快速性與慢性心律失常的急診處理課件

1、2003l要做到三知，即知病人（情）、知病因和知方法（治療方法）l伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙（低血壓、急性左心衰竭、心絞痛、暈厥或神志模糊）的心律失常原則上應(yīng)選用電擊復(fù)律治療l病人年齡越大，心率越快，越需要盡快治療l靜脈使用抗心律失常藥應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，既要觀察療效，又要及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物毒、副作用，一旦轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，即應(yīng)終止給藥l恢復(fù)竇性心律后應(yīng)再次復(fù)查體表心電圖，并評(píng)估進(jìn)一步診斷治療方案l對(duì)反復(fù)發(fā)作的快速性心動(dòng)過(guò)速，人工起搏結(jié)合藥物治療常可奏效 QRS波時(shí)間（寬度）100次/min的心動(dòng)過(guò)速稱(chēng)為窄型QRS波心動(dòng)過(guò)速，為正確診斷與鑒別不同類(lèi)型室上速，必須記錄心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖并與竇性心律

2、時(shí)心電圖對(duì)比分析。特別注意、aVF與V1、V6導(dǎo)聯(lián)P波與QRS波形態(tài)和P波與QRS波的相互關(guān)系。 窄型QRS波動(dòng)心動(dòng)過(guò)速規(guī)則 |竇性心動(dòng)過(guò)速 |房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT） |房撲 |房速 |旁道參與的房室（AVRT）折返性心動(dòng)過(guò)速不規(guī)則 |房顫 |房室傳導(dǎo)不規(guī)則的房撲 |多源性房速 根據(jù)其電生理機(jī)制可分兩類(lèi)：即自律性與折返性房速，AT多見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病患者亦可見(jiàn)于心臟無(wú)明顯結(jié)構(gòu)異常者，但長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作特別是持續(xù)存在，可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)的心肌病。 一般而言，AT伴明顯癥狀和/或合并心功能不全時(shí)才需積極治療。 藥物治療可抑制心房異位興奮灶或減慢、阻斷房?jī)?nèi)折返徑路而終止心動(dòng)過(guò)速；或通過(guò)減慢房

3、室傳導(dǎo)而降低心室率。 總的來(lái)說(shuō)，AT特別是慢性AT的藥物治療效果不夠理想。近年對(duì)AT起源部位的心內(nèi)標(biāo)測(cè)與射頻消融治療已取得較大進(jìn)步，故伴嚴(yán)重癥狀的頑固性慢性AT患者應(yīng)考慮射頻消融治療。藥 物適 應(yīng) 證用 法洋地黃類(lèi)（西地蘭）癥狀性或伴心衰低血壓0.40.6mg稀釋后靜脈注射，總量可達(dá)1.01.2mg維拉帕米癥狀性但無(wú)心衰或低血壓510mg稀釋后靜脈注射，總量可達(dá)15mg，有效后4080mg，每日3次，口服普羅帕酮同上70mg稀釋后靜脈注射，總量可達(dá)210mg，有效后0.150.20,q8h口服阻滯劑情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作且不伴低血壓、急性心衰者美多心安510mg稀釋后靜脈注射（每分鐘注入0.5m

4、g），有效者12.5mg50mg，每日23次，口服莫雷西嗪慢性持續(xù)性癥狀性AT150200mg，每日34次索他洛爾慢性持續(xù)性AT，其他藥物無(wú)效，且無(wú)阻滯劑禁忌證40120mg，每日2次胺 碘 酮上述藥物無(wú)效的癥狀性AT，尤其是伴心衰或心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)心肌病者靜注：35mg/kg溶于20ml液體內(nèi)緩慢注射，同時(shí)口服0.2g每日3次，共一周，此后改為0.2g每日2次共1周，第三周起改為0.2g，每日1次，口服維持PSVT急診處理原則： （1）伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)選用經(jīng)食管心房調(diào)搏（急性心梗、危重病人或肝硬化者禁用），心房?jī)?nèi)調(diào)搏或程控電刺激或體外同步電復(fù)律。 （2）無(wú)器質(zhì)性心臟病，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可

