手術前準備管理方案計劃章程制度

1、手術前準備管理制度1凡需手術治療的病人， 各級醫(yī)師應嚴格掌握手術適應癥， 及時完成 手術前的各項準備和必須的檢查。2擇期手術病人， 術前必須完善相關術前準備工作， 完成術前相關檢 查，如發(fā)現(xiàn)檢查有異常，應及時匯報上級醫(yī)師或請相關科室會診，落實會 診意見，嚴格掌握手術適應癥。3手術前手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，內容包括：病人病情、手術方式、手術風 險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理 人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人或授權代理人又未在醫(yī) 院不能及時簽字時，按醫(yī)療機構管理條例相關規(guī)定執(zhí)行，報告醫(yī)務科， 在病歷

2、上詳細記錄。4主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。二類以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須有科主任主持討論制 訂手術計劃，討論內容須記錄在術前討論記錄本及病程記錄內，并上報醫(yī) 務科或業(yè)務院長審批。5手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。 重大手術及各類探查性 質的手術須由有經驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必 要時須上報醫(yī)務科。6 手術時間安排提前一天通知手術室，檢查術前護理工作實施情況 及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷內有記錄。如有不利于手術 的疾患必須及時請相關科室會診。7 手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時 完成手術

3、部位的標記。8手術前準備應以制度為準， 嚴禁熟人在未完成術前充分準備及評估 前提前手術。9手術室有權拒絕未完成相關術前準備的病人進入手術室手術，患者或家屬的相關解釋說明以及溝通工作由臨床手術醫(yī)師負責。10.醫(yī)護人員在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案 號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前需摘除假牙， 貴重物品由家屬保管。11核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，條形碼 應貼在手術護理記錄單背面。12手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由術者授權委托的醫(yī)師開具。13對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國家有關規(guī)定執(zhí)行。14應切實做好圍手術期病人的相關管理及準備工

4、作，術前需要麻醉 科會診的，臨床科室與麻醉科一起做好病人的術前評估工作。麻醉科和手 術室應加強監(jiān)管力度，做好記錄，及時上報。如有違反上述規(guī)定的，報醫(yī) 務科處理。手術部位標識制度及流程為了確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者手術部位出現(xiàn)識別 差錯，依衛(wèi)計委相關規(guī)定，特制定本制度。一、職責： 主刀或一助醫(yī)生：在患者手術部位皮膚做標識，特別是左右區(qū)別的手術 部位。病區(qū)護士與手術室護士：確認手術部位。 麻醉醫(yī)生：再次確認手術部位。二、標識時間： 急診：由外科主刀或一助醫(yī)生診斷后取得患者及家屬同意后做標識。危 重的急診患者直接入手術室，可以不作標識。擇期：手術前一天，由主刀醫(yī)生或一助取得患者及家屬

5、同意后做標識。三、標識原則： 手術部位的標識應盡可能在清醒的狀態(tài)下進行， 并征求 患者同意，當患者拒絕手術部位的標識時，或不適合做皮膚標識的患者如 嬰幼兒，醫(yī)生應考慮采用書面的手術部位確認方式，在術前談話單寫明手 術部位：“手術部位確認為 部位”。下列特殊手術可以不做標識： 1 單器官手術，如前列腺、膽囊，心臟手 術等；2 介入手術，如心導管插入術、起搏器植入術； 3涉及會陰、肛門等 解剖上不適宜進行標識的的手術。四、標識方式： 手術標識方式以黑色油性記號筆標識手術切開線或以直徑 2-3厘米空心圓標示并注明為“左”、“右”側（或以 Lt、Rt 標注）。1只有一個切口的手術，在患者身體切口位置用

6、黑色油性記號筆畫一直線；2腔鏡手術在患者身體切口位置畫“ -”；3雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱） 手術時，在患者身體切口位置，用黑色油性記號筆畫一直線，并在直線旁 寫兩個數(shù)字，標識如下： 21，22；31，32，33；41，42。 以此類推，前一位數(shù)字表示本次手術切口的個數(shù)，后一位數(shù)字表示手術的 順序，如 3:2 是指本次手術有三個手術切口， 該切口為第二個手術切口 （必 要時在手術室 C 臂機引導下再次標識準確手術部位或手術切口）；4無法標識的手術部位，如口腔、眼睛等，以空心圓標注于手術部位 旁邊。5患處已有紗布敷料、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標識于包扎物上方4 到5

