duì)所有治療的胃潰瘍（GU）或有并）或有并發(fā)發(fā) 癥的十二指腸潰瘍（癥的十二指腸潰瘍（DU）患者推）患者推薦胃鏡復(fù)查和活檢。薦胃鏡復(fù)查和活檢。工作組工作組2：Hp感染的治療

6、感染的治療哪些患者需抗Hp感染治療，何時(shí)治療？怎樣治療？ 所有所有Hp 感染的感染的GU和和DU患者，無(wú)論潰瘍患者，無(wú)論潰瘍活動(dòng)或緩解，必須進(jìn)行根除治療。有潰瘍活動(dòng)或緩解，必須進(jìn)行根除治療。有潰瘍出血或穿孔史的患者也需治療，出血或穿孔史的患者也需治療，本結(jié)論受本結(jié)論受到到Sackett A級(jí)證據(jù)支持級(jí)證據(jù)支持。 在開(kāi)始甾體類(lèi)抗炎藥物（在開(kāi)始甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAID）治療）治療前，并不推薦對(duì)前，并不推薦對(duì)Hp感染進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)和治感染進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)和治療。療。 對(duì)既往有消化潰瘍史者，推薦檢查和治對(duì)既往有消化潰瘍史者，推薦檢查和治療療Hp感染感染（證據(jù)級(jí)別為證據(jù)級(jí)別為Sackett C級(jí)級(jí)）。 需長(zhǎng)

7、期NSAID治療，目前或近期有消化不良史的患者推薦對(duì)消化不良進(jìn)行適當(dāng)檢查，如果證實(shí)Hp感染存在，治療感染（證據(jù)基于證據(jù)基于良好的臨床實(shí)踐良好的臨床實(shí)踐）。）。 對(duì)消化不良進(jìn)行恰當(dāng)檢查后，應(yīng)對(duì)證實(shí)有Hp感染的消化不良患者進(jìn)行治療（證據(jù)級(jí)證據(jù)級(jí)別為別為Sackett C級(jí)級(jí)）。 推薦治療早期胃癌切除術(shù)后患者的推薦治療早期胃癌切除術(shù)后患者的Hp感染，感染，支持它的證據(jù)級(jí)別為支持它的證據(jù)級(jí)別為Sackett C級(jí)級(jí)。 推薦對(duì)低度惡性的胃黏膜相關(guān)淋巴組織推薦對(duì)低度惡性的胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤患者治療）淋巴瘤患者治療 Hp感染（感染（證證據(jù)級(jí)別為據(jù)級(jí)別為Sackett C級(jí)級(jí)）。淋巴瘤的組織

8、）。淋巴瘤的組織學(xué)診斷、分期和治療必須在專(zhuān)家中心進(jìn)行。學(xué)診斷、分期和治療必須在專(zhuān)家中心進(jìn)行。 不推薦對(duì)不推薦對(duì)Hp感染患者的無(wú)癥狀配感染患者的無(wú)癥狀配偶和家庭成員，包括兒童進(jìn)行治療。偶和家庭成員，包括兒童進(jìn)行治療。 對(duì)有家族性胃癌史的患者可進(jìn)行對(duì)有家族性胃癌史的患者可進(jìn)行Hp感染的檢測(cè)，若陽(yáng)性則予以治療。感染的檢測(cè)，若陽(yáng)性則予以治療。 對(duì)長(zhǎng)期用質(zhì)子泵抑制劑治療的胃食管對(duì)長(zhǎng)期用質(zhì)子泵抑制劑治療的胃食管反流病患者進(jìn)行反流病患者進(jìn)行Hp感染檢測(cè)、若陽(yáng)性給感染檢測(cè)、若陽(yáng)性給予治療作出肯定推薦的問(wèn)題，目前缺乏予治療作出肯定推薦的問(wèn)題，目前缺乏結(jié)論性的證據(jù)。這方面還需要更多的研結(jié)論性的證據(jù)。這方面還需要更

