糖尿病 治療的并發(fā)癥 醫(yī)學(xué)講座課件

1、糖尿病 :治療的并發(fā)癥 胰島素治療劑量不足 糖尿病治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是臨床癥狀的持續(xù)存在。 這通常是胰島素作用不足引起的。 胰島素劑量不足可由多種因素引起，包括絕對(duì)性和相對(duì)性劑量不足。胰島素絕對(duì)性不足 多數(shù)犬的病情能被下述劑量控制：1.5U/kg，每天兩次，則應(yīng)首先排除由于動(dòng)物主人的注射技術(shù)所引起的劑量不足。 胰島素劑量不足常見(jiàn)的原因是： 胰島素過(guò)期； 不當(dāng)?shù)囊葝u素處理（搖動(dòng)或加熱）； 不適當(dāng)?shù)南♂尅?通過(guò)使用新的胰島素、由專業(yè)護(hù)士或獸醫(yī)注射幾天可以查出是否為動(dòng)物主人的原因。 諸如飲食、飼喂程序和鍛煉方面的管理也應(yīng)該被排查。 如果問(wèn)題仍未解決，先前動(dòng)物每天注射一次胰島素應(yīng)該改為每天兩次，間隔1

2、2小時(shí)，每次劑量減半。 注意這時(shí)每次使用低于原劑量一半的胰島素量也可能獲得良好的控制。 如果患病動(dòng)物已經(jīng)是每天注射兩次胰島素，則每周增加10-15的量，直到病情得到控制（或直到劑量達(dá)到1.5U/kg，每天兩次)。 以上述劑量注射，如果臨床癥狀仍然存在，則應(yīng)該對(duì)患病動(dòng)物和病史作一全面的檢查，以找出胰島素不足的原因，另外還要繪制血糖曲線。 辨別Somogyi效應(yīng)過(guò)調(diào)、快速胰島素代謝和胰島素抵抗。 胰島素抵抗的確診需要進(jìn)一步檢查以找出病因，從而為治療提供依據(jù)。胰島素相對(duì)不足胰島素抵抗 并發(fā)癥： 腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn) 胰腺炎 腎盂腎炎 慢性腎功能衰竭 心臟病 肝功能不足 甲狀腺功能減退 胰高血糖素瘤 嗜

3、鉻細(xì)胞瘤 腫瘤 胰腺外分泌不全 肢端肥大癥 慢性炎癥病，如齦炎/口炎 肥胖 酮癥酸中毒 感染： 子宮積膿 下泌尿道疾病 敗血癥 肺炎 膿皮病 藥物： 糖皮質(zhì)激素 Megoestrol acetate 第一階段的調(diào)查應(yīng)該在已明確引起胰島素抵抗的因素下進(jìn)行。 如果可能，胰島素抵抗的原因應(yīng)該被發(fā)表。 例如，由于缺乏轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝的前受體，甲狀腺機(jī)能減退能引起胰島素抵抗。 診斷伴有糖尿病的甲狀腺機(jī)能減退是困難的，因?yàn)樵S多患糖尿病的動(dòng)物都有甲狀腺機(jī)能不正常的癥狀，但實(shí)際上它們的甲狀腺?zèng)]有任何病變。 甲狀腺機(jī)能減退被治愈后，胰島素抵抗自然消失。 如果胰島素抵抗的病因不可能得到治療，則應(yīng)該增加胰島素的劑量，以克

4、服胰島素抵抗。 如果每天給予一次胰島素，則轉(zhuǎn)為每天注射兩次。用中效胰島素而不用長(zhǎng)效胰島素（中效胰島素吸收的更快，能更有效地降低血糖）。 一些病例注射混和型胰島素，如短效和中效胰島素混和制劑，血糖將控制地更好。胰島素抗體 顯著的胰島素抗體的產(chǎn)生很少。 在英國(guó)，多數(shù)犬用豬胰島素，其在結(jié)構(gòu)上與犬胰島素一樣，因此不會(huì)產(chǎn)生抗體。但在美國(guó)，多數(shù)犬用的是人源性胰島素。 使用牛或人胰島素的患病犬可產(chǎn)生胰島素抗體?？贵w的出現(xiàn)可引起胰島素抵抗，從而出現(xiàn)持續(xù)性高血糖或血糖濃度波動(dòng)范圍很寬。 變換不同源性胰島素可克服這個(gè)問(wèn)題。 如果是抗體引起的胰島素抵抗，在轉(zhuǎn)換胰島素兩周后血糖控制將得到改善。吸收不良 注射技術(shù)在胰島

