醫(yī)療事故賠償協(xié)議書_第1頁
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書_第2頁
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書_第3頁
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文檔簡介

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書甲方：區(qū)中心醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）乙方：（患方）甲乙雙方根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：一、患者基本情況：姓名：年齡：性別：女籍貫：市縣住址：市區(qū)鎮(zhèn)：住院號：疾病診斷：治療結(jié)果：二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費(fèi)：元；2、誤工費(fèi)：元；3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元；4、陪護(hù)費(fèi)：元；5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元；6、殘疾用具費(fèi)：元；7、喪葬費(fèi)：元；8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元；9、交通費(fèi)：元；10、住宿費(fèi)：元；11、精神損害撫慰金：元；12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：元（不超過2人）合計(jì)：元五、償款給付時(shí)間：六、違約責(zé)任七、其他1、出院處理：2、如為死亡患者，尸體處理3、其他八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方：乙方：代理人：代理人：日期：日期：見證人：日期：

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