9、多的研究。究。 恰當(dāng)咨詢(xún)后對(duì)要求治療恰當(dāng)咨詢(xún)后對(duì)要求治療Hp感染感染的患者予以治療。的患者予以治療。Hp感染的治療方案感染的治療方案（）標(biāo)準(zhǔn)劑量）標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+克拉霉素克拉霉素500mg+阿莫西林阿莫西林1000mg，每日，每日2次；次； （）標(biāo)準(zhǔn)劑量）標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+克拉霉素克拉霉素500mg+甲硝唑甲硝唑400mg，每日，每日2次；次； （）雷尼替丁枸櫞酸鉍（）雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC） 400mg+克拉克拉霉素霉素500mg+阿莫西林阿莫西林1000mg，每日，每日2次；次； （） RBC 400mg +克拉霉素克拉霉素500mg +甲硝唑甲硝唑400mg，每日，每日2次。次。以上方案

10、必須服用7天。如果沒(méi)有克拉霉素，可考慮以下兩種組克拉霉素，可考慮以下兩種組合中的一種：合中的一種：（）標(biāo)準(zhǔn)劑量）標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+阿莫西林阿莫西林1000mg+甲甲硝唑硝唑400mg ，每日，每日2次，共次，共7天；天；（）膠體次枸櫞酸鉍）膠體次枸櫞酸鉍120mg每日每日4次次+甲硝甲硝唑唑400mg每日每日2次次+四環(huán)素四環(huán)素500mg每日每日4次次,共共14天；天；治療失敗后，其他合適的方案有：治療失敗后，其他合適的方案有： （）標(biāo)準(zhǔn)劑量）標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI每日每日2次次+膠體次枸櫞酸膠體次枸櫞酸鉍鉍120mg每日每日4次次+甲硝唑甲硝唑400mg 每日每日2次次+四四環(huán)素環(huán)素500mg每日每日

11、4次，共次，共7天；天；工作組工作組3：消化不良的處理：消化不良的處理 消化不良的定義是集中在上腹部的疼痛和不適持續(xù)兩周或以上，其程度足以使該患者去看醫(yī)生。 亞太地區(qū)的消化不良與世界其他地區(qū)一樣常見(jiàn)，發(fā)生率為1020%，盡管確切的資料還有限。 不推薦對(duì)所有消化不良患者進(jìn)行Hp感染的普查。有關(guān)亞太地區(qū)非潰瘍性消化有關(guān)亞太地區(qū)非潰瘍性消化不良（不良（NUD）發(fā)生率的資料）發(fā)生率的資料有限。有限。 NUD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：上消化道內(nèi)鏡檢查正常；胃充血或糜爛被認(rèn)為是上消化道內(nèi)鏡檢查正常；胃充血或糜爛被認(rèn)為是 臨臨床無(wú)關(guān)的，因而未排除；床無(wú)關(guān)的，因而未排除； 無(wú)臨床上可疑的上消化道腫瘤；無(wú)

12、臨床上可疑的上消化道腫瘤； 沒(méi)有膽道疾病的臨床依據(jù)（如疼痛類(lèi)型不是典型的沒(méi)有膽道疾病的臨床依據(jù)（如疼痛類(lèi)型不是典型的膽源性疼痛）。膽源性疼痛）。根據(jù)目前證據(jù)，根據(jù)目前證據(jù)，NUD患者要在逐個(gè)患者要在逐個(gè)病例討論的基礎(chǔ)上考慮病例討論的基礎(chǔ)上考慮Hp感染治療。感染治療。 依據(jù)特定國(guó)家的胃癌發(fā)生率，出依據(jù)特定國(guó)家的胃癌發(fā)生率，出現(xiàn)一些需警惕的表現(xiàn)如體重減輕、現(xiàn)一些需警惕的表現(xiàn)如體重減輕、出血和貧血；在胃癌發(fā)生與年齡密出血和貧血；在胃癌發(fā)生與年齡密切相關(guān)國(guó)家中患者年齡達(dá)到臨界值；切相關(guān)國(guó)家中患者年齡達(dá)到臨界值；以及有胃癌家族史的情況下，可發(fā)以及有胃癌家族史的情況下，可發(fā)現(xiàn)需行早期內(nèi)鏡檢查的消化不良患現(xiàn)

