缺血修飾白蛋白和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)診斷冠心病的臨床研究

1、缺血修飾白蛋白和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)診斷冠心病的臨床研究 09-08-02 16:26:00 作者：鄧海 屠洪 夏小杰編輯：studa20【摘要】 目的：探討結(jié)合缺血修飾白蛋白（IMA）測(cè)定提高平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病特異性的可行性。方法：對(duì) 60 例平板試驗(yàn)陽(yáng)性的患者分別檢測(cè)其運(yùn)動(dòng)前后的 IMA 值，所有患者均行冠脈造影明確冠心病診斷，比較冠脈造影陽(yáng)性及陰性患者的 IMA 值，評(píng)價(jià)結(jié)合 IMA 值后平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷特異性變化。結(jié)果：所有患者運(yùn)動(dòng)前 IMA 值與對(duì)照組無(wú)顯著差異（P 0.05），運(yùn)動(dòng)后 IMA 值顯著升高，其中冠心病患者顯著高于無(wú)冠心病患者（P 0.01）；以 35 mg/mL

2、 為界限值，冠心病患者 IMA 陽(yáng)性率為 92.7%，結(jié)合 IMA，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的特異性為 89.5%（P 0.05). The IMA values increased significantly in patients after exercise testing and were much higher in patients with CHD (P 0.01). A 35 mg/mL was used as cut off value. The IMA of 92.7% patients with positive coronary arteringraphy result

3、were found above the cut off value. Combining with the cut off value the specificity of the exercise testing grew to 89.5% (P 0.01). Conclusion IMA of patients with CHD increased after exercising, and a cut off value as 35 mg/mL should improve the specificity of diagnosis of exercise testing on CHD.

4、 Key Words Ischemia modified albumin; Exercise testing; Sensitivity; Specificity 冠心病（CHD）是人類嚴(yán)重疾病，早期診斷能顯著改善患者的預(yù)后。目前確診標(biāo)準(zhǔn)以冠狀動(dòng)脈造影（CAG）作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于 CAG 是有創(chuàng)性檢查手段，其運(yùn)用及普及尚有一定困難。如何提高無(wú)創(chuàng)性檢查方法的敏感性和特異性，是心血管醫(yī)師致力研究的課題。本研究通過(guò)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)合缺血修飾白蛋白（IMA）測(cè)定提高 CHD 診斷特異性的可能性，為冠心病早期診斷提供新的思路和方法。 1 材料和方法 1.1 試驗(yàn)對(duì)象 對(duì)因胸痛就診的門(mén)診患者行平板運(yùn)動(dòng)

5、試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)前采靜脈血擬測(cè) IMA，隨機(jī)選擇結(jié)果陽(yáng)性患者 60 例，在運(yùn)動(dòng)結(jié)束 10 min 內(nèi)再次采血備測(cè) IMA。60 例患者全部收入院行冠狀動(dòng)脈造影檢查。選擇行常規(guī)體檢的健康人群 30 例作為正常對(duì)照，采靜脈血備測(cè) IMA。試驗(yàn)組與對(duì)照組在年齡和性別構(gòu)成上均無(wú)差異。所有入選對(duì)象均排除肝，腎，腦，肺，心功能障礙；無(wú)外周血管疾病、妊娠、腫瘤；兩周內(nèi)無(wú)外傷、手術(shù)或其他有創(chuàng)性檢查治療史。血漿白蛋白濃度在 2050 g/L 范圍內(nèi)。 1.2 試驗(yàn)方法 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用 Bruce 方案，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)采用 1997 年 AHA/ACC 標(biāo)準(zhǔn)1。IMA 測(cè)定采用白蛋白-鈷離子結(jié)合法（ACB）。試劑盒由深圳市

6、萃智生物公司提供，儀器為全自動(dòng)生化儀（HITACH 7600）。根據(jù)試劑和儀器說(shuō)明設(shè)置使用參數(shù)。正常參考值 35 mg/mL。 1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，前后對(duì)比采用配對(duì) t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用 檢驗(yàn)，P 0.05 為差異有顯著性。 2 結(jié) 果 2.1 造影結(jié)果 60 例患者中，CAG（+）（即血管狹窄50%，受累血管 1 支以上，無(wú)新發(fā)生的血管閉塞）者 41 例（68.3%），CAG（-）（即任一血管狹窄 0.05）（表 1）。運(yùn)動(dòng)后IMA 值顯著增高，其中 CAG（+

