高血壓與腎臟病2

1、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)系|（1）腎素和腎素血管緊張素系統(tǒng)；|（2）激肽釋放酶激肽和前列腺素；|（3）腎髓質(zhì)降壓物質(zhì)；|（4）腎臟對(duì)鈉、水代謝的調(diào)節(jié)；|（5）其他因素的平衡。 |過(guò)高的血壓是否能直接傳遞到腎小球內(nèi)而使跨毛細(xì)血管壓增高是能否導(dǎo)致腎臟損害的關(guān)鍵。 |另一方面，在一般情況下，一旦腎臟實(shí)質(zhì)病變出現(xiàn)，腎單位數(shù)目減少，又都可以使入球小動(dòng)脈阻力降低，囊內(nèi)跨膜壓力進(jìn)而增高。 |以持久的高血壓作為病因，可直接造成腎臟的損害，引起腎小動(dòng)脈硬化，腎單位萎縮，并出現(xiàn)腎功能減退的一系列臨床癥狀，病變重者還可出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床上將這種由高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，稱(chēng)為高血壓性腎損害。 |高血壓造成的腎損

2、害主要為小動(dòng)脈性腎硬化。長(zhǎng)期或嚴(yán)重的高血壓可引起腎臟小血管發(fā)生病理性改變，并累及腎單位，最終導(dǎo)致腎臟發(fā)生硬化性改變，稱(chēng)為小動(dòng)脈性腎硬化。|這是高血壓直接作用的結(jié)果，是原發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。|根據(jù)血壓升高的嚴(yán)重程度和速度、高血壓對(duì)腎小動(dòng)脈造成的不同病理改變和病程發(fā)展，臨床上將小動(dòng)脈性腎硬化分為良性小動(dòng)脈性腎硬化和惡性小動(dòng)脈性腎硬化兩類(lèi)。 |1.高血壓|2.衰老|3.性別|4.種族|5.原發(fā)性高血壓的常見(jiàn)并發(fā)癥，如糖尿病、高血脂癥和高尿酸血癥。發(fā)病機(jī)理 主要原因：腎小球的高灌注狀態(tài)|病程后期的腎功能減退常為進(jìn)行性的，其原因可能為：|高血壓與腎臟損害的交互影響；|高血壓引起的腎單位損傷，致

3、使殘余的正常腎單位發(fā)生代償性高灌注、高濾過(guò)，如果高血壓持續(xù)發(fā)展，可使殘余腎單位進(jìn)行性減少，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性減退。 |尿微量白蛋白、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿2微球蛋白、尿N-乙酰氨基葡萄糖酐酶（NAG）增加。|此外有報(bào)道尿1微球蛋白比尿2微球蛋白更早期反映腎小管受損。臨床診斷|（1）必需的條件： 為原發(fā)性高血壓。出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般150/100mmHg）。有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度），鏡檢有形成份少。有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變。除外各種原發(fā)性腎臟疾病。除外其他繼發(fā)性腎臟疾病。|（2）輔助或可參考的條件： 年齡在4050歲以上。有高血壓性左心室肥厚、冠

4、心病、心力衰竭。有腦動(dòng)脈硬化和（或）腦血管意外病史。血尿酸升高。腎小管功能損害先于腎小球功能損害。病程進(jìn)展緩慢。病理診斷 |如臨床診斷發(fā)生困難，可作腎活檢，病理符合原發(fā)性高血壓引起的良性小動(dòng)脈腎硬化，其腎小動(dòng)脈硬化程度與腎小球、腎小管和間質(zhì)缺血和纖維化病變程度相一致。|高血壓和小動(dòng)脈硬化，腎穿刺容易出血，需加以注意（尤其是老年患者）。|臨床上主要與慢性腎小球腎炎引起的繼發(fā)性高血壓相鑒別 。|另外，還應(yīng)與腎動(dòng)脈粥樣硬化、慢性腎盂腎炎繼發(fā)性高血壓、尿酸性腎病、止痛藥性腎病、小管間質(zhì)疾病導(dǎo)致的缺血性腎病等相鑒別。 高血壓腎小動(dòng)高血壓腎小動(dòng)脈硬化脈硬化慢性腎炎繼發(fā)慢性腎炎繼發(fā)高血壓高血壓 高血壓家族史