13、需行早期內(nèi)鏡檢查的消化不良患者。者。 對(duì)胃癌高發(fā)國(guó)家，推薦按以下圖示處理消化不良患者（該圖示可作為胃腸科醫(yī)生和基層醫(yī)生的指導(dǎo)）。未未 經(jīng)經(jīng) 調(diào)調(diào) 查查 的的 消消 化化 不不 良良根據(jù)臨床評(píng)估，排除膽源性疼痛、返流、腸易激綜合征等年齡：警告性特征Hp檢測(cè)（當(dāng)?shù)刈C實(shí)有效、準(zhǔn)確）陰性 陽(yáng)性?xún)?nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)治療（抗分泌/促動(dòng)力）失敗NUD 疾病恰當(dāng)治療在胃癌低發(fā)國(guó)家，推薦按以下圖示處理消化不良患者（該圖可作為胃腸科醫(yī)生和基層醫(yī)生的指導(dǎo)）。未未 經(jīng)經(jīng) 調(diào)調(diào) 查查 的的 消消 化化 不不 良良根據(jù)臨床評(píng)估，排除膽源性疼痛、返流、腸易激綜合征等年齡：警告性特征Hp檢測(cè)（當(dāng)?shù)刈C實(shí)有效、準(zhǔn)確）陽(yáng)性 陰性?xún)?nèi)鏡檢查經(jīng)

14、驗(yàn)治療（抗分泌/促動(dòng)力）失敗NUD 疾病恰當(dāng)治療根除 Hp成功 在一些在一些HpHp感染率超過(guò)感染率超過(guò)70%70%的國(guó)家，當(dāng)內(nèi)鏡檢查無(wú)法的國(guó)家，當(dāng)內(nèi)鏡檢查無(wú)法得到或費(fèi)用承擔(dān)不起時(shí)，推薦對(duì)消化不良患者按以下得到或費(fèi)用承擔(dān)不起時(shí)，推薦對(duì)消化不良患者按以下圖示圖示 處理（該圖示主要用于條件有限的非專(zhuān)業(yè)醫(yī)處理（該圖示主要用于條件有限的非專(zhuān)業(yè)醫(yī)生）。生）。 未未 經(jīng)經(jīng) 調(diào)調(diào) 查查 的的 消消 化化 不不 良良（排除膽源性疼痛、返流、腸易激綜合征等）警告癥狀能支付的抗酸分泌治療（24周）無(wú)臨界年齡 成功 失敗無(wú)復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)Hp檢測(cè)根除 Hp成功 失敗轉(zhuǎn)診警告癥狀再次試驗(yàn)治療工作組工作組4：Hp和胃癌和胃癌

15、與其他地方一樣，在亞洲人群中，Hp感染是胃癌發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素。目前無(wú)令人信服的證據(jù)證明根除Hp感染能逆轉(zhuǎn)萎縮性胃炎和/或腸化。目前無(wú)足夠的證據(jù)表明根除Hp感染能降低胃腺癌的危險(xiǎn)或防止其發(fā)生。vHp感染是低度惡性胃MALT淋巴瘤的強(qiáng)危險(xiǎn)因素（證據(jù)級(jí)別為 SackettC級(jí)）。vHp是腸型胃癌和彌漫型胃癌的危險(xiǎn)因素。v目前證據(jù)提示Hp感染不是胃賁門(mén)癌的危險(xiǎn)因素。v當(dāng)前對(duì)Hp感染個(gè)體發(fā)生胃腺癌沒(méi)有可預(yù)測(cè)的指標(biāo)。 亞太地區(qū)cagA陽(yáng)性Hp感染率如此之高，對(duì)此不能將cagA狀態(tài)作為胃癌發(fā)生的有用標(biāo)志。 cagA（或vacA）狀態(tài)的了解應(yīng)當(dāng)不影響對(duì)胃癌的處理。未能獲得有關(guān)亞太地區(qū)家族性胃癌的證據(jù)。 沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明