醫(yī)院病歷書寫制度

1、規(guī)章制度示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-331編號：_醫(yī)院病歷書寫制度審核：_時間：_單位：_醫(yī)院病歷書寫制度用戶指南：該規(guī)章制度資料適用于管理中，通過編訂企業(yè)的章程、議事規(guī)則、生產(chǎn)經(jīng)營運作、監(jiān)督、員工的行為規(guī)范，再在運作中實踐得到不斷的完善，使經(jīng)營管理中議事有法可依?？赏ㄟ^修改使用，也可以直接沿用本模板進行快速編輯。醫(yī)院病歷書寫制度（二）根據(jù)衛(wèi)生部“醫(yī)院工作制度”及河南省衛(wèi)生廳“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”，制定我院病歷書寫制度如下：住院病歷一、完整住院病歷完整住院病歷由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師書寫。無處方權(quán)的各類醫(yī)師書寫的完整病歷經(jīng)上級醫(yī)

2、師審查修改簽字后入病案，上級醫(yī)師（主管醫(yī)生）另寫住院病歷。有處方權(quán)的進修醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師（大學本科畢業(yè)1年，大專畢業(yè)1.5年，中專畢業(yè)2年）書寫的完整病歷，經(jīng)上級醫(yī)師（主管醫(yī)生）修改簽字后，上級醫(yī)師不再寫住院病歷。二、住院病歷住院病歷是完整病歷的縮影。要求簡明扼要、重點突出，應(yīng)能反映疾病的全貌，由高年資住院醫(yī)師（本科畢業(yè)3年）以上職稱者書寫。完整住院病歷、住院病歷的格式按照河南省衛(wèi)生廳編寫的“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的要求執(zhí)行（手術(shù)科室書寫“?？茩z查”，非手術(shù)科室書寫“病歷摘要”，診斷依據(jù)不在單列，但?？茩z查、病歷摘要中應(yīng)包含診斷依據(jù)內(nèi)容）。三、書寫規(guī)定1、病歷應(yīng)用鋼筆書寫，詞句應(yīng)通順、完整、

3、簡練、準確，字跡清楚，標點符號正確，不得涂改或粘貼（三個字以內(nèi)可劃掉重寫，保證改后還能看清原來的記錄，病歷及表格病歷空格所填寫的數(shù)據(jù)或文字，因位置關(guān)系原則上應(yīng)重寫），避免錯別字，不得使用自創(chuàng)字。2、病歷的簽名應(yīng)冠以專業(yè)技術(shù)職稱，上級醫(yī)師修改病歷，簽字用紅筆，也要冠以專業(yè)技術(shù)職稱?？浦魅魏炞忠矐?yīng)按：科主任、專業(yè)技術(shù)職稱、姓名統(tǒng)一格式。簽名應(yīng)工整，清晰可認。3、其它書寫規(guī)定參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的要求執(zhí)行。四、時間規(guī)定患者入院后應(yīng)隨時查看患者，詢問病史，最長不得超過20分鐘。完整病歷、住院病歷、再次住院病歷應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成。急診患者要立即寫出病歷。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，

4、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注名。上級醫(yī)師或科主任應(yīng)在48小時內(nèi)修改病歷，簽字以示負責。五、質(zhì)量規(guī)定1、住院病歷甲級病歷率96%，無丙級病歷。2、患者入院24小時沒有完成病歷書寫的，沒有三級查房意見、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、術(shù)后記錄和麻醉記錄者不得評為甲級病歷，一律定為丙級病歷（丙級病歷的書寫者當年不得晉升高一級職稱或向后延長一年，當年取消晉升一次工資的機會）。3、病歷質(zhì)量管理實行四級控制。病歷主治醫(yī)師環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點；病歷副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點；病案室專職病案質(zhì)量醫(yī)師終末管理；醫(yī)務(wù)科環(huán)節(jié)管理、終末管理的監(jiān)督執(zhí)行和質(zhì)量控制。詳細

5、參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”340頁規(guī)定執(zhí)行。六、格式規(guī)定參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。七、病程記錄及其它相關(guān)規(guī)定1、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。重危病人的病程記錄應(yīng)隨時記錄，并準確注明記錄時間至分。一級護理病人應(yīng)每天至少一次，病情穩(wěn)定或二級護理每三天記錄一次，康復(fù)病人或三級護理病人每5天一次。入院前三天的病人應(yīng)每天記錄一次。入院48小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。手術(shù)后每天應(yīng)記錄一次，連續(xù)三天。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。2

6、、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。入院7天仍未確診或治療無效者，病程記錄中應(yīng)有主任（副主任）醫(yī)師主持的科內(nèi)討論。死亡病例病程記錄應(yīng)記載死亡病例討論結(jié)論。意外死亡、醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)單獨討論，醫(yī)務(wù)處派人參加。3、手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論（術(shù)前小結(jié)）、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)（術(shù)后記錄），均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)，手術(shù)記錄另附手術(shù)記錄單。一般手術(shù)有專業(yè)組長或主治醫(yī)師主持的術(shù)前討論，重大、疑難及新開展的手術(shù)有科主任主持的術(shù)前討論，有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加。術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)格式按“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的格式執(zhí)行。4、三級查房急診病