7、厘米處，以空心圓標示并注明為“左”、“右”側（或以Lt、 Rt 標注）。五、手術室護士到病區(qū)接患者時必須與病區(qū)護士一同查看即將手術患者 的身體切口位置是否有圖形體表標識。若標識有疑問時及時聯(lián)絡醫(yī)師完成 手術部位標識，若無標識可拒絕將患者接到手術室（危重的急診患者及不 需標識的手術除外）。必要時需與患者或家屬共同確認及核對。到手術室 后巡回護士再次核對手術部位標識。六、麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前嚴格遵守 查對制度 ，同時 必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有圖形體表標識并查對術前切 口標識是否和患者即將的手術部位一致，若無標識或標識與手術部位不一 致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術（危

8、重的急診患者及不需標識的手 術除外），直至主刀或一助醫(yī)生標識清楚方可進行麻醉。七、麻醉后手術前， 手術醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師及手術室巡回護士一起再次確 認手術部位。由患者所在科室承擔。八、因手術部位標識不清引起的延誤手術等后果，此規(guī)定于 2013年 4月 8日起執(zhí)行。手術風險評估制度為了保證醫(yī)療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀 的評估，診治醫(yī)生應根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者 詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方 案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術風險評估制 度。1手術患者都應進行手術風險評估。2醫(yī)生、麻醉師對病人進行

9、手術風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢 查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。3術前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內 容逐項評估，根據(jù)評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術 計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人 手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估 分級超過 NNIS2 級時，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時 可組織院內會診后再進行評估。4病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及 時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。5手術風險評估

10、填寫內容及流程術前 24h 手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對 病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫(yī)生根據(jù)評估內 容計算手術風險分級。評估內容如下： 手術切口清潔程度手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：0 類手術切口（經自然腔道）I類手術切口（無菌切口）H類手術切口（可能污染切口）山類手術切口（污染切口） 麻醉分級（ASA分級）參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標準：I- W級：P1:正常的患者；P2 :患者有輕微的臨床癥狀；P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5 :病情危重，生命難以維持的瀕死病

11、人；P6：腦死亡的患者。 手術持續(xù)時間手術風險分級標準根據(jù)手術的持續(xù)時間將患者分為兩組： 即為“手術在3 小時內完成組”；“手術超過 3 小時完成組”屬急診手術在“ ”打“ V”。 手術類別由麻醉醫(yī)師在相應“”打“ V”。 隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫(yī)生填寫。手術風險評估流程衡陽市第一人民醫(yī)院手術風險評估表科室： 床號： 姓名： 性別：年齡： 住院號：日期：年 月曰 擬實施手術名稱：1.手術切口清潔程度2.手術級別0類手術切口口0一級手術口I類手術切口口0二級手術口II類手術切口口1三級手術口III類手術切口口1四級手術口手術醫(yī)牛簽名：3 .麻醉分級（ASA分級）4 .

12、手術類別P1:正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng) 性疾病口01 .淺層組織手 術P2:患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中02.深部組織手度系統(tǒng)性疾病口P3:有嚴重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，13.器官手術但未喪失工作能力口P4:有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，14 .腔隙手術威脅生命安全口P5:病情危重，生命難以維持的瀕死病1人口P6：腦死亡的患者麻醉醫(yī)生簽名:5.手術持續(xù)時間T1 :手術在3小時內完成口0隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合口切口感染-淺層感染口深層感染口在與評價項目相應的框內“” 打鉤“”后，分值相加即可完 成！T2 :完成手術，超過3小時口1急診手術巡回護士簽名：主管醫(yī)師簽名

13、：手術風險評估：手術切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級（分）+手術持續(xù)時間（ 分）= 分，NNIS分級：0-口 1-口 2-口 3-口 主管醫(yī)師簽名：手術安全核查考核辦法根據(jù)手術安全核查制度制定該考核辦法。麻醉實施前，麻醉醫(yī)師為手術安全核查責任人，手術醫(yī)師及巡回護士為 復核責任人。手術開始前，手術醫(yī)師為手術安全核查責任人，麻醉醫(yī)師及巡回護士為 復核責任人。患者離開手術室前，巡回護士為手術安全核查責任人，手術醫(yī)師及麻醉 醫(yī)師為復核責任人。手術安全責任人及復核責任人嚴格按照手術安全核查制度與流程進行各 部分手術安全核查，并按要求填寫手術安全核查表。手術安全核查考核辦法見醫(yī)務科月度考評表。對于在手術

14、室出現(xiàn)的醫(yī)療事故情況， 分別按照醫(yī)療事故出現(xiàn)的環(huán)節(jié)進行追 責。如因安全核查不到位導致醫(yī)療安全事故，按醫(yī)院新的醫(yī)療、護理質量獎 考核方法，手術科室、麻醉科、手術室該科室當月醫(yī)療、護理質量獎全扣。為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案制度根據(jù)三級等級醫(yī)院評審細則要求，現(xiàn)要求各手術科室為每位手術患者制 訂手術治療計劃或方案。制訂手術治療計劃或方案應根據(jù)手術患者的臨床診斷、 病情評估的結果 與術前討論來制訂相應的手術計劃或方案。為每位手術患者制訂手術治療 計劃和方案并要求記錄于病歷中。計劃與方案應包括術前診斷、擬施行的 手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術 前的各項準備。望各