5、選用下列藥物之一： ATP（在體內(nèi)分解為腺苷），可阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)而終止折返活動(dòng)。起效快（20秒），療效高，但注藥后可有一過(guò)性潮紅、胸悶、房室傳導(dǎo)阻滯，但因半衰期極短，故副作用持續(xù)時(shí)間亦很短。ATP首劑為10mg/2ml葡萄糖（GS）稀釋后快速?gòu)慕亩说拇箪o脈推注，無(wú)效者2分鐘后可給20mg再注射一次。 腺苷 首劑6mg/3ml生理鹽水稀釋后快速靜脈推注，無(wú)效者2分鐘后可給予12mg再靜注一次。 禁忌證：竇房結(jié)功能不全、冠心病、支氣管哮喘。 維拉帕米 首劑510mg/20ml生理鹽水或葡萄糖液稀釋后，緩慢靜注10分鐘，無(wú)效者，10分鐘后可再注射5mg。 地爾硫卓 使用方法和劑量與維拉帕米相同，總

6、量可達(dá)25mg。 普羅帕酮 首劑70mg(1.01.5mg/kg)20ml注射用水稀釋后靜脈注射10分鐘，無(wú)效者10分鐘后重復(fù)注射70mg，總劑量不宜超過(guò)210mg。 （3）伴心功能不全或低血壓者 禁用維拉帕米、地爾硫卓與普羅帕酮，應(yīng)使用電復(fù)律或心房調(diào)搏法終止PSVT。藥物可先用西地蘭（總量可達(dá)1.21.4mg）或腺苷類(lèi)，但伴有顯性預(yù)激征和反復(fù)發(fā)作房顫史者不宜用西地蘭以防洋地黃類(lèi)藥縮短旁路前傳不應(yīng)期，加速旁路前傳、增快心室率，而促發(fā)室顫。對(duì)因PSVT誘發(fā)低血壓，且無(wú)高血壓史、冠心病的年青病人可用升壓藥，如美速克新明（甲氧明）20mg/20ml液體稀釋后緩慢靜注，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，使之達(dá)180mmH

7、g，一旦心動(dòng)過(guò)速終止，即停止注射。 （4）伴高血壓或心絞痛的患者宜首選阻滯劑。艾司洛爾（Esmolol）為超短效制劑，首劑靜脈推注負(fù)荷量500mg/kg，約1分鐘后按50200g/kg/min靜滴維持。副作用為一過(guò)性低血壓。美多心安劑量為510mg（0.10.15mg/kg）/20ml液體稀釋后緩慢注射。亦可用維拉帕米或普羅帕酮。 （5）伴有慢性阻塞性肺臟疾病者，不用可收縮支氣管平滑肌的藥物如腺苷和普羅帕酮，可用鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）。 （6）病竇綜合征合并PSVT，首先應(yīng)插入臨時(shí)性心室起搏電極，再靜脈使用藥物，以策安全。 （7）孕婦合并PSVT，選用刺激迷走神經(jīng)方法或心房調(diào)搏終止PS

8、VT；藥物首選西地蘭；次選維拉帕米或普羅帕酮。注意事項(xiàng)： （1）先后使用上述各類(lèi)不同房室結(jié)阻滯劑，其藥效有相加作用，例如維拉帕米治療無(wú)效者不能立即給予腺苷類(lèi)，以防發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯或心臟停搏。 （2）藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作的PSVT或無(wú)休止性PSVT，應(yīng)聯(lián)合使用心內(nèi)程控刺激與維持量藥物治療，并搜尋誘因。有時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑使病人安寧入睡，可預(yù)止心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)，但上述病人應(yīng)盡早施行射頻消融治療。預(yù)防復(fù)發(fā)： PSVT發(fā)作頻繁且暫時(shí)無(wú)條件做導(dǎo)管射頻消融根治者，可選用普羅帕酮0.150.20g，q8h口服，預(yù)防復(fù)發(fā)，必要時(shí)并用阻滯劑，可提高預(yù)防復(fù)發(fā)的效果。維拉帕米及阻滯劑單一使用效果較差；胺碘酮雖亦有效，但有

