哮喘基礎(chǔ)知識(shí)

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制哮喘的診斷及分級(jí)哮喘的治療藥物哮喘的管理主要內(nèi)容主要內(nèi)容哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制哮喘的診斷及分級(jí)哮喘的治療藥物哮喘的管理哮喘的定義 哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，從而產(chǎn)生喘息、氣急、胸悶、咳嗽的反復(fù)發(fā)作，常在晚間或凌晨發(fā)作。這種發(fā)作通常和廣泛多變的可逆性氣流受阻相關(guān)，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。哮喘的發(fā)病涉及許多的細(xì)胞及炎癥介質(zhì)哮喘的發(fā)病涉及許多的細(xì)胞及炎癥介質(zhì)釋放組胺、白三烯和前列腺素釋放顆粒蛋白、白三烯、過(guò)氧化物、細(xì)胞因子、金屬蛋白酶等細(xì)胞因子 ( 4, 5)哮喘病人正常人急性加重閾值時(shí)間癥狀閾值 疾病

2、惡化運(yùn)動(dòng)病毒感染空氣污染接觸過(guò)敏原運(yùn)動(dòng)變異性是哮喘的一個(gè)重要特征變異性是哮喘的一個(gè)重要特征僅供內(nèi)部使用哮喘發(fā)病機(jī)制炎 癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素宿主因素遺傳易感性遺傳易感性特應(yīng)性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別性別種族種族/裔屬裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲(chóng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖哮喘病理生理學(xué)哮喘病理生理學(xué) 支氣管高反應(yīng)性 平滑肌增生/體積增大 炎癥介質(zhì)釋放增多 炎癥

3、細(xì)胞數(shù)增加 黏膜水腫 支氣管高反應(yīng) 氣道分泌物增加 上皮損傷 細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏液腺） 基質(zhì)蛋白沉積增加 基底膜增厚 血管新生平滑肌平滑肌功能障礙功能障礙氣道氣道炎癥炎癥氣道重塑氣道重塑氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）哮喘發(fā)病的金字塔哮喘發(fā)病的金字塔 . . 1997; 111:852-857.嚴(yán)重、中度、輕度哮喘病人和健康者上皮下層的個(gè)體和平均厚度302520151050嚴(yán)重 (6)中度 (14)輕度 (14)健康者(8)# p20%,試驗(yàn)陽(yáng)性。診診 斷斷 方方 法法支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn): 吸入乙酰膽堿或組胺后吸入乙酰膽堿或組胺后,支氣管收縮，支氣管收縮，1減少減少20%

4、,氣道反應(yīng)性增高，試驗(yàn)陽(yáng)性。吸入最大濃度還未達(dá)以上指標(biāo)，氣道反應(yīng)性增高，試驗(yàn)陽(yáng)性。吸入最大濃度還未達(dá)以上指標(biāo)，則試驗(yàn)陰性。則試驗(yàn)陰性。癥狀癥狀吸煙史吸煙史肺功能肺功能支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)后喘息喘息呼吸困難呼吸困難(休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)休息或運(yùn)動(dòng)時(shí))胸悶胸悶咳嗽咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人部分病人吸入吸入 2-激動(dòng)劑或服用激動(dòng)劑或服用激素后可逆好激素后可逆好可逆性好可逆性好陽(yáng)性陽(yáng)性支氣管收縮支氣管收縮咳嗽咳嗽 + 痰痰呼吸困難呼吸困難 (伴隨運(yùn)動(dòng)伴隨運(yùn)動(dòng))喘息喘息胸悶胸悶很少夜間癥狀很少夜間癥狀大多數(shù)病人大多數(shù)病人吸入吸入 2-激動(dòng)劑或服用激動(dòng)劑或服用激素后可逆性性差

