呼吸科護理查房

1、肺源性肺源性心臟病心臟病護理查房護理查房主持人：張麗娜主持人：張麗娜主講人：劉冉冉主講人：劉冉冉2014年年10月月27日日16:00參加人員 v 宋 陽 張園璐 v 蔣孟龍 劉冉冉v 張喜艷 王麗鴿v 張麗娜 蔡文姬內(nèi)容提要內(nèi)容提要v病歷介紹v肺心病相關知識的學習v針對該病所提出的護理診斷及護理措施v健康教育一一 、病歷介、病歷介紹紹一般資料一般資料v床號床號 18床床 v姓名姓名 閆元成閆元成v性別性別 男男v年齡年齡 68歲歲 v主管醫(yī)生主管醫(yī)生 周賀偉周賀偉v診斷診斷 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病病史病史v病人于2015年5月15日10:15以“咳嗽、咳痰、喘息1年，加重2天”為主

2、訴急診入科，入院時T36.7，P90次/分，R24次/分，BP190/88mmHg，神志清晰，精神差，端坐位，氣喘、呼吸困難，咳嗽、咳少量白粘痰，大小便無異常，進食差，睡眠差，一級護理，普食，吸氧3升/分，給予抗炎、化痰藥物對癥治療，10月16號查肺部CT雙肺感染，白細胞2.9410*9/L，告病危，行心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊，心率86-89次/分，Spo2：96-97%?；颊叽嬖诮箲]的心理狀況，對健康渴望值較高，能夠配合治療。既往史v既往史：體健，無高血壓，心臟病，糖尿病，腦血管病史，無藥物過敏史個人史v個人史：吸煙30年，40支/日，未戒酒，愛人體健，關系和睦，育1女，體健，無家族遺傳史

3、目前情況目前情況v現(xiàn)病人，神志清晰，精神較前好轉(zhuǎn)，咳嗽、氣喘減輕，咳痰減少，呈少量淡黃色痰液，無明顯胸痛，體溫正常，持續(xù)鼻導管吸氧3升/分，持續(xù)復方異丙托溴銨2.5ml，氨溴索粉針30mg，壓縮霧化，飲食可，睡眠好，大小便正常，10月22日改為二級護理。輔助檢查10月16日v中性粒細胞百分比：88%(50-70)v氧分壓：128mmHg(80-100)v二氧化碳分壓：14mmHg(35-45)v反應蛋白：235.3mg/L(0-81)v鉀離子：3.42mmol/L(3.5-5.5)v降鈣素原：33.1ng/ml(o-0.046)中性粒細胞百分比： 76.3%(50-70)氧分壓：101mmHg

4、(80-100)二氧化碳分壓：29mmHg(35-45)反應蛋白：61.3mg/L(0-81)鉀離子：5.06mmol/L(3.5-5.5)降鈣素原：0.212ng/ml(o-0.046)輔助檢查10月21日照片輔助檢查10月21日v中性粒細胞百分比：76.3%(50-70)v氧分壓：101mmHg(80-100)v二氧化碳分壓：14mmHg(35-45)v反應蛋白：61.3mg/L(0-81)v鉀離子：5.06mmol/L(3.5-5.5)v降鈣素原：0.212ng/ml(o-0.046)輔助檢查v示：雙肺感染（右肺上葉實變）v 雙側(cè)胸腔積液v支氣管鏡示：右肺炎性改變？照片主要用藥主要用藥v

5、抗炎 莫西沙星0.4Qd靜滴v抗炎 哌拉西林他唑巴坦鈉4.5Q8h靜滴v 祛痰 氨溴索粉針120mgQd靜滴 二、重癥肺炎相關知識二、重癥肺炎相關知識定義病因與分類臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因。定義定義重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。重癥肺炎診斷標準重癥肺炎診斷標準 主要標準主要標準1. .需要機械通氣需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤內(nèi)肺部浸潤增大增大 50%3. 膿毒性休克膿毒性休克4. 急性腎衰急性腎衰 次要標準次要標準1. .呼吸呼吸 30/min2. PaO2/

6、FiO22503. 雙肺或多葉受累雙肺或多葉受累4. 收縮壓收縮壓90mmHg5. 舒張壓舒張壓3030次次/ /分分v3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行機械通氣需行機械通氣v4. 4. 血壓血壓90/60mmHg90/60mmHgv5. 5. 胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h48h內(nèi)病變擴大內(nèi)病變擴大50%50%v6. 6. 少尿：尿量少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或急性腎衰，或急性腎衰需透析需透析輔助檢查輔助檢查A:血常規(guī)：細菌性肺炎

