畢業(yè)設(shè)計(jì)-蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理計(jì)劃

1、. 護(hù) 理 學(xué) 院 畢 業(yè) 設(shè) 計(jì) 題 目： 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理計(jì)劃 姓 名： 專 業(yè)： 護(hù)理 學(xué) 號(hào)： 201308010443 班 級(jí)： 13護(hù)理304班 指導(dǎo)老師： 周艷 馮霓 日 期： 2015年9月15日 二零一五年三月制學(xué)生姓名 專 業(yè) 護(hù)理學(xué) 號(hào) 201308010443性 別 女班 級(jí) 13護(hù)理304班畢業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)間2015年9月2015年12月電 話 QQ號(hào) 指導(dǎo)老師周 艷馮 霓畢業(yè)設(shè)計(jì)題目 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理計(jì)劃患者基本情況姓名性別年齡職業(yè)民族婚姻文化程度 梁* 男40 農(nóng)民漢族 已婚 高中家庭住址 湖南省婁底市婁星區(qū)案例陳述患者，男，40歲因突發(fā)頭痛，意識(shí)障礙，

2、惡心嘔吐4+小時(shí)入院?，F(xiàn)病史：患者4+小時(shí)前發(fā)頭痛，意識(shí)障礙，惡心嘔吐，被人發(fā)現(xiàn)跌倒在地，伴四肢抽搐，呼之不應(yīng)于2015年06月04日16時(shí)急診平車入院。自發(fā)病以來，患者神志不清，嗜睡，大小便未解，體重?zé)o明顯變化。入院體查： T 38.5，P 60次/分，R 22次/分，BP 150/88mmHg。神志呈嗜睡狀態(tài)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，急性面容，精神較差，被動(dòng)體位，查體欠合作，言語基本清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對(duì)光反射靈敏，咽反射雙側(cè)正常。伸舌居中，口角不歪，甲狀腺未觸及腫大，頸抵抗，克氏征陽性，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音雜，未聞及明顯干濕啰音，心率60次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，

3、未及包塊，肝脾肋下未及，脊柱生理彎曲，四肢未見畸形，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性。既往史：既往有高血壓、胃炎等慢性病史。無肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史。無藥物、食物過敏史。個(gè)人史：個(gè)人無吸煙、酣酒史，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，否認(rèn)毒物接觸史，否認(rèn)家族性遺傳病史。輔助檢查：本院頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。 入院診斷：1) 蛛網(wǎng)膜下腔出血、2)高血壓病 3）胃炎 。診療計(jì)劃：在局麻下行全腦血管造影術(shù)，DSA檢查確診：左側(cè)大腦前交通動(dòng)脈瘤，予在全麻下行支架輔助下動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。主要健康問題1. 意識(shí)障礙2. 頭痛3. 體溫過高4. 體液失衡5. 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6. 潛在并發(fā)癥：泌尿

4、系統(tǒng)感染7. 焦慮-患者家屬擔(dān)心病情加重及預(yù)后不良護(hù)理計(jì)劃健 康 問 題護(hù) 理 目 標(biāo)護(hù) 理 措 施1.意識(shí)障礙意識(shí)障礙逐漸減輕1、環(huán)境與體位：安置于NICU重癥監(jiān)護(hù)室，保持病室安靜無刺激，光線柔和，做到“四輕”，避免各種聲光刺激，絕對(duì)臥床休息 盡量減少搬動(dòng),將床頭抬高 15-30以利靜脈回流,減輕腦水腫, 予冰枕，以降低頭部耗氧，減輕顱腦水腫。2、密切觀察患者意識(shí)障礙的程度、生命體征及神志瞳孔的變化。如有異常及時(shí)報(bào)告并記錄。 3、評(píng)估患者發(fā)生墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)，予床旁護(hù)欄，懸掛高危標(biāo)識(shí)牌，躁動(dòng)患者予約束帶制動(dòng)，每2H松解一次，注意觀察四肢末梢血液循環(huán)及皮膚溫度情況，以保護(hù)患者，并班班交接。

5、2.頭痛疼痛緩解、較前減輕1、評(píng)估疼痛的性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)，觀察有無伴發(fā)和加重癥狀，例如：嘔吐、顱內(nèi)高壓以及再出血征象等，特別是頭痛劇烈時(shí)需警惕顱內(nèi)高壓與腦疝的發(fā)生。 2、遵醫(yī)囑予甘露醇、甘油果糖、等脫水降顱內(nèi)壓，尼莫地平注緩解血管痙攣。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)生病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好記錄。3.體溫過高2-3天內(nèi)體溫下降至正常1、嚴(yán)密觀察病情，遵醫(yī)囑予使用抗生素及退熱對(duì)癥處理。體溫39.0監(jiān)測(cè)體溫Q1H，予藥物降溫，溫水擦浴，必要時(shí)冰毯降溫，多喂水，體溫降至正常后測(cè)體溫Q4H。2、勤翻身、拍背，遵醫(yī)囑予排痰儀振動(dòng)排痰Tid。及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物.保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理三次。3

6、、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天開窗通風(fēng)30分鐘，定時(shí)空氣消毒每天2次，保持室內(nèi)溫濕度適宜，溫度：18-22，濕度：50%-60%。4.體液失衡體液恢復(fù)平衡 1、遵醫(yī)囑密切監(jiān)測(cè)E4A等實(shí)驗(yàn)室檢查，準(zhǔn)確記錄24h出入量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、對(duì)于高鈉、高氯的患者予稀釋體液，溫開水200毫升q6h喂服，以糾正失衡。5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整，無壓瘡無破損發(fā)生1、做到“六勤”，班班嚴(yán)格交接皮膚情況，保持床單位清潔、平整、無渣屑，予睡氣墊床，骨隆突處墊軟墊。每天溫水擦浴2次。出汗部位及時(shí)擦洗、汗?jié)褚卤患皶r(shí)更換。2、建立翻身卡，Q2h翻身拍背，必要時(shí)Q1h。按摩骨隆突處及受壓部位，操作輕柔，避免脫、拉、推等動(dòng)作，以免擦傷皮膚。3、合理使用約束帶，內(nèi)墊紗布棉墊，每小時(shí)放松約束部位，并進(jìn)行局部皮膚按摩。 4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予高蛋白、高熱量、高維生素的食物。6.潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生1、增加患者液體攝入量，促進(jìn)尿液生成。2、嚴(yán)格無菌操作，插管動(dòng)作輕柔，妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫出，每14天更換一次。 3、保持尿液引流通暢，防止尿管打折、扭曲，導(dǎo)致尿液逆流，尿道口護(hù)理TID，集尿袋每三天更換一次，如有感染應(yīng)每天更換。7.焦慮-患者家屬擔(dān)心病