影響骨折愈合的因素

1、影響骨折愈合的因素從組織學(xué)及生理學(xué)變化上，骨折愈合可分六個(gè)階段。（一）撞擊期從受力的一剎那開始，直到能量消除為止，時(shí)間短暫。骨與周圍軟組織損傷程 度與能量吸收大小密切相關(guān)，高能量高速度損傷所致骨折越嚴(yán)重。（二）誘導(dǎo)期（三）炎癥期傷后早期即開始，直至軟骨細(xì)胞和骨細(xì)胞出現(xiàn)。局部炎世反應(yīng)表現(xiàn)為血管擴(kuò) 張、血漿滲出、水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其中包括嗜中性細(xì)胞、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞， 并有破骨細(xì)胞開始清除死骨。血腫內(nèi)的纖維蛋口網(wǎng)受到新生血管的侵犯，伴隨血管 侵入其周圍有大量間充質(zhì)細(xì)胞增生，并分化為成纖維細(xì)胞及祚噬細(xì)胞等。隨著血腫 內(nèi)紅細(xì)胞的破壞,纖維蛋白滲出，血腫逐漸被清除，出纖維蛋口、網(wǎng)狀原纖維和膠原 纖維

2、的松散網(wǎng)絡(luò)所代替，并很快機(jī)化為肉芽組織，繼而形成纖維性骨癡。（四）軟骨癡期血腫已機(jī)化,骨折端充滿細(xì)胞成分，且有明顯新生血管，破骨細(xì)胞繼續(xù)清除殘留 死骨。鄰近骨折端部位有骨膜下新骨形成，在斷端間隙也開始有成軟骨細(xì)胞出現(xiàn)，以 軟骨樣組織代替纖維血管性間質(zhì)。（五）硬骨痂期骨折后一方面在斷端附近的骨膜及骨內(nèi)膜開始增生、肥厚.并有血管侵入，以 膜內(nèi)骨化方式成骨；另一方面,在骨折斷端之間和被掀起的骨膜下，由血腫機(jī)化形成 的纖維血管性肉芽組織大部分轉(zhuǎn)變?yōu)檐浌?，以軟骨?nèi)骨比方式成骨，軟骨細(xì)胞|【|增 殖、肥大、變性、骨化而成骨。軟骨樣成分已為堿性磷酸酶染色呈強(qiáng)陽性的細(xì)胞所 代替。根據(jù)部位，來自骨外膜的膜內(nèi)骨化

3、及部分軟骨內(nèi)骨化而包繞骨折外圍的新生骨 稱外骨痂;來自骨內(nèi)膜兩種骨化而包繞骨皮質(zhì)內(nèi)層的新生骨稱為內(nèi)骨痂。隨血腫機(jī) 化，其纖維組織亦逐漸經(jīng)軟骨內(nèi)骨化，最后與內(nèi)、外骨癡相連，形成橋梁骨痂。至此 完成原始骨癡。內(nèi)、外骨痂及橋梁骨痂進(jìn)一步改造。骨折斷端的死骨經(jīng)過爬行營(yíng)代過程，新生 血管伴成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞侵入，死骨被清除，排列雜亂的骨小梁逐漸趨向規(guī)律，皮 質(zhì)骨的哈佛系統(tǒng)重新建立，幼稚的交織骨逐漸為成熟的板層骨所代替,骨質(zhì)連接更趨 堅(jiān)固,骨髓腔也為骨癡封閉。此一過程大約需曠12周完成。（六）塑形與改建期再生的骨根據(jù)力學(xué)原則及人體的需要不斷進(jìn)行改建.即不斷有破骨細(xì)胞吸收和 成骨細(xì)胞形成新骨。如果骨折對(duì)位對(duì)

4、線良好，骨折處可完全恢復(fù)原狀,髓腔亦重新暢 通，不留任何骨折痕跡即使有輕微移傳及成角畸形，特別在兒童及少年患者多能完全 糾正，凹側(cè)缺損的部分可通過膜內(nèi)骨化而得到補(bǔ)充，凸側(cè)多余的骨則被吸收，以適應(yīng) 局部的負(fù)荷。但這種改建有其一定的限度，畸形嚴(yán)重者將很難完全矯正。骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜而連續(xù)的過程，從組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的變化，通常將其分為 三個(gè)階段,但三者之間又不可截然分開，而是互相交織逐漸演進(jìn)。1. 血腫炎癥機(jī)化期骨折導(dǎo)致骨髓腔、骨膜下和周圍組織血管破裂出血，在骨折 斷端及其周圍形成血腫。傷后6、8小時(shí)，山于內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的激活，骨折斷端的血腫凝 結(jié)成血塊。山骨折造成的損傷和缺血，可致部分軟組織和骨組織