5、激素后可逆性性差經(jīng)常陰性經(jīng)常陰性無(wú)支氣管收縮無(wú)支氣管收縮哮喘與哮喘與 的鑒別診斷的鑒別診斷 治療前的哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（2005）預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的80%變異率變異率20% 2次次/月月2次次/月月但但1次次/周周,但但30% 1次次/周周每日有癥狀每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠影響活動(dòng)和睡眠三級(jí)三級(jí)中度持續(xù)中度持續(xù)30%頻繁頻繁每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限體力活動(dòng)受限四級(jí)四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)PEF/FEV1夜間癥狀夜間癥狀白天癥狀白天癥狀包括新發(fā)生的哮喘患者和暨往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療的患者病例病例1 1 男性，40歲，因反復(fù)咳嗽、氣喘3年就診。一直末予系統(tǒng)治

6、療。近月癥狀較頻繁，白天癥狀每周有三至四次發(fā)作，每周夜間憋醒2至3次，1 55%。輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)哮喘嚴(yán)重程度？哮喘嚴(yán)重程度？重度持續(xù)性哮喘重度持續(xù)性哮喘治療期間（已用藥）治療期間（已用藥）哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（20052005）原設(shè)定的治療級(jí)別原設(shè)定的治療級(jí)別間歇發(fā)作間歇發(fā)作 0 0中度持續(xù)中度持續(xù) 2 2重度持續(xù)重度持續(xù) 3 3輕度持續(xù)輕度持續(xù) 1 1間歇發(fā)作間歇發(fā)作 0 0中度持續(xù)中度持續(xù) 2 2重度持續(xù)重度持續(xù) 3 3輕度持續(xù)輕度持續(xù) 1 1重度持續(xù)重度持續(xù) 5 5中度持續(xù)中度持續(xù) 2 2輕度持續(xù)輕度持續(xù) 1 1重度

7、持續(xù)重度持續(xù) 3 3重度持續(xù)重度持續(xù) 4 4嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)間歇發(fā)作間歇發(fā)作0 0輕度持續(xù)輕度持續(xù)1 1中度持續(xù)中度持續(xù)2 2中度持續(xù)中度持續(xù) 2 2重度持續(xù)重度持續(xù) 3 3重度持續(xù)重度持續(xù) 4 4病人癥狀及目前病人癥狀及目前治療的肺功能治療的肺功能 病 例 2 患兒，男，5歲，咳嗽，氣喘5月，予每天100微克等治療，目前癥狀如下：白天癥狀每周2-3次，發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)，夜間癥狀每月1次，變異率 25%。輕度持續(xù)的輕度持續(xù)的治療方案治療方案輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作輕度持續(xù)輕度持續(xù) 中度持續(xù)性哮喘中度持續(xù)性哮喘該患者目前的治療級(jí)別？該患者目前的治療級(jí)別？實(shí)際的哮喘分級(jí)？實(shí)際的哮喘分

8、級(jí)？一級(jí)一級(jí)間歇發(fā)作間歇發(fā)作二級(jí)二級(jí)輕度持續(xù)輕度持續(xù)三級(jí)三級(jí)中度持續(xù)中度持續(xù)四級(jí)四級(jí)重度持續(xù)重度持續(xù)嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí)每日的控制藥物每日的控制藥物其它治療選擇其它治療選擇低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（200-1000g）+吸入型長(zhǎng)效吸入型長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑中劑量吸入糖皮質(zhì)激素（中劑量吸入糖皮質(zhì)激素（500-1000 g） 加茶堿緩釋片或加茶堿緩釋片或中劑量吸入糖皮質(zhì)激素加口服長(zhǎng)效中劑量吸入糖皮質(zhì)激素加口服長(zhǎng)效2激激 動(dòng)劑或動(dòng)劑或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（1000 g)或或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào)中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào) 節(jié)