5、素吸收方面也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。 胰島素注射到皮內(nèi)或肌肉內(nèi)與皮下的吸收是不同的。 注射部位不同，胰島素的吸收也是不同的。如頸背部與腹側(cè)的吸收就不一樣。 注射部位的組織反應(yīng)也可以降低吸收。 推薦在不同部位循環(huán)注射。 一些動(dòng)物中效胰島素皮下吸收的太慢而不能產(chǎn)生有效的作用，這時(shí)必須換成更快作用的制劑。藥物持效時(shí)間不足 一些動(dòng)物胰島素的持效時(shí)間可能與正常的有很大的差別。 在接受胰島素治療的7-10天制定血糖曲線非常重要，它能給出胰島素的持效時(shí)間。 持效時(shí)間主要由吸收速率所決定，多數(shù)犬中效胰島素為12小時(shí)。 這是每天注射兩次好于一次的原因。當(dāng)然許多犬每天注射一次也能得到很好的控制。 胰島素有時(shí)被代謝的非常

6、快。 少量犬持效時(shí)間10 小時(shí)。 藥效時(shí)間的縮短可導(dǎo)致部分時(shí)間高血糖，伴有持續(xù)的早晨糖尿和晚上多尿/煩渴。 這可通過(guò)每天注射兩次胰島素解決，或換成長(zhǎng)效胰島素制劑。超劑量用藥 胰島素過(guò)量將導(dǎo)致低血糖。 這能引起如下臨床癥狀：饑餓，神經(jīng)質(zhì)，不安，定向力喪失，瞳孔散大，共濟(jì)失調(diào)，昏迷，有時(shí)嚴(yán)重威脅著生命。 一些動(dòng)物可能出現(xiàn)低血糖但無(wú)臨床癥狀。有時(shí)使用常規(guī)量胰島素也可能出現(xiàn)低血糖。 由于長(zhǎng)時(shí)間低血糖可引起相關(guān)的并發(fā)癥，所以出現(xiàn)低血糖后應(yīng)該降低胰島素劑量。 胰島素過(guò)量后的治療是很重要的盡管胰島素引起的低血糖可持續(xù)幾天，但最初24小時(shí)的治療最為關(guān)鍵。 葡萄糖溶液應(yīng)該被給予（如果動(dòng)物清醒則每千克體重口服給予

7、1克葡萄糖，反之靜脈補(bǔ)給）。 出現(xiàn)低血糖的動(dòng)物應(yīng)該住院，直到再次病情穩(wěn)定給予葡萄糖可使血糖很快恢復(fù)，但殘留的胰島素的作用能再次引起低血糖。 許多動(dòng)物通過(guò)釋放抗胰島素的激素能產(chǎn)生代償性反應(yīng)。 這種反應(yīng)可以防止瞬發(fā)性危機(jī)，但隨著血糖濃度超出正常范圍，注射的胰島素作用減弱，一個(gè)反彈作用可能發(fā)生。 這就是所謂的Somogyi效應(yīng)過(guò)調(diào)。Somogyi 效應(yīng)過(guò)調(diào) 當(dāng)血糖濃度下降到3.6毫摩爾/升以下時(shí)，低血糖引起致糖尿病激素的釋放，特別是腎上腺素和胰高血糖素。 這些激素引起血糖濃度升高，結(jié)果是血糖濃度達(dá)最低點(diǎn)后的12小時(shí)出現(xiàn)高血糖。 診斷需要確證24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血糖和高血糖。 為了抵消這種現(xiàn)象，胰島素劑量

8、必須被降低。 如果動(dòng)物使用的劑量每次 1.5 U/kg，則減少25的用量。 如果動(dòng)物被注射較高的劑量，應(yīng)該等分使用量或每次注射減少0.5U/kg的用量。 糾正后在以后的幾周內(nèi)應(yīng)該根據(jù)血糖曲線和尿液檢測(cè)調(diào)整胰島素的使用量。 從血糖曲線上不難發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)減少胰島素劑量可得以解決。 胰島素過(guò)量可在治療幾年后出現(xiàn)，這是因?yàn)椋?改變了胰島素的劑量: 不適當(dāng)?shù)南♂專?變換注射器導(dǎo)致動(dòng)物主人出現(xiàn)錯(cuò)誤； 使用具有不同藥理性質(zhì)的藥物； 每天注射兩次胰島素出現(xiàn)藥效的重疊。 胰島素需要量改變： 食欲改變； 體重； 暫時(shí)性糖尿病； 嘔吐； 消化不良。 隨著時(shí)間的變化胰島素需要量可能降低。因此在每次變換生活習(xí)慣后接著治療2-4周，之后才能作進(jìn)一步的