病歷質(zhì)量管理規(guī)定

1、病歷質(zhì)量管理規(guī)定一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1.各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按相關(guān)規(guī)定的要 求，真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。2住院醫(yī)生，進修醫(yī)生，實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考 核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審 查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷 必須署名上級醫(yī)生的名字，其質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責(zé)任。3住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度。（1）一級質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進行每周一 次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容； 每月科內(nèi)通報質(zhì)控 情況；每月進行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責(zé)，

2、加強本科室病歷質(zhì)量管 理。（2）二級質(zhì)控由病案室完成， 病案室負責(zé)對歸檔病歷的檢 查，督促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計、歸檔。（3）三級質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小 組組長為負責(zé)人。負責(zé)對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存 檔病歷等病歷質(zhì)量進行評價，重點檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑 難危重病歷，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。4. 每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會議通報，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容， 進行量化管理。5. 病歷歸檔管理6. 病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定病歷書寫基本要求 1 ）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、 及時、完整、規(guī)范。2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)

3、使用中文，通用外文縮寫 和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3） 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語， 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確， 語句通順，標(biāo)點正確。4 ）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相 應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。三、病歷質(zhì)量控制管理流程1、嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：（1 ）一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫 者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷

4、須按要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對 下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng) 保持原記錄清楚、可辯。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形 式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登 記本中。（2）二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由質(zhì)控科組織落實執(zhí)行， 包括：1）由質(zhì)控科每月對各科室上月出院的歸檔病歷進行質(zhì)控。 隨機抽查各科室歸檔病

5、歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重 討論病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋 給各科室。2）專項檢查：由質(zhì)控科組織相關(guān)人員每月對各科室 運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查 房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病 程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、 臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、 輔助藥品合 理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。 發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。3）定向監(jiān)控：由質(zhì)控科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定 向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者

6、實行追蹤監(jiān)控。（3 ）三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，質(zhì)控科組織醫(yī) 療質(zhì)量及安全管理委員會成員。每季度進行全院各科室病歷質(zhì)量 的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。3.各種類型病歷質(zhì)控法：（1）運行病歷質(zhì)量監(jiān)控 運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況， 發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將 危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)的病人以 及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核， 病歷書寫時

7、效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性， 知情同意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、 危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管 理等方面。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室 相關(guān)負責(zé)人進行組織整改。 當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運行 病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報質(zhì)控科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。質(zhì)控科將對問題嚴(yán)重的病歷進行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理， 將運行病歷的 檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。（2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控 由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶領(lǐng) 下至少每月檢查一次，對有單項否決缺陷的不合格病歷， 需進行 必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記 錄整理后，再通報科室相關(guān)負責(zé)人進行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負責(zé)統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的 問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改