9、劑節(jié)劑低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（200-500g）不需任何藥物不需任何藥物茶堿緩釋片或茶堿緩釋片或色酮類(lèi)或色酮類(lèi)或白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑.哮喘長(zhǎng)期控制治療方案哮喘長(zhǎng)期控制治療方案( (成人及成人及5 5歲以上兒童歲以上兒童) )中國(guó)哮喘管理和預(yù)防的指南袖珍本中國(guó)哮喘管理和預(yù)防的指南袖珍本(2002)高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（1000 g) + 吸入型長(zhǎng)效吸入型長(zhǎng)效2激動(dòng)劑，激動(dòng)劑， 如需要可加用以下一種或多種治療：如需要可加用以下一種或多種治療：茶堿緩釋片茶堿緩釋片白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑口服長(zhǎng)效口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素評(píng)估哮喘

10、控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標(biāo)的治療評(píng)估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標(biāo)的治療2006 根據(jù)臨床控制狀況對(duì)哮喘分類(lèi)，根據(jù)臨床控制狀況對(duì)哮喘分類(lèi)，分為控制，部分控制，未控制分為控制，部分控制，未控制急性加重急性加重?zé)o無(wú)每年1次任何1周有1次基于哮喘臨床控制的哮喘治療基于哮喘臨床控制的哮喘治療為達(dá)到哮喘控制的治療方案哮喘教育哮喘教育環(huán)境因素控制環(huán)境因素控制按需使用速效按需使用速效2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑 按需使用速效按需使用速效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 控制控制治療方案治療方案選擇選擇1種種選擇選擇1種種增加增加1種種 或或1種以上種以上增加增加1種種 或或1種以上種以上低劑量低劑量低劑量

11、低劑量長(zhǎng)效長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑中高劑量中高劑量長(zhǎng)效長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量中高劑量白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗治療抗治療低劑量低劑量白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量緩釋茶堿緩釋茶堿主要內(nèi)容主要內(nèi)容哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制哮喘的診斷及分級(jí)哮喘的治療藥物哮喘的管理速效吸入型2受體激動(dòng)劑：奧克斯都保短效口服2受體激動(dòng)劑：萬(wàn)托林、喘康速、舒喘靈抗膽堿能藥物：愛(ài)喘樂(lè)、可必特、思力華茶堿類(lèi)：茶堿片、茶堿針、安賽瑪全身性皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍快速緩解藥物： 舒利迭、信必可舒利迭、信必可吸入型糖皮質(zhì)激素（）：輔舒酮、普米可都保

12、、普米克氣霧吸入型糖皮質(zhì)激素（）：輔舒酮、普米可都保、普米克氣霧 劑、必可酮、吉舒劑、必可酮、吉舒吸入長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效2 2激動(dòng)劑：沙美特羅、福莫特羅激動(dòng)劑：沙美特羅、福莫特羅口服長(zhǎng)效口服長(zhǎng)效2 2激動(dòng)劑：激動(dòng)劑： 美普清、幫備美普清、幫備抗白三烯藥物（）：順爾寧、安可來(lái)抗白三烯藥物（）：順爾寧、安可來(lái)緩釋茶堿類(lèi)：葆樂(lè)輝、舒弗美緩釋茶堿類(lèi)：葆樂(lè)輝、舒弗美色甘酸鈉：國(guó)內(nèi)沒(méi)有色甘酸鈉：國(guó)內(nèi)沒(méi)有尼多克羅米：國(guó)內(nèi)沒(méi)有尼多克羅米：國(guó)內(nèi)沒(méi)有全身激素減量療法：強(qiáng)的松全身激素減量療法：強(qiáng)的松長(zhǎng)期控制藥物哮喘治療藥物哮喘治療藥物緩解藥物緩解藥物 每一個(gè)治療級(jí)別都應(yīng)按需使用緩解藥。每一個(gè)治療級(jí)別都應(yīng)按需使用緩解藥。