9、效劑量不易掌握，且長(zhǎng)期應(yīng)用副作用發(fā)生率高。 （一）房顫的分類(lèi) 按房顫持續(xù)時(shí)間并結(jié)合臨床特點(diǎn)可分以下三類(lèi)： 1、陣發(fā)性房顫（Paroxysmal AF），無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性心臟病，房顫可自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)。 2、持續(xù)性房顫（Persistent AF），房顫持續(xù)時(shí)間短于1年，治療干預(yù)可能復(fù)律并維持竇性心律。 3、持久性房顫（Permanent AF），房顫持續(xù)已超過(guò)1年，常有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病?？剐穆墒С２荒芑蛏蹼y復(fù)律，即使能復(fù)律亦難維持竇性，只宜行控制心室率及抗凝治療。 （二）房顫的病因 （三）房顫的危害性 1、誘發(fā)心悸、乏力、活動(dòng)能力下降 2、誘發(fā)心房、心室重構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心功能不全 3、誘發(fā)血栓栓塞

10、（主要為腦卒中） （四）癥狀性快速性房顫的處理 1、并發(fā)急性心肌梗死、嚴(yán)重心衰、意識(shí)不清、低血壓或暈厥的急性快速性房顫，應(yīng)立即進(jìn)行同步電擊復(fù)律，因任何猶豫或試用藥物治療均會(huì)增加死亡率（電擊能量200J）。 2、對(duì)不合并上述情況的癥狀性快速性房顫，可選用下列藥物之一治療，但切勿先后或同時(shí)使用兩種抑制心肌的藥物。（1）伴心梗、胸痛、低血壓、嚴(yán)重心衰、暈厥者應(yīng)同步電擊治療（2）Esmolol 0.5mg/kg60” IV 0.05mg0.1mg/kgmin IV 口服阻滯劑（3）維拉帕米 0.075mg/kg（最大5mg）5 必要時(shí)15后 0.075mg/kg5（4）地爾硫卓 0.25mg/kg3

11、必要時(shí)15后 0.35mg/kg3 510mg/h24（5）西地蘭（適用于合并心功能不全者） 0.4mg稀釋后注射5 必要時(shí)30后 重復(fù)同上劑量 總量1.2mg注：用藥前后必需監(jiān)測(cè)血壓與心律、心率變化，心室率控制后盡早改口服治療，慢性房顫者應(yīng)使其安靜時(shí)平均心室率控制在6070次/min，輕微活動(dòng)時(shí)不80次/min?？刂茦O快心室率房顫的方法藥 物負(fù)荷量起效時(shí)間維 持 量主要副作用地高辛0.51.5mg2小時(shí)0.1250.375mg/d洋地黃毒性、傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩地爾硫卓無(wú)24小時(shí)每日90150mg分次服用或緩釋劑低血壓、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭美托洛爾無(wú)46小時(shí)2550mg每日2次低血壓、傳導(dǎo)阻滯、

12、心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、心力衰竭 近有人研究不同藥物單一使用或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)控制慢性房顫心室率的效果，結(jié)果顯示地高辛0.25mg/d+氨酰心安25mg，一日2次效果最好。 必須指出，陣發(fā)性房顫病人長(zhǎng)期使用地高辛既不能減少房顫復(fù)發(fā)，也不能減慢房顫發(fā)作時(shí)的心室率（因洋地黃可縮短心房不應(yīng)期），相反，使陣發(fā)性房顫更易發(fā)作，并使發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，故應(yīng)避免使用！ （3）房顫復(fù)律時(shí)的抗凝問(wèn)題 房顫持續(xù)48小時(shí)以上者，其左心耳內(nèi)可發(fā)生血栓形成，特別是有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者，故除非情況緊急如合并意識(shí)障礙，嚴(yán)重低血壓、肺水或預(yù)激綜合征合并急性房顫伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)應(yīng)立即電擊復(fù)律外，其余病人應(yīng)先使用藥物控制心室率并給予華法林口服

13、治療3周，使凝血酶原INR達(dá)2.03.0時(shí)再行電復(fù)律。成功復(fù)律后抗凝劑應(yīng)至少繼續(xù)使用4周，因此時(shí)期內(nèi)心房頓抑，收縮功能未恢復(fù)，仍可有血栓形成。 注：對(duì)急診室房顫病人發(fā)作持續(xù)時(shí)間不詳者，應(yīng)按假定持續(xù)時(shí)間48小時(shí)處理，但如伴有嚴(yán)重癥狀且藥物未能控制心室率時(shí)，則可進(jìn)行經(jīng)食管超聲檢查，如未發(fā)現(xiàn)心房?jī)?nèi)血栓可即行電復(fù)律治療。 電復(fù)律成功后按下表選擇藥物維持竇性心率。有無(wú)心臟??？無(wú)有第一線(xiàn)藥物普羅帕酮索他洛爾心衰冠心病高血壓病第二線(xiàn)藥物胺碘酮多非利特第一線(xiàn)藥物胺碘酮多非利特第一線(xiàn)藥物索他洛爾左室肥大左室壁厚1.4cm左室正常第二線(xiàn)藥物胺碘酮多非利特第一線(xiàn)藥胺碘酮第一線(xiàn)藥物普羅帕酮氟卡尼第二線(xiàn)藥物胺碘酮、多非

