急性腦梗塞臨床路徑

1、.腦梗死急性期非溶栓治療臨床路徑適用對象：第一診斷為腦梗死ICD10：I63.9患者XX： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 住院天數 病區(qū)住院第1天日期診療工作詢問病史及體格檢查進展NIHSS評分篩查能否溶栓治療開出輔助檢查工程追訪檢查結果閱讀CT掃描結果，排除腦出血做出初步診斷向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案選擇以下治療方案1抗凝治療栓塞性梗死首選適應癥：房顫、有再栓塞危險的心源性疾病、動脈夾層或高度狹窄。禁忌癥：NIHSS評分>15；頭顱CT有出血，有大面積缺血性腦梗死征象；APTT、INR、或血小板計數超過正常X圍。2降纖治療3抗血小

2、板治療完成首次病程記錄和“大病歷醫(yī)囑非溶栓選擇1種治療方法抗血小板抗凝降纖抗凝+抗血小板長期醫(yī)囑：神內級護理飲食普食 流食 半流食 低鹽低脂飲食 糖尿病飲食 管飼飲食非蛋白質熱量：25-30kcal/kg.d,糖：脂=6：4或5：5；氮0.2-0.3 g/kg.d測血壓 bid肌力檢查多部位×4/周抗血小板治療選1種 阿司匹林100mg, qd 氯吡格雷75mg, qd注：在內打“選擇適當的治療工程醫(yī)囑抗凝治療選1種 肝素 低分子肝素鈉鈣4000u或6000u/ih/q12h 華法林脫水劑(顱內高壓者選用1-2種甘露醇125ml150ml，ivgtt q6h甘油果糖250ml，ivg

3、tt/q12h擴容制劑降纖治療選1種 FIB>1g/L，臨床無出血征象者，禁同時應用抗凝、抗血小板藥物神經保護劑選1種中藥制劑等選1種臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、凝血四項心電圖、頭顱CT、頭顱MRI、頸動脈超聲瞳孔眼底檢查認知評定護理與健康教育介紹病房環(huán)境、設施、設備以及主管醫(yī)生、責任護士、護士長。告知患者的權利、義務與院內科內規(guī)章制度。進展入院護理評估，并記錄。靜脈取血。指導患者做好溶栓治療前心理準備。護送患者到相關科室檢查、如腦CT、MRI等。非溶栓護理監(jiān)測生命體征。保持呼吸道通暢。注意并發(fā)癥護理。加強營養(yǎng)及飲食護理。開展早期康復。訓練床上大小便，必要時予以留置導尿

4、及緩瀉劑。安康教育向患者及家屬進展用藥宣教，包括用藥原那么、藥物作用和不良反響。掌握患者心理反響，及時交流與開導，使其配合治療，到達心理康復。變異無 有 具體原因：護士簽名白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3天住院第4天診療計劃主治醫(yī)師查房。明確診斷。書寫上級醫(yī)師查房記錄。必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果。靜脈溶栓患者復查頭顱CT溶栓后監(jiān)測神經功能變化和出血征象。溶栓后24小時，無禁忌癥者加用阿司匹林。主任醫(yī)師查房。修正診斷。指導治療。書寫上級醫(yī)師查房記錄。必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果。降纖治療者復查凝血四項。溶栓者監(jiān)測神經功能變化和出血征象。病情穩(wěn)定者請

5、康復科評估，并制定康復方案。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果。應用脫水劑患者復查血電解質、血液滲透壓及腎功能。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：阿司匹林100 mg，qd臨時醫(yī)囑：靜脈溶栓者復查頭顱CT、血常規(guī)和凝血四項。臨時醫(yī)囑：降纖治療者復查凝血四項，如FIB>1g/L，臨時無出血征象者，繼續(xù)降纖治療?？祻涂茣\?？祻椭委煟?一對一徒手功能訓練×n次。肢體功能訓練×n次。臨時醫(yī)囑：應用脫水劑患者復查血鉀、血鈉及腎功四項。護理與健康教育護理：靜脈溶栓者減少穿刺頻率及有創(chuàng)性操作。評估吞咽功能、防止誤吸。臥床，床頭抬搞1530度。協(xié)助并鼓勵患者床上大

6、小便。安康教育：講解有關CT、取血檢查的考前須知，囑患者對于穿刺部位應長時間按壓，防止出血。注意平安護理，床上活動時動作要緩慢，防止磕碰。對患者講解床上大小便的必要性。護理：觀察出血傾向皮膚、黏膜、消化道、泌尿系。急性日常生活能力的培訓。配合康復治療，給予患者良好的肢體位置，并進展體位的變換及床上移動的訓練，如無病情的加重，可增加活動的次數。安康教育：為患者講解早期康復的重要性，并要求患者做好心理準備，積極配合康復師訓練。護理：評估患者皮膚的異常。二便的評估，盡量解除留置導尿。可給予彈力襪的應用?？稍诖采匣虼策呥M展被動康復活動。安康教育：為患者講解應用彈力襪與被動活動的重要性，鼓勵患者堅持康復