13、增加緩解用藥提示哮喘未控制增加緩解用藥提示哮喘未控制. 減少或消除對(duì)緩解用藥是重要治療目標(biāo)，又是減少或消除對(duì)緩解用藥是重要治療目標(biāo)，又是 治療成功指標(biāo)。治療成功指標(biāo)。 僅供內(nèi)部使用控制藥物控制藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（）吸入性糖皮質(zhì)激素（）目前最有效的抗炎藥物目前最有效的抗炎藥物為了達(dá)到臨床控制，在基礎(chǔ)上添加另為了達(dá)到臨床控制，在基礎(chǔ)上添加另 一種控制藥物治療優(yōu)于增加單用劑量治療一種控制藥物治療優(yōu)于增加單用劑量治療僅供內(nèi)部使用達(dá)到哮喘的控制，應(yīng)注意選擇藥物并給予足夠的劑量進(jìn)行治療。達(dá)到哮喘的控制，應(yīng)注意選擇藥物并給予足夠的劑量進(jìn)行治療。吸入糖皮質(zhì)激素的每日可比劑量表吸入糖皮質(zhì)激素的每日可比劑量表

14、2005控制藥物控制藥物吸入性長(zhǎng)效吸入性長(zhǎng)效2激動(dòng)劑（）激動(dòng)劑（）不應(yīng)作為單用不應(yīng)作為單用如與聯(lián)合使用時(shí)，則是很有效的藥物。當(dāng)單用中等劑量不能控制哮喘時(shí)，這種聯(lián)合治療應(yīng)作為首選。如與聯(lián)合使用時(shí)，則是很有效的藥物。當(dāng)單用中等劑量不能控制哮喘時(shí)，這種聯(lián)合治療應(yīng)作為首選。使用聯(lián)合吸入劑對(duì)患者更方便，增加患者的順應(yīng)性，并確?？偸呛吐?lián)合使用。使用聯(lián)合吸入劑對(duì)患者更方便，增加患者的順應(yīng)性，并確?？偸呛吐?lián)合使用。僅供內(nèi)部使用聯(lián)合治療聯(lián)合治療與增加劑量治療相比，優(yōu)先選用在基礎(chǔ)上添加另一種控制藥物治療。與增加劑量治療相比，優(yōu)先選用在基礎(chǔ)上添加另一種控制藥物治療。吸入性如與聯(lián)合使用很有效。吸入性如與聯(lián)合使用很有效

15、。當(dāng)單用中等劑量不能控制哮喘時(shí)，吸入性如與聯(lián)合治療應(yīng)作為首選。當(dāng)單用中等劑量不能控制哮喘時(shí)，吸入性如與聯(lián)合治療應(yīng)作為首選。聯(lián)合吸入劑治療更方便，使患者順應(yīng)性增加，并確?？偸呛吐?lián)合使用。聯(lián)合吸入劑治療更方便，使患者順應(yīng)性增加，并確?？偸呛吐?lián)合使用。僅供內(nèi)部使用白三烯拮抗劑白三烯拮抗劑作為單用，總體療效低于低劑量。作為單用，總體療效低于低劑量。作為添加使用，除了一項(xiàng)研究證實(shí)，在治療基礎(chǔ)上，添加白三烯調(diào)節(jié)劑等效于添加吸入性長(zhǎng)效作為添加使用，除了一項(xiàng)研究證實(shí)，在治療基礎(chǔ)上，添加白三烯調(diào)節(jié)劑等效于添加吸入性長(zhǎng)效2激動(dòng)劑（）以激動(dòng)劑（）以外，其它數(shù)項(xiàng)研究均證實(shí)，白三烯調(diào)節(jié)劑作為添加治療的療效不如吸入性。外

16、，其它數(shù)項(xiàng)研究均證實(shí)，白三烯調(diào)節(jié)劑作為添加治療的療效不如吸入性。僅供內(nèi)部使用主要內(nèi)容主要內(nèi)容哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制哮喘的診斷及分級(jí)哮喘的治療藥物哮喘的管理哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持臨床控制（臨床控制（6項(xiàng)）項(xiàng)）治療前治療后 2004哮喘未控制40%哮喘完全控制40% 良好控制20% 控制改善: 達(dá)到并維持哮喘控制達(dá)到并維持哮喘控制僅供內(nèi)部使用哮喘的臨床控制哮喘的臨床控制 哮喘控制治療哮喘控制治療控制水平控制水平治療建議治療建議控制控制維持并尋求最低控制劑量維持并尋求最低控制劑量部分控制部分控制考慮升級(jí)治療以達(dá)到哮喘控制考慮升級(jí)治療以達(dá)到哮喘控制未控制未控制升級(jí)治療直至達(dá)