14、利特、索他洛爾 （4）預(yù)激征合并房顫 任何房顫平均心室率200次/min，且QRS波寬度多變者均應(yīng)疑及房道（路）參與前傳的房顫！處理：l禁用洋地黃類(lèi)、維拉帕米、地爾硫卓（均可促進(jìn)旁道下傳，并阻滯房室結(jié)下傳，從而進(jìn)一步加快心室率，誘發(fā)休克或室顫）。l伴低血壓等血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步電擊復(fù)律，如機(jī)器對(duì)多變的QRS波識(shí)別困難而不放電，應(yīng)即改用非同步放電，一般150200焦耳即可復(fù)律。l普羅帕酮靜注可快速有效減慢旁道下傳，從而減慢心室率，適用于不伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者。 劑量：70210mg稀釋后分次緩慢靜注。并用鎮(zhèn)靜劑可協(xié)助減慢心室率。 （5）慢性房顫復(fù)律的困難性與治療的選擇 （6）慢性房顫與血

15、栓栓塞 （7）抗凝治療的利弊 （8）抗凝治療基本原則 任何有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的慢性或陣發(fā)性房顫病人如無(wú)抗凝治療禁忌癥均應(yīng)給予長(zhǎng)期口服華法林治療，并使其INR維持在2.03.0范圍，而最佳值為2.5左右，70歲以上患者INR宜維持在2.02.5。3.0出血危險(xiǎn)明顯增加。在此同時(shí)，必需嚴(yán)格控制高血壓，并避免血壓波動(dòng)，醫(yī)師與病人均應(yīng)了解掌握藥物的不良相互作用（增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物極多）。 對(duì)年齡95%），但進(jìn)食不久或有嚴(yán)重肺心病的病人使用麻醉劑可有不良反應(yīng)，故一般應(yīng)選用快速心房起搏或藥物治療。對(duì)房室呈1 : 1傳導(dǎo)（往往是通過(guò)旁路傳導(dǎo)或用藥不當(dāng)誘發(fā)）的快速心室率AF，應(yīng)即刻使用直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)，否

16、則易蛻變?yōu)槭翌?。心?nèi)手術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生的房撲，可使用留置的暫時(shí)性心外膜導(dǎo)線(xiàn)電極快速起搏心房以終止之。 減慢心室率治療：適用于AF不能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)后很快復(fù)發(fā)者。無(wú)禁忌癥者可靜注地爾硫卓、異搏?；蜃铚▌┝坑梅▍⒁?jiàn)房顫節(jié)）。對(duì)有心功能不全或低血壓者，應(yīng)使用洋地黃靜脈制劑（注意：房撲病人常需較大劑量洋地黃并合用一種房室結(jié)阻滯劑方能控制心室率）。 藥物轉(zhuǎn)復(fù)房撲：a、胺碘酮 適用于器質(zhì)性心臟病病人，但不合并血流動(dòng)力學(xué)障礙者?？诜咳?.81.0g，直至總量達(dá)8g左右，復(fù)律后每天0.2g維持之。b、普羅帕酮 頓服600mg或靜脈緩慢注射105140mg，本藥可使心房率明顯減慢，從而導(dǎo)致房室呈1:1傳導(dǎo)，故宜

17、同時(shí)并用小劑量阻滯劑或鈣拮抗劑。 注：電復(fù)律或快速心房起搏前，酌量使用鈣拮抗劑、 阻滯劑或洋地黃類(lèi)藥物，可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率并使竇性心律得以長(zhǎng)期維持。c、伊布替胺（Ibutilide），轉(zhuǎn)復(fù)成功率60%，副作用主要為過(guò)度延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間，而導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP），但因本藥半衰期短，故TDP常為自限性，即使如此，仍應(yīng)備用硫酸鎂制劑與電除顫器。劑量：1mg稀釋后靜脈注射10min，如無(wú)效，15后可重復(fù)給1mg。寬型QRS心動(dòng)過(guò)速的分類(lèi)規(guī) 則不規(guī)則1、室性心動(dòng)過(guò)速（VT）2、*各種室上速伴原先存在的或頻率依賴(lài)性功能性束支傳導(dǎo)阻滯（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）3、逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）（旁道前傳）4、