7、人24小時內(nèi)，住院病人48小時內(nèi)，病程記錄中必須有上級醫(yī)師（或科主任）的查房內(nèi)容，一周內(nèi)必須有主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師或科主任）的查房內(nèi)容。病情穩(wěn)定的住院病例，每周至少有兩次主治醫(yī)師查房意見或一次副主任醫(yī)師（或科主任）查房意見。一般病例在出院、轉(zhuǎn)院前夕，病程記錄中必須反映出上級醫(yī)師的意見，危重、疑難病例在出院、轉(zhuǎn)院前夕，病程記錄中必須反映出科主任的意見。危重病人，主管醫(yī)生隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應(yīng)請上級醫(yī)師或科主任臨時查房。疑難病例（診斷不明，住院期間實驗室檢查有重要發(fā)現(xiàn)，診斷治療的變更，治療效果不好）每周必須有2次主任醫(yī)師或科主任查房記錄，7日內(nèi)不能確診時，應(yīng)組織院內(nèi)、外及時會診。三級

8、查房的內(nèi)容（見附件）。5、術(shù)前術(shù)后應(yīng)注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)術(shù)前談話應(yīng)有主刀醫(yī)生或主治醫(yī)師以上人員進行，談話前要翻閱有關(guān)醫(yī)學資料，作好充分準備，所談的每一項重要醫(yī)學依據(jù)，要有一定的藝術(shù)性。記錄要全面并有上級醫(yī)師審簽。術(shù)中更改術(shù)式要再次告知病人家屬，必要時可再次簽字。術(shù)后病人主管醫(yī)生或值班醫(yī)生要定時查看，隨叫隨到，病情穩(wěn)定后可停止。術(shù)后的病情變化要在病程記錄中及時記載。手術(shù)記錄有主刀醫(yī)生書寫，或由第一助手書寫后，主刀醫(yī)生審修簽字，記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成。術(shù)后切除的所有標本送病檢，病理檢查結(jié)果病程記錄中應(yīng)有顯示。急診手術(shù)病例，必須撰寫首次病程記錄后，才能進行手術(shù)，其它同前。新開展的手術(shù)或技術(shù)、重大手術(shù)、致殘

9、手術(shù)、高干及知名人士手術(shù)、診斷未確定的手術(shù)、病情危重而又必須手術(shù)、急診無家屬或單位負責人同行等手術(shù)報醫(yī)務(wù)科審批，或業(yè)務(wù)院長、院長批準后執(zhí)行。6、手術(shù)前后的麻醉訪視麻醉醫(yī)師，在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病例的情況，并簽定麻醉同意書。麻醉結(jié)束后24小時內(nèi)應(yīng)進行隨訪，將有關(guān)情況寫入病情記錄中。7、合理檢查、合理用藥臨床上所采用的一切治療方案，包括檢查、用藥、吸氧、手術(shù)等各項措施，要有適應(yīng)證，要有依據(jù)，一般以教科書及人衛(wèi)出版社的專業(yè)書籍、衛(wèi)生部及解放軍總后勤部衛(wèi)生部編寫的“醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)”為主，學術(shù)界公認的權(quán)威文獻也可以。臨床上的治療方案、措施、檢查（包括侵入性檢查）、化驗（常規(guī)性化驗除外）、用藥情

10、況（包括貴重藥品）以及醫(yī)囑的更改（包括抗生素的更換）等應(yīng)及時告知家屬，病程記錄中應(yīng)有分析說明。8、危重病人、當天手術(shù)病人、新入院病人、病情有突然變化的病人列入交接班范圍，危重病人床前交班，值班醫(yī)生夜間接班后，對交班薄上病例進行查房，并在交接班本上作簡要記錄，危重病人夜間病情有變化時，在病程記錄上應(yīng)有記錄和說明。危重病人報病危通知、與家屬談話、簽字等病程記錄中應(yīng)有記載和說明。9、輸血（包括成份輸血）要有輸血指征，輸血同意書要有上級醫(yī)師審簽，備血超過20xxml時，科主任在申請單上簽名后報醫(yī)務(wù)科備案，輸血前查乙肝五項、丙肝、艾滋病、梅毒、谷丙。病程記錄中對輸血指征及輸血前五項檢查結(jié)果應(yīng)有顯示。10

11、、住院病人新出現(xiàn)的癥狀、體重和異常輔檢結(jié)果病程記錄中應(yīng)有分析、處理。輔助檢查三記錄（病程記錄、醫(yī)囑記錄、檢查報告單）齊全并符合規(guī)定。11、住院病人入院診斷確立后，經(jīng)觀察治療，如有修改補充意見時可在病程記錄中設(shè)立“修正診斷”，并在病歷末頁初步診斷的左側(cè)注明修正診斷的內(nèi)容及確診日期。12、凡移交病員需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。13、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成，出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師或科主任審查簽字。尤其是出院醫(yī)囑除在病歷