17、到哮喘控制升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制急性加重急性加重按急性加重治療按急性加重治療升級(jí)升級(jí)降級(jí)降級(jí)僅供內(nèi)部使用哮喘控制治療哮喘控制治療維持哮喘控制維持哮喘控制治療持續(xù)時(shí)間治療持續(xù)時(shí)間哮喘治療達(dá)到控制后至少維持哮喘治療達(dá)到控制后至少維持3個(gè)月。個(gè)月。調(diào)整治療：降級(jí)治療確立最低治療級(jí)別和治療劑量調(diào)整治療：降級(jí)治療確立最低治療級(jí)別和治療劑量單用中高劑量，在單用中高劑量，在3個(gè)月期間劑量減少個(gè)月期間劑量減少50單用低劑量，轉(zhuǎn)為每日單用低劑量，轉(zhuǎn)為每日1次給藥次給藥聯(lián)合使用和，先減少劑量約聯(lián)合使用和，先減少劑量約50，并繼續(xù)使用，如維持控制，進(jìn)一步減少劑量直至低劑量，再停用。，并繼續(xù)使用，如維持控制，進(jìn)一步

18、減少劑量直至低劑量，再停用。聯(lián)合使用和非的其它控制藥物，先減少劑量約聯(lián)合使用和非的其它控制藥物，先減少劑量約50直至低劑量，此時(shí)再停用控制藥物。直至低劑量，此時(shí)再停用控制藥物。最低劑量控制藥物能維持哮喘控制，如一年內(nèi)沒(méi)有癥狀反復(fù)發(fā)生，則可以停用控制藥物最低劑量控制藥物能維持哮喘控制，如一年內(nèi)沒(méi)有癥狀反復(fù)發(fā)生，則可以停用控制藥物僅給予速效僅給予速效2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑() -201225周導(dǎo)入導(dǎo)入 開(kāi)放期開(kāi)放期 雙盲期雙盲期 隨訪隨訪20841624基線基線/ /隨機(jī)分組隨機(jī)分組良好控制良好控制沙美特羅沙美特羅/ /氟替卡松氟替卡松50/25050/250g g n = 641n = 641沙

19、美特羅沙美特羅/ /氟替卡松氟替卡松50/10050/100g bidg bidn = 246n = 246丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松250250g bidg bidn = 238n = 238適當(dāng)治療適當(dāng)治療完全控制完全控制減量方案：繼續(xù)聯(lián)合治療優(yōu)于單用 . 2006;117:563-70通過(guò)聯(lián)合治療達(dá)到哮喘控制后，應(yīng)選用何種減量方案維持哮喘控制？氟替卡松氟替卡松 250沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松 50/100減量方案：聯(lián)合治療改善肺功能優(yōu)于單用減量方案：聯(lián)合治療改善肺功能優(yōu)于單用清晨呼氣流量峰值（）清晨呼氣流量峰值（） ()周周 開(kāi)放期開(kāi)放期 雙盲期雙盲期320330340350360370380390400410420導(dǎo)入導(dǎo)入24681012141618202224沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松 50/250 . 2006;117:563-70聯(lián)合治療的減量方案可維持哮喘控制聯(lián)合治療的減量方案可維持哮喘控制對(duì)于使用舒利迭250/50 g 每日2次而得到哮喘控制的患者，繼而減量至舒利迭100/50 g 每日2次的治療方案可維持哮喘控制與轉(zhuǎn)為單藥治療相比，更低劑量激素聯(lián)合治療更能有效維持哮