5、 () () 腎炎既往史 () () 年齡（歲） 4060 2030 高血壓與尿異常的先后關(guān)系 高血壓在先 尿異常在先 水腫 少見(jiàn) 常見(jiàn) 尿異常表現(xiàn) 輕至中度蛋白尿，有形成份少 尿蛋白可比較多，紅細(xì)胞、管型常見(jiàn) 腎功能與眼底病變關(guān)系 眼底病變相對(duì)重，腎功能較好 眼底病變相對(duì)輕，腎功能較差 高血壓腎小高血壓腎小動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化慢性腎炎繼發(fā)慢性腎炎繼發(fā)高血壓高血壓左心室肥厚 多見(jiàn) 少見(jiàn) 腎性貧血 相對(duì)輕 較重血尿酸 容易升高，腎功能不全時(shí)更高 程度與血肌酐和尿素氮平行 心、腦血管病 可能有 少見(jiàn) 病程進(jìn)展 慢 比較快 腎臟病理 良性腎小動(dòng)脈硬化 各種病理類(lèi)型的慢性腎炎預(yù)后 多數(shù)死于心、腦血管合并癥

6、 多數(shù)死于尿毒癥 高血壓性腎損害的防治原則 |如能降血壓滿(mǎn)意控制到正常或接近正常（150/100mmHg），則腦、心、腎等并發(fā)癥不易發(fā)生，充分地控制血壓能夠預(yù)防、穩(wěn)定、甚至逆轉(zhuǎn)高血壓腎損害。|無(wú)合并癥高血壓首先應(yīng)該考慮非藥物降壓治療 。 無(wú)合并癥高血壓的降壓藥治療何時(shí)開(kāi)始？|輕型高血壓（舒張壓90104mmHg）經(jīng)非藥物治療無(wú)效；|輕型高血壓伴冠心病危險(xiǎn)因素（如高脂血癥）或腦卒中、心肌梗死家族史；|中度高血壓（舒張壓105114mmHg）；|嚴(yán)重高血壓（舒張壓115mmHg）。一線降壓藥 |利尿劑；|-受體阻滯劑；|鈣拮抗劑（CCB）；|血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；|血管緊張素受體拮抗

7、劑（ARB）。|惡性高血壓系指一種嚴(yán)重的高血壓狀態(tài)，如不治療病人會(huì)很快死亡，它又稱(chēng)為急進(jìn)性高血壓。|血壓持續(xù)性明顯升高，一般舒張壓需超過(guò)130mmHg；|伴有廣泛的急性小動(dòng)脈病變，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、腎及其他組織器官，其中常以腎臟損害最為顯著；|眼底檢查有條紋狀、火焰狀出血和棉絮狀軟性滲出，稱(chēng)為高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，此為診斷所必需；|如不經(jīng)治療將在12年內(nèi)死亡，大多數(shù)死于尿毒癥。 |起病一般很急，最常見(jiàn)的癥狀有頭痛、視力模糊和體重下降，其次為呼吸因難、疲勞、不適、惡心、嘔吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。|血壓明顯升高，舒張壓一般都超過(guò)130mmHg 。|腎功能衰竭|其臨床表現(xiàn)可以從無(wú)腎

8、功能損害的少量蛋白尿到嚴(yán)重的腎功能衰竭可大致分為四種類(lèi)型：|亞急性進(jìn)展|只有暫時(shí)的腎功能損害|發(fā)現(xiàn)惡性高血壓時(shí)已有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重的高血壓和腎功能衰竭|少尿型急性腎功能衰竭。診斷根據(jù)：|有惡性高血壓（診斷條件見(jiàn)上，包括眼底檢查有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變），而且是原發(fā)性的；|有蛋白尿和血尿；|腎功能進(jìn)行性惡化，可作臨床診斷。 眼底改變?cè)趷盒孕?dòng)脈性腎硬化診斷中有重要意義。|（1）急進(jìn)性腎炎 |（2）系統(tǒng)性血管炎 |（3）慢性腎小球腎炎繼發(fā)的惡性高血壓 |（4）其它疾病繼發(fā)的惡性高血壓 （1）惡性高血壓必須迅速降壓以預(yù)防嚴(yán)重合并癥 |在有高血壓腦病、視力迅速下降、顱內(nèi)出血、急性肺水腫、急性心

9、肌梗塞、腎功能急劇下降、急性胰腺炎、胃腸道出血、腸系膜血管炎引起的急腹癥以及由于嘔吐難進(jìn)口服藥的情況下，首先應(yīng)靜脈緊急給藥，常用的有硝普鈉、二氮嗪、肼苯噠嗪和柳胺芐心定，其中首選硝普鈉 。|為安全計(jì)，一般血壓開(kāi)始下降幅度為20%或降至160170/100110mmHg，然后在監(jiān)測(cè)病人無(wú)腦及心肌低灌注情況下，在1236小時(shí)內(nèi)逐步使舒張壓降至90mmHg。|待病情穩(wěn)定后即開(kāi)始加用口服降壓藥，口服藥發(fā)揮作用并調(diào)整好劑量后再完全撤除靜脈給藥。如無(wú)上述靜脈緊急給藥指征，則可一開(kāi)始即采用口服藥治療方案，在1224小時(shí)控制好血壓。 （2）血容量平衡的維持： |不提倡使用利尿劑 |積極地靜脈補(bǔ)充晶體 （3）合