18、旁束旁道前傳的AVRT（右側(cè)Mahaim纖維）5、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴原發(fā)存在或功能性束支傳導(dǎo)阻滯1、a、房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯或b、伴旁道前傳2、房撲伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)并束支傳導(dǎo)阻滯或旁道前傳3、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）注：室上速包括竇性心動(dòng)過(guò)速，順向型AVRT、房速、房撲。室速心電圖特征性表現(xiàn)：（1）V4-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向下。（2）V2-V6中1個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈QR形態(tài)。（3）V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈負(fù)向波。 注：V1-V6均呈正向R波既可是室速亦可為旁道前傳的AVRT。（4）任何呈RS波的胸導(dǎo)聯(lián)QRS波間距100ms。（5）房室分離，P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系，且心房率慢、心室率快。任

19、一胸前導(dǎo)聯(lián)呈RS圖形無(wú) 有 室性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行下一步任一胸前導(dǎo)聯(lián)RS間期100ms（RS間期為R波起點(diǎn)至S波谷的時(shí)距） 有 無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行下一步房室分離 有 無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行下一步V1、V2和V6符合室速的QRS波圖形 符合 不符合室性心動(dòng)過(guò)速室上速伴差異性傳導(dǎo)寬型QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷（Brugada四步法）V4V6 QRS有明顯負(fù)向QRS波是 否VT V2V6 QRS波呈QR型是 否VT 存在房室分離（心室率心房率）是 否VT 室上速經(jīng)旁道順傳室速與逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（旁道順傳）的鑒別 寬型QRS心動(dòng)過(guò)速處理原則： 1、所有診斷不明的寬型QRS波規(guī)則性心動(dòng)過(guò)速均應(yīng)按室速處理。

20、2、診斷不明的寬型QRS波心動(dòng)過(guò)速?lài)?yán)禁試用維拉帕米（異搏定），因它可導(dǎo)致低血壓、休克等嚴(yán)重后果。 3、持續(xù)性室速的急診處理。 器質(zhì)性心臟病伴持續(xù)性室速為惡性心律失常，一旦發(fā)生易轉(zhuǎn)化為室顫，故應(yīng)盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。 如患者不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙（清醒，無(wú)低血壓，無(wú)心功不全，無(wú)心絞痛，末梢循環(huán)良好）?？墒走x： （1）利多卡因，用法為1mg/kg，1分鐘靜脈注入，若無(wú)效亦無(wú)低血壓等不良反應(yīng)，510分鐘后可用同劑量重復(fù)給藥1次，若室速終止，則需立即開(kāi)始靜脈滴注維持量24mg/min，以防復(fù)發(fā)，一般應(yīng)用24小時(shí)（注意本藥可產(chǎn)生頭暈、意識(shí)障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)）。心衰，肝功不全，老年人劑量應(yīng)酌減。 （2

21、）如利多卡因無(wú)效，且仍無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙亦無(wú)電復(fù)律條件時(shí)，可試用普羅帕酮1mg/kg，用5分鐘時(shí)間靜脈注入，無(wú)效且未出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)時(shí)每1015分鐘可重復(fù)相同劑量，總量不超過(guò)140mg。室速終止后可以0.51.0mg/min速度靜滴維持療效，但時(shí)間不宜超過(guò)6小時(shí)。本藥對(duì)心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)均有抑制作用，且促心律失常作用發(fā)生率較高，故急性心梗，心衰病人不宜使用。一般而言，應(yīng)用兩種抗心律失常藥無(wú)效或病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化時(shí)，應(yīng)考慮非藥物治療，有除顫器設(shè)備時(shí)應(yīng)予同步電復(fù)律，無(wú)條件可行心室程控電刺激終止之，但無(wú)除顫器情況下，不應(yīng)進(jìn)行心室短陣猝發(fā)刺激，因極易誘發(fā)室顫。 （3）胺碘酮靜脈注射，適用于利多卡因