7、）患者顯著高于CAG（-）患者（P 0.05）（表 2）。以 35 mg/mL 為界限值IMA（+）：35 mg/mL，IMA（-）： 35 mg/mL，CAG（+）患者 IMA（+）患者 38 例，CAG（-）患者中 IMA（+）者 2 例；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)合 IMA 界限值，對(duì)冠心病診斷的敏感性為 92.7%（38/41），特異性為 89.5%（17/19）（P 0.05），但運(yùn)動(dòng)后 10 min 內(nèi)采血 IMA 值顯著升高，造影結(jié)果均顯示所有冠心病患者均為無(wú)新發(fā)生心肌梗死的可逆性心肌缺血，冠心病的患者 IMA 值顯著高于無(wú)冠心病者（P 0.01），與既往研究結(jié)果一致3。傳統(tǒng)的診斷方法包括收

8、集病史、心電圖檢查及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)（CK-MB, cTns, Myoglobin）等。CK-MB，cTns，Myoglobin 是心肌缺血常用的生化檢測(cè)指標(biāo)4。Myoglobin 可較早被測(cè)出，它來(lái)自臨床上因胸痛就診的穩(wěn)定性心絞痛患者因?qū)儆诳赡嫘孕募∪毖驮\時(shí)已無(wú)癥狀及心電圖表現(xiàn)，檢測(cè)傳統(tǒng)的心肌缺血指標(biāo) CK-MB 及 cTns 指標(biāo)等往往表現(xiàn)為正常，結(jié)合現(xiàn)有研究結(jié)果，筆者認(rèn)為可通過(guò)檢測(cè) IMA 以提高對(duì)這一類型心絞痛的診斷率。既往認(rèn)為 CK-MB 及 cTns 可用為判定有無(wú) MMD 及心肌缺血，但該二項(xiàng)指標(biāo)實(shí)際上是為心肌壞死標(biāo)志物，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可逆性心肌損傷。因此， IMA 可作為可逆

9、性心肌缺血損傷的敏感標(biāo)志物。 IMA 最早用于心肌缺血的早期診斷，但近期研究發(fā)現(xiàn)其在其他缺血性疾患中也可顯著升高5，6。IMA 升高還見(jiàn)于非缺血性情況，腫瘤、感染、終末期腎病或肝病患者，IMA 均有可能升高。 IMA 在多種疾患甚至妊娠狀況均可升高，表明其診斷心肌缺血特異性較低。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是診斷可逆性心肌缺血的重要無(wú)創(chuàng)性手段，存在假陽(yáng)性和假陰性的問(wèn)題。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性和特異性在 60%70%1。因此，在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者中，仍有 30%40% 的患者可能不存在冠心病。本研究中，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者中經(jīng)冠脈造影證實(shí)有 68.3% 患者存在血管狹窄，與指南結(jié)果類似。以 IMA 試劑盒提供的正常值為界

10、限值，IMA 陽(yáng)性診斷冠心病的敏感性為 92.7%，特異性為 89.5%，說(shuō)明二者結(jié)合診斷冠心病有較高的敏感性和特異性（P 0.05）（表 3）。二者聯(lián)合檢測(cè)診斷冠心病的資料目前尚無(wú)一致定論，Nihat 等7檢測(cè)患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后 IMA 值，發(fā)現(xiàn)在冠心病患者中 IMA 顯著高于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)后 IMA 值高于 85 U/mL 對(duì)冠心病診斷的敏感性為 78%，特異性為 73%。Sbarouni8 認(rèn)為 IMA 的變化與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果無(wú)關(guān)，但在其研究中將運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性患者均認(rèn)定為冠心病并且未除外周血管病，因?yàn)橥庵苎懿〖罢Ｈ嗽趧×疫\(yùn)動(dòng)后，均可因骨骼肌釋放乳酸增加而影響 IMA 的濃度。本研究中，所有患

11、者運(yùn)動(dòng)后的 IMA 值升高，但無(wú)冠心病患者與運(yùn)動(dòng)前比較并無(wú)顯著差異。運(yùn)動(dòng)本身不影響 IMA 的特異性。 總之，IMA 作為心肌缺血的敏感指標(biāo)，但存在特異性較差的問(wèn)題，而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為診斷可逆性心肌缺血的重要手段也存在自身的缺陷，本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合兩者的特點(diǎn)可以顯著提高冠心病的診斷率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Gibbons RJ, Abrams J, Gary J, et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association

12、Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing)J. J Am Coll Cardiol, 1997,30(6):260-3112Defilippi IC, Yoon S, Ro A, et al. Early detection of myocardial ischemia by a novel blood based biomarker: the kinetics of ischemia modified albuminJ. JACC, 2003, 41(SupplA):A3403Sinha MK, Gaze

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14、r J, Stojakovic T, Huber K, et al. Serum levels of ischemia-modified albumin in healthy volunteers after exercise-induced calf-muscle ischemiaJ. Clin Chem Lab Med, 2007, 45(4):535-5406Abboud H, Labreuche J, Meseguer E, et al. Ischemia-modified albumin in acute strokeJ. Cerebrovasc Dis, 2007, 23(2-3): 216-2207Nihat K, Yakup C, Emrullah B, et al. Use of ischema-modified albumin in diagnosi