15、手術科室按為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案 制度執(zhí)行。手術知情同意制度一）由于手術操作過程較為復雜， 有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥以及治療后果難以準確判定，故必須履行書面告知程序手術知情同意書。（二）手術知情同意制度包括兩方面內容：1知情：患者對病情、手術方案、手術適應證、手術并發(fā)癥，備用手 術方案、費用開支等真實情況的了解。同時也應了解不做手術所承擔的風 險。2同意：患者在知情的情況下有選擇接受或拒絕的權利。（三）醫(yī)務人員（手術醫(yī)師）須以簡明易懂的方式和語言告知患者， 書面文件的基礎上綜合運用口頭解釋、圖表和照片等方法，一般應告知患 者如下信息：1手術的目的、方法、成功率、預期效果、術中可能出現(xiàn)

16、的問題、潛 在危險、直接實施該手術的人員等。腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方 式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要 向患者、 近親屬、授權委托人充分說明， 征得患方同意并簽署知情同意書。 充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法 等。2術后康復過程中可能發(fā)生的問題。3預計需要支付的費用。（四）對患方履行知情同意人員的要求：1由患者本人或監(jiān)護人、委托代理人行使患者知情同意權。2患者具有完全民事行為能力的， 在不違反保護性醫(yī)療制度的前提下， 應將告知內容直接告訴其本人，必須履行書面簽字手續(xù)的由其本人簽字。3對于不能完全行使民事行為能力的昏迷、癡呆

17、、未成年人、殘疾人 等患者，由符合相關法律規(guī)定的監(jiān)護人或委托代理人代為行使知情同意權。4在下列情況下，可由患者的監(jiān)護人或委托代理人代為行使知情同意 權：（ 1）患者雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、手術方案、手術 風險后可能造成患者不安，進而影響醫(yī)務人員開展診療工作的，由委托人代 為行使知情同意；（ 2）患者雖具有完全民事行為能力， 但不能理解或不愿了解手術措施， 由委托代理人代為行使知情同意權；（3）委托代理人由患者在法律法規(guī)所規(guī)定的代理人中選擇，按照患者 配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次擔任；（4）患者以授權的方式指定委托代理人，并由雙方（患者和委托代理 人）按醫(yī)院規(guī)定

18、在授權書上簽名。該委托代理人代表患者行使其在醫(yī)院診 療期間的知情同意權，簽署各項醫(yī)療活動同意書。（五）手術知情同意書應于術前 72 小時完成，知情同意書應由手術醫(yī) 師先簽名，然后由患者或者近家屬、授權委托人簽名。重大手術審批制度降低手術風險保證醫(yī)療質量，病情復雜及疑難手術必須實行審批制度。 本制度適用于大手術以上類型（新開展的四類手術）、疑難手術、致殘手 術。（一）依據(jù)手術分類手冊，凡屬大手術、 特大手術的病例，必須由行政 科主任組織全科術前討論。討論內容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術方案等。（二）手術前討論記載在“?？菩g前討論”病程記錄中，由科主任或（副） 主任醫(yī)師主持，手術醫(yī)

19、師、麻醉師、護士長及有關人員參加，由經治或住 院醫(yī)師記錄，經上級醫(yī)師審閱簽字。討論決定手術方案，充分評估手術中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施。（三）術前討論后，必須填寫重大疑難手術審批表，一式兩份，科 主任簽字后報醫(yī)務科審批。審批后一份存于病歷，一份醫(yī)務科備案。（四）遇挽救生命的重大手術時， 手術醫(yī)師上報科主任，經醫(yī)務科批準 后執(zhí)行，術后及時補辦相關手續(xù)。重、大手術申請審批表科室：床號：住院號：患者姓名：性別： 年齡：聯(lián)系方式：身份證：住址：術前診斷：擬行手術名稱：麻醉方法：麻醉師：手術時間：術者：助手：病情簡介：術中、術后可能發(fā)生情況：患者及家屬意見：患者簽字：家屬簽字：與患者關系：