7、白細胞增多，中性粒細胞增高。 年老體弱者，白細胞計數(shù)可不增加，但中性粒細胞增高。B:痰液檢查：痰直接涂片以及痰培養(yǎng)上，有助明確病原體。C:胸部X線檢查：顯示兩肺有小斑片狀浸潤陰影，以兩 肺底、中、內(nèi)帶，心胸角居多，亦可融合為大片狀陰影，可見于細菌性及病毒性肺炎。觀察要點v1.觀察患者意識，生命體征的變化，有無休克先兆，呼吸的頻率，呼吸困難程度，每隔4h測生命體征。v2.注意痰液的顏色，量，粘稠度，性狀。v3.及時跟蹤實驗室檢查結(jié)果。治療要點治療要點v治療原則:控制感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；補充血容量，與糾正休克v抗菌治療 首選青霉素類藥物v抗感染性休克 擴充血容量 糾正酸中毒 血管活性藥物

8、 糖皮質(zhì)激素查體針對該病所提出的護理診斷及護理措施護理診斷護理診斷v1、清理呼吸道無效：與痰液粘稠不易咳出有關v2、氣體交換受損：與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關v3、疼痛胸痛：與肺部炎癥累及胸膜有關v4、有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床，氣喘、呼吸困難強迫臥位有關v5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗有關護理診斷v6、焦慮：與病程長、擔心愈后有關v7、知識缺乏：缺乏疾病防治知識v8、潛在并發(fā)癥：感染性休克護理目標護理目標v1呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢，保證吸氧v2痰順利咳出無窒息v3改善感染，白細胞數(shù)目正常，維持最佳氣體交換v4無感染性休克發(fā)生護理措施護理措施v清理呼吸道

9、無效：與痰液粘稠不易咳出有關A.評估痰的顏色、量、性狀、咳嗽的能力及方法B.保持室內(nèi)空氣清新，避免煙霧刺激C.補充水分，每日保證1500ml以上，稀釋痰液以便咳出D.翻身扣背，霧化吸入評價：病人呼吸順暢護理措施v氣體交換受損：與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關A 評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難， 有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。檢測血白細胞總數(shù)和分類計數(shù)、動脈血氣分析值，注意有無異常改變B 保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹風，以免受涼。C 床頭抬高30。加強翻身拍背q2h。D 及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變

10、化。E 有效氧氣吸入，根據(jù)病情需要氣管插管。F 遵醫(yī)囑予抗炎祛痰治療。評價：病人呼吸困難改善，動脈血氣分析值正常，未發(fā)生低氧血癥或高碳酸血癥。護理措施v疼痛胸痛：與肺部炎癥累及胸膜有關v胸痛時協(xié)助患者取患側(cè)臥位，安慰患者，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛，疼痛劇烈時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、止咳藥物，或者外用物理止痛和中藥止痛擦劑。v評價：疼痛減輕，日?；顒釉黾?。護理措施護理措施v 有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關A定時翻身，保持床單位整潔，避免局部皮膚長期受壓B加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。C進高蛋白高維生素富熱量食物。D靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。評價：患者受壓部位皮膚完整，未發(fā)生壓

11、瘡。護理措施v營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗有關 給予足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的飲食，以補充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗，膳食要清淡、易消化。少食多餐，讓家屬為患者準備營養(yǎng)豐富、品種多樣化飲食，以促進食欲。鼓勵患者多飲水，失水者應遵醫(yī)囑補充液體。評價：病人保持良好的營養(yǎng)狀況v10月16日白蛋白為28.0(35-55)v10月27日白蛋白為36.7(35-55)v焦慮：與病程長、擔心愈后有關 當患者焦慮時陪在患者身邊，安慰鼓勵患者，加強健康知識的宣教，樹立患者信心，對待患者以誠相待，使患者產(chǎn)生信任感護理措施v知識缺乏：缺乏疾病防治知識A:評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力

12、。B:向患者宣教肺炎的基本知識,平時應注意鍛煉身體,尤其要加強耐寒鍛煉.C:天氣變化時隨時增減衣服,避免受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素，預防上呼吸道感染。評價：患者對自己的病情已了解，并掌握該病的基本知識。護理措施護理措施v潛在并發(fā)癥：感染性休克A:密切觀察生命體征和病情變化，當出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即報告醫(yī)生。評價：未發(fā)生感染性休克。健康教育健康教育v1.飲食，高維生素，高熱量，清淡飲食，注意保持大便通暢v2.加強肢體功能鍛煉，指導病人進行肺功能的鍛煉，循序漸進，逐漸增加活動量v3.預防并發(fā)癥，積極配合治療，預防墜積性肺炎v4.定期體檢練習題v引起肺炎的病原體主要是 vA 細菌vB 病毒vC 支原體vD 真菌vE 立克次體v答案：A練習題v患者男性，29歲。受涼后出現(xiàn)畏寒、高熱，右側(cè)胸痛伴咳嗽，咳少量鐵銹色痰。體檢：神志清楚，體溫40，血壓10078mmHg