22、無(wú)效，且無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，但合并心臟擴(kuò)大，心衰或急性心肌梗死等情況的持續(xù)性室速，或反復(fù)發(fā)作的室速。靜脈注射本藥一般對(duì)竇房結(jié)和QT間期無(wú)明顯影響，注射速度適當(dāng)亦較少誘發(fā)低血壓。用法為3mg/kg，10分鐘時(shí)間靜脈勻速注入，若無(wú)效15分鐘后可重復(fù)靜注1.53mg/kg，直至總量達(dá)9mg/kg。在應(yīng)用負(fù)荷量后以1.0mg/min，共6小時(shí)，其后減為0.5mg/min的維持量。第一天總量可達(dá)12001500mg。靜脈維持量一般用23天，宜在有效后第一天即開(kāi)始給口服制劑。 （4）持續(xù)性室速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者首選同步電復(fù)律（100200J）成功率可達(dá)95%以上，復(fù)律后應(yīng)靜脈推注利多卡因1mg/kg，繼之用

23、24mg/min靜滴維持，以防復(fù)發(fā)。如電復(fù)律后不久室速即復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮心室插入臨時(shí)起搏導(dǎo)管，發(fā)放程控刺激或起搏頻率漸次遞增直至超過(guò)室速頻率，以終止之（超速抑制作用），一旦復(fù)律宜用比病人竇性心率略快的頻率維持心室起搏，此對(duì)室速?gòu)?fù)發(fā)有一定預(yù)防作用（操作時(shí)應(yīng)備有除顫器）。 警示：在用抗心律失常藥或電學(xué)方法治療心律失常時(shí)，應(yīng)對(duì)疾病進(jìn)行整體治療，特別是要發(fā)現(xiàn)和治療各種誘發(fā)因素，如電解質(zhì)紊亂等。對(duì)反復(fù)發(fā)作室速者有時(shí)并用小劑量阻滯劑與使用鎮(zhèn)靜劑可獲得意想不到的效果。持續(xù)性室速處理流程脈搏是否存在 是 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 否臨床穩(wěn)定 （BP90、胸痛、氣急、神志模糊） 電復(fù)律200J利多卡因75100mg推注 +

24、23mg/min靜滴 控制 同步電復(fù)律 是 否 100-200J 穩(wěn)定 不穩(wěn)定重復(fù)給利多卡因 負(fù)荷量 控制否 是 否 穩(wěn)定 不穩(wěn)定胺碘酮150mg101mg/min6（負(fù)荷量后如無(wú)效或）復(fù)發(fā)可再給150mg持續(xù)性室速電復(fù)律程序室速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙準(zhǔn)備吸引器，氣管插管、血氧飽和度，心電監(jiān)護(hù)儀、檢查除顫器鎮(zhèn)靜劑起效開(kāi)啟電源接上電極板按壓“同步”鈕觀察R波同步否？選擇能量（150-200J）胸骨-心尖部放置電極充電宣布電擊準(zhǔn)備呼叫1、2、3脫離病人10kg壓力按“放電”鈕監(jiān)測(cè)心律未復(fù)律遞增能量再次“同步”再次電擊穩(wěn)定的室速（單形或多形） 持續(xù)性 單形VT心功能？ 可直接電復(fù)律 多形VT、QT間期？正

25、常心功不全QT正常QT延長(zhǎng)（獲得性）1、利多卡因2、普羅帕酮（冠心病除外）3、胺碘酮1、利多卡因0.50.75mg/kg推注2、胺碘酮150mg注射103、同步電復(fù)律糾正缺血、電解質(zhì)。藥物可任選一種：1、阻滯劑；2、利多卡因；3、胺碘酮糾正電解質(zhì)紊亂治療可選下述方法之一：鎂鹽、超速起搏、異丙腎素、利多卡因附：特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 （一）定義：指臨床檢查未能發(fā)現(xiàn)有心臟結(jié)構(gòu)異常亦無(wú)冠狀動(dòng)脈病變的室性心動(dòng)過(guò)速。它約占整個(gè)室速中的10%。 （二）診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、有反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過(guò)速病史。 2、臨床可有心悸、胸悶、頭暈等，但絕大多數(shù)病人無(wú)暈厥史。 3、異搏定或心律平靜脈注射可終止室速發(fā)作。 4、心電圖QRS