20、年 月曰上級醫(yī)師、科主任意見：簽名：年 月曰醫(yī)務科意見：簽名：年 月曰院領導指示：簽名：年 月曰注：危重病人急診手術管理制度（一）目的：加強急診手術的管理，確保急診手術及時順暢開展，建立急診手術綠色通道。（二）適用范圍：全院各臨床、醫(yī)技及行政后勤科室。（三）各部門人員職責： 1臨床科室：值班醫(yī)師或主管醫(yī)師經請示上級醫(yī)師決定急診手術，病 房或急診接診醫(yī)師及時完善各項術前檢查工作，通知手術室和麻醉科。2麻醉科：及時會診、及時實施麻醉。3手術室：及時安排急診手術。（四）工作制度及要求1急診手術權限：病房急診手術由二線班或科主任決定，急診室病人由當天值班最高級別醫(yī)師決定， 并遵照 手術分級管理及審批制

21、度 執(zhí)行。2危重病人急診手術范圍：急診手術指病情緊迫，需在最短時間內手術，多見于創(chuàng)傷、腦危象、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染、危及母子安全的產科急癥等情況。3決定手術后，立即按急診手術工作流程通知手術室、麻醉科。4由病人所在科室盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備。5 決定急診手術后， 主刀或第一助手應在術前詳細向患者和 / 或家屬說 明病情、手術必要性、手術風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，由科主任可代簽 并報醫(yī)務科或總值班備案。6手術室急診手術安排：（1）保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。2）同時有二臺以上急診手術，

22、對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室護士長全權負責調配安排。（ 3）非危及生命的急診手術，手術室根據(jù)情況安排接臺，原則上由本 科室接臺、病人等待手術時間不得超過2 小時，急診病人所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內將病人送至手術室。（五）注意事項：1搶救患者的急診手術，應開通綠色通道，爭分奪秒。2是否危及生命的急診手術的判定，由專科當日最高職稱醫(yī)師負責確 定，經治醫(yī)師在聯(lián)系手術時應予以說明。3對不服從手術室安排，拒讓手術臺，造成后果者，由主刀醫(yī)師（拒 讓手術臺）承擔全責。4醫(yī)技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。5行政管理及后勤系統(tǒng)應做好協(xié)調管理和后勤支援工

23、作。（六）由于手術操作過程較為復雜， 有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥以及治療后 果難以準確判定，故必須履行書面告知程序手術知情同意書。（七）手術知情同意制度包括兩方面內容： 1知情：患者對病情、手術方案、手術適應證、手術并發(fā)癥，備用手 術方案、費用開支等真實情況的了解。同時也應了解不做手術所承擔的風 險。2同意：患者在知情的情況下有選擇接受或拒絕的權利。（八）醫(yī)務人員須以簡明易懂的方式和語言告知患者， 在書面文件的基 礎上綜合運用口頭解釋、圖表和照片等方法，一般應告知患者如下信息：1手術的目的、方法、成功率、預期效果、術中可能出現(xiàn)的問題、潛在危險、直接實施該手術的人員等。2術后康復過程中可能發(fā)生的問題。

24、3預計需要支付的費用。（九）對患方履行知情同意人員的要求：1由患者本人或監(jiān)護人、委托代理人行使患者知情同意權。2患者具有完全民事行為能力的， 在不違反保護性醫(yī)療制度的前提下， 應將告知內容直接告訴其本人，必須履行書面簽字手續(xù)的由其本人簽字。3對于不能完全行使民事行為能力的昏迷、癡呆、未成年人、殘疾人 等患者，由符合相關法律規(guī)定的監(jiān)護人或委托代理人代為行使知情同意權。4 在下列情況下，可由患者的監(jiān)護人或委托代理人代為行使知情同意 權：（ 1）患者雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、手術方案、手 術風險后可能造成患者不安，進而影響醫(yī)務人員開展診療工作的，由委托 人代為行使知情同意；（ 2）患者

25、雖具有完全民事行為能力， 但不能理解或不愿了解手術措施， 由委托代理人代為行使知情同意權；（3）委托代理人由患者在法律法規(guī)所規(guī)定的代理人中選擇，按照患者 配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次擔任；（4）患者以授權的方式指定委托代理人，并由雙方（患者和委托代理 人）按醫(yī)院規(guī)定在授權書上簽名。該委托代理人代表患者行使其在醫(yī)院診 療期間的知情同意權，簽署各項醫(yī)療活動同意書。急診手術流程附件一:按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術記錄與術后首次病程記錄手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及 處理等情況的特殊記錄， 應當在術后 24小時內完成。 特殊情況下由第一助 手書寫時，應

26、有手術者簽名。 手術記錄應當另頁書寫， 內容包括一般項目 （患 者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經 過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記 錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、 術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。手術標本管理制度1凡在手術室內實施手術索取下的組織、 器官或與患者疾病有關的物 體、異物等均視為手術標本。2無病理價值和保留價值的組織、器官、 肢體等均應讓家屬看后并做 好手術標本的登記，然后按病理性醫(yī)療廢物處理。對無病理檢查價值的體 內