7、，減少費用綜合征的發(fā)生。變異護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第5天住院第6天住院第7天診療工作主治醫(yī)師查房。必要時調整治療方案和檢查工程。書寫上級醫(yī)師查房記錄。向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果。降纖治療患者復查凝血四項。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：降纖治療患者復查凝血四項。降纖治療者如FIB>1g/L、臨床無出血征象那么繼續(xù)降纖治療。護理與健康教育護理：神志清楚患者根據其肢體、語言功能的缺失，給予肢體的早期功能鍛煉；手勢、圖片、文字法與其溝通，滿足患者的生理需求，并注意語言的訓練。與康復師配合進展主動訓練

8、。安康教育：用宣教手冊為患者介紹有關腦卒中患者的可變與不可變性的危險因素，使患者了解腦卒中再復發(fā)的危險性。針對偏癱、失語患者，教會家屬與其溝通的方法，滿足患者生理的需求。護理：觀察病情，給予相應護理。安康教育：用宣教手冊為患者介紹有關腦卒中患者的可變與不可變性的危險因素，使患者了解腦卒中再復發(fā)的危險性。護理：觀察病情，給予相應護理。安康教育：介紹癱瘓患者翻身的方法，并教會家屬如何翻身，使患者更舒適。介紹患者吞咽功能的鍛煉方法。變異護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第8天住院第9天住院第lO天診療工作主治醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。?？鼓委?。脫水劑減量

9、或停用。酌情復查三大常規(guī)、生化全項和凝血四項。主任醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。向患者及家屬介紹病情及相關 檢查結果。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：停用低分子肝素鈉(鈣)。停甘露醇或減量125ml-250ml，ivgttq6h。停甘油果糖250m1ivgtt,'q12h。臨時醫(yī)囑：酌情復查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、凝血四項。護理與健康教育護理：協(xié)助患者進展吞咽功能的鍛煉。繼續(xù)給予主動運動的康復。安康教育：介紹癱瘓患者翻身的方法，并教會家屬如何翻身，使患者更舒適。介紹患者吞咽功能的鍛煉方法。護理：繼續(xù)進展康復治療與護理。安康宣教：使患者了解一、二級預防安康教育的內容

10、。護理：康復治療與護理。安康宣教：使患者了解一、二級預防安康教育的內容。變異護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第1l天住院第12天住院第13天診療工作主治醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。醫(yī)囑護理與健康教育護理：康復鍛煉效果評價。安康宣教：使患者了解一、二級預防安康教育的內容。護理：繼續(xù)給予康復治療與護理。安康宣教：使患者了解一、二級預防安康教育的內容。護理：繼續(xù)給予康復治療與護理。安康教育：觀察家屬翻身的方法是否正確。觀察患者家屬為患者進食的方法是否正確。變異護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白

11、班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第14天住院第15天住院第16天診療工作主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主治醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。酌情復查三大常規(guī)、血生化。主任醫(yī)師奩房。評估治療結果及預后。書寫上級醫(yī)師查房記錄。醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：NIHSS評分。長期醫(yī)囑：神內I級護理改為級護理。臨時醫(yī)囑：酌情復查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化20項。護理與健康教育護理：繼續(xù)給予康復治療與護理。安康宣教：家屬針對失語、偏癱的患者是否能夠進展正確溝通與功能鍛煉。護理：康復與護理。安康教育：用宣教手冊為患者介紹有關腦卒中患者的可變與不可變性的危險因素，使患者了鼴腦卒中再復發(fā)的危險性。護理：繼續(xù)康復。安康教育：腦血管病

12、用藥宣教。進展相應平安護理教育。變異護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第17天住院第18天住院第19天診療工作主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。醫(yī)囑護理與健康教育護理：做好平安護理。安康教育：腦血管病用藥宣教。進展相應平安護理教育。護理：做好平安護理。安康教育：腦血管病用藥宣教。進展相應平安護理教育。護理：做好平安護理。安康教育：腦血管病用藥宣教。進展相應平安護理教育。評估患者家屬的護理方法是否正確。變異護士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第20天住院第21天診療工作主治醫(yī)師

13、查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。確定患者出院日期并告知患者及其家屬。請康復科會診，提供出院后康復指導。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄及出院小結。通知出院處。向患者及家屬告知出院后考前須知、藥物服用方 法和復診時間。醫(yī)囑停長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：明日出院。出院帶藥.出院帶藥使用阿司匹林或氯吡格雷，出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑請康復科會診。護理與健康教育護理：完成護理記錄單，檢查出院病歷書寫，協(xié)同患者復印病歷。進展出院指導。安康教育：康復師交待出院康復意見。出院帶藥服用指導。特殊護理指導。交待復診時間與地點。變異護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名變異情況合并癥并發(fā)癥1高血壓2糖尿病3高脂血癥4冠心病1感染 呼吸道 尿道 腸道2急性胃粘膜病變伴消化道出血檢查及治療(用藥1一3種，靜脈用藥限于一種)檢查及治療1高血壓 降壓藥(名稱：劑量x天)1)2 32糖尿病0GTT試驗次 快測血糖次3降糖藥(名稱：劑量×天) 1 2 34高脂血癥5血脂全項次6降脂藥(名稱：劑量×時間) 1 2 37冠心病 心電圖次心臟超聲次 動態(tài)心電圖口次 心電監(jiān)護