26、波呈完全性右束支傳 導(dǎo)阻滯（RBBB）形態(tài)伴電軸左偏或呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)伴電軸向下。 5、經(jīng)體表心電圖或電生理檢查確認(rèn)為室速。 6、各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)有心臟結(jié)構(gòu)異常亦無(wú)冠心病證據(jù)。 1、伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙如低血壓、心絞痛或黑朦、暈厥（偶見(jiàn)）者，應(yīng)施行同步電擊復(fù)律。 2、不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者可選用下述藥物之一。 （1）左室特發(fā)性室速（QRS波呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴電軸左傾）首選維拉帕米（異搏定），有效率達(dá)90%。 （2）普羅帕酮有效率達(dá)35%50%。 （3）右室流出道特發(fā)性室速（QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)伴電軸向下），可使用受體阻滯劑，其有效率為25%50%，普羅帕酮終止本型室速的

27、有效率亦達(dá)80%。 （4）腺苷或ATP，對(duì)部分病人亦可終止室速發(fā)作。 上述藥物用法劑量參見(jiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速治療部分。 特發(fā)性室速的根治方法：一小部分特發(fā)性室速經(jīng)藥物治療不再發(fā)作，其原因不明，對(duì)反復(fù)發(fā)作者可施行導(dǎo)管射頻消融治療，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施術(shù)，其成功率達(dá)95%以上，且相對(duì)安全。長(zhǎng)QT間期綜合征伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP） TDP為惡性心律失常，常出現(xiàn)在QT間期延長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，大多呈短陣性復(fù)發(fā)性，偶亦可為持續(xù)性并演變?yōu)槭翌?，根?jù)病因及心電圖特征可分為下述兩類(lèi)，急診處理病人前應(yīng)先鑒別確診。 （1）長(zhǎng)間歇依賴(lài)性 本型特點(diǎn)有：常由藥物（如IA與類(lèi)抗心律失常藥）電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）或各種原因

28、心動(dòng)過(guò)緩引起；心電圖顯示在TDP發(fā)作前，常有長(zhǎng)間歇與巨大U波，且TDP發(fā)作前心動(dòng)周期呈長(zhǎng)-短順序規(guī)律性變化，且間歇越長(zhǎng)，U波越明顯，俟其達(dá)一定高度即促發(fā)TDP；TDP頻率一般較快，達(dá)160250次/分。 治療：去除誘因立即停用可疑藥物（其中包括抗抑郁藥物，紅霉素等），糾正低鉀、低鎂；立即使用異丙腎素，使心率增快到90110次/min，以縮短QT（QTU）間期，抑制TDP；硫酸鎂負(fù)荷量為2g稀釋后靜脈緩慢推注（注意勿引起呼吸抑制），如部分有效，5后可再給2g，繼之以510mg/min濃度靜脈滴注；心臟起搏以90110次/分頻率起搏心房或心室，可迅速縮短QT間期，控制TDP復(fù)發(fā)。不論有無(wú)高度房室傳

29、導(dǎo)阻滯，人工起搏均極有效，有條件單位應(yīng)作為首選治療措施。一俟有效起搏，應(yīng)及時(shí)停用異丙腎素；對(duì)TDP持續(xù)發(fā)作特別是伴心原性暈厥者，應(yīng)立即行非同步電擊復(fù)律（200-300J），因使用同步放電常因除顫感知電路識(shí)別困難（QRS波形態(tài)多變）而不能放電，致延誤搶救時(shí)機(jī)。 （2）腎上腺素能依賴(lài)性TDP本型系遺傳基因突變所致，部分患者伴先天性神經(jīng)性耳聾。幼年、青年期發(fā)病，病人常在運(yùn)動(dòng)、恐懼、劇痛、驚嚇或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作暈厥，但亦可在安靜睡眠時(shí)發(fā)作。心電圖特點(diǎn)為發(fā)作前QTU間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng)，T、U波振幅呈周期性變化。 治療：應(yīng)避免上述誘發(fā)因素并禁用可使QT延長(zhǎng)的藥物，維持電解質(zhì)平衡，血鉀應(yīng)維持在較高水平。阻滯劑為最有效的藥物，劑量個(gè)體差異頗大，但應(yīng)逐