5、壞死引起炎癥反應(yīng), 逐漸清除血凝塊、壞死軟組織和死骨，而使血腫機(jī)化形成肉芽組織。2. 原始骨痂形成期骨內(nèi)、外膜增生,新生血管長(zhǎng)入，成骨細(xì)胞大量增生，合成并 分泌骨基質(zhì)，使骨折端附近內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，即膜內(nèi)成骨。由骨內(nèi)、外膜緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外形成的新骨，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。填充 于骨折斷端間和飆腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織并鈣化形成骨，即軟骨內(nèi)成 骨，形成連接骨痂。連接骨痂、內(nèi)骨痂和外骨痂相連形成橋梁骨痂，其標(biāo)志著原始骨 痂形成。3. 骨板形成塑形期原始骨痂中新生骨小梁增粗，排列逐漸規(guī)則和致密。骨折端 的壞死骨經(jīng)破骨和成骨細(xì)胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代過

6、程。原 始骨痂被板層骨所替代，使骨折部位形成堅(jiān)強(qiáng)的骨性連接，這一過程約需曠12周。 隨著肢體活動(dòng)和負(fù)重，上述過程繼續(xù)進(jìn)行，使多余的骨痂被吸收而清除。團(tuán)腔重新溝 通，骨折回復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)。骨折的愈合過程中破壞清除和新生修復(fù)同時(shí)存在，易受多種因素的影響。其中 有有利因素，亦有不利因素。有利因素可促進(jìn)骨折的愈合，縮短治療的時(shí)間;而不利 因素則可延緩骨的愈合,其至導(dǎo)致骨的不連接或再次骨折的發(fā)生?！救硪蛩亍?. 年齡在不同的年齡階段骨折愈合的速度不同。新生兒的股骨骨折2周即可 達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)愈合，而成年人一般需要3個(gè)月。2. 健康狀況健康狀況欠佳,如骨質(zhì)疏松、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤等慢 性消耗性疾病患者，

7、骨折后所需的愈合時(shí)間較長(zhǎng)。3. 不良習(xí)慣吸煙、酗酒等不良嗜好也可引起骨折愈合的明顯延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致 骨不愈合或股骨頭壞死?！揪植恳蛩亍?. 骨折類型斜形或螺旋形骨折，斷面接觸面比橫形骨折大，因此骨折愈合前者 較快。2. 骨折部位的血液供應(yīng)骨折的部位不同,骨折段的血液供應(yīng)狀況也不相同，一 般有四種情況：兩骨折段血液供應(yīng)均好，多見于干飾端骨折。干肪端多為關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌 腱附著，許多小血管由此進(jìn)入骨內(nèi)，因此血液供應(yīng)豐富，骨折愈合快，如脛骨平臺(tái)骨 折、股骨課部骨折等。一骨折段血液供應(yīng)較差，例如脛骨干中、下1/3骨折，由于脛骨干主要靠其 中上1/3處后側(cè)進(jìn)入髓腔的滋養(yǎng)動(dòng)脈自上而下的血液供應(yīng)。骨折后，滋養(yǎng)

8、動(dòng)脈斷裂, 遠(yuǎn)側(cè)骨折段僅幕骨膜下小血管維持，血液供應(yīng)明顯減少，骨折愈合較慢。兩骨折段血液供應(yīng)均差，如脛骨中上段與中下段兩處同時(shí)發(fā)生骨折,上段骨 折僅一骨折段血液供應(yīng)較差，下段骨折處則兩段均差，因此上段骨折較下段愈合快。骨折段完全喪失血液供應(yīng)。如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供應(yīng)兒乎完全中 斷，容易發(fā)生缺血性壞死。3. 軟組織損傷程度4. 軟組織嵌入若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端間，不僅影響骨折的復(fù)位，而 且阻礙兩骨折端的對(duì)合和接觸,骨折難以愈合甚至不愈合。5. 感染開放性骨折，局部感染可導(dǎo)致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形 成,嚴(yán)重影響骨折愈合。【治療不當(dāng)】1. 反復(fù)多次的手法復(fù)位，可損傷局部

9、軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合。手法 復(fù)位雖能較少地影響骨折部的血運(yùn)，但常難達(dá)到解剖復(fù)位，因此凡已達(dá)到功能復(fù)位標(biāo) 準(zhǔn)者，不宜再行復(fù)位。2. 切開復(fù)位時(shí),軟組織和骨膜剝離過多會(huì)影響骨折段血供，可導(dǎo)致骨折延遲愈 合其至不愈合。除了掌握嚴(yán)格的手術(shù)指征外，術(shù)中還應(yīng)盡可能少地干擾和破壞局部 血液供應(yīng)。3. 開放性骨折清創(chuàng)時(shí)，過多地摘除碎骨片，造成骨缺損，也可導(dǎo)致骨折延遲愈 合或不愈合。4. 骨折行持續(xù)性骨牽引治療時(shí)，牽引力過大，可造成骨折段分離，加上血管痙 攣致局部血液供應(yīng)不足,均可影響骨折愈合。5. 骨折固定不牢固時(shí)，骨折處可受到持續(xù)剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨痂生長(zhǎng) 和血管新生，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。6. 過早或不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可妨礙骨折固定的牢固性，從而影響骨折愈合。 而正確和適'勺的功能鍛煉則可促進(jìn)肢體血液循環(huán)，消除腫脹;促進(jìn)骨痂生長(zhǎng);防止肌 萎縮、骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)僵硬，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1、局部無壓痛,無縱向叩擊