10、并腎功能不全的治療 |積極、嚴(yán)格的抗高血壓|維持足夠的血容量|應(yīng)用生物相容性好的透析膜|避免使用腎毒性藥物|防止透析時(shí)發(fā)生低血壓（4）長(zhǎng)期治療：|在控制了血壓、危急情況已經(jīng)緩解后，對(duì)病人終生的血壓監(jiān)測(cè)至為重要，必須緊密追蹤甚至要實(shí)行強(qiáng)制性治療，因?yàn)檠獕嚎刂撇粷M(mǎn)意，即使事隔數(shù)年惡性狀態(tài)仍能復(fù)發(fā)。|（1）血壓的控制程度 |（2）開(kāi)始治療時(shí)的腎功能狀態(tài) |（3）病因 |本病屬中醫(yī)眩暈、尿濁、水 腫、關(guān)格等癥。|腎元稟賦不足，肝陽(yáng)上亢，肝腎陰虛，日久陰損及陽(yáng)，腎氣不足，夜尿增多；陰傷日久，同時(shí)耗氣，致肺脾氣虛；脾虛失攝，腎虛失藏，精微外泄，則見(jiàn)尿濁；病情遷延日久，脾腎衰敗，陰陽(yáng)氣血俱損，水濕氣化不利，

11、濁毒內(nèi)停，血脈瘀阻，三焦阻滯，升降失常，水濕濁毒泛濫，氣機(jī)逆亂，而成關(guān)格癥。（1）肝陽(yáng)上亢|臨床表現(xiàn)：眩暈，耳鳴，頭脹痛，心煩易怒，失眠多夢(mèng)，口苦脅痛，面紅目赤，便秘溺赤，每因情志刺激或精神緊張而頭痛頭暈發(fā)作或加重，舌紅苔黃，脈弦。|治法：平肝潛陽(yáng)。|方藥：天麻鉤藤飲加減。（2）肝腎陰虛|臨床表現(xiàn)：眩暈，頭痛，耳鳴，咽干，目睛干澀，腰膝酸軟，健忘失眠，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。|治法：滋補(bǔ)肝腎。|方藥：杞菊地黃湯加減。（3）痰熱內(nèi)蘊(yùn)|臨床表現(xiàn)：眩暈，耳鳴，頭痛頭重，口苦粘膩，食欲不振，胸悶嘔惡，形體肥胖，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。|治法：清熱化痰。|方藥：黃連溫膽湯加減。|(4)陰陽(yáng)兩虛|臨床表現(xiàn)：頭暈耳

12、鳴，腰膝酸軟，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)或夜尿頻多，陽(yáng)痿遺精，舌淡嫩，脈沉無(wú)力。|治法：育陰助陽(yáng)。|方藥：金匱腎氣丸加減。1.“容量依賴(lài)型”高血壓 |回心血量增加，使心搏出量增加直接引起高血壓。|心搏出量增加后，流經(jīng)各組織器官的血液增加。通過(guò)自身調(diào)節(jié)機(jī)制，全身小動(dòng)脈收縮，回心血量恢復(fù)正常。但出現(xiàn)了周?chē)茏枇υ黾右蚨鴮?dǎo)致高血壓。|細(xì)胞外液容量擴(kuò)張后，心搏出量增加，周?chē)茏枇σ嘣黾訉?dǎo)致高血壓。 2.“腎素依賴(lài)型”高血壓 |腎實(shí)質(zhì)性疾病致腎缺血使腎素分泌增加， RA系統(tǒng)活性增強(qiáng)致“腎素依賴(lài)型”高血壓 。|（1）血管緊張素可以使血管平滑肌細(xì) 胞內(nèi)鈣離子濃度增加引起血管收縮；|（2）它還通過(guò)對(duì)動(dòng)脈交感神經(jīng)末

13、梢作 用，增加去甲腎上腺素的釋放，減少其 攝取，造成局部去甲腎上腺素和血管緊 張素的反應(yīng)性增強(qiáng)并增加心搏出量；|（3）直接作用于腎小管增加鈉重吸收；|（4）通過(guò)刺激醛固酮的合成，增加其在血漿中的含量，增強(qiáng)腎小管對(duì)鈉重吸收；|（5）血管緊張素作用于腦，刺激加壓素釋放，同時(shí)增加鈉欲引起口渴； 這些因素通過(guò)增加周?chē)茏枇蜾筲c、容量擴(kuò)張、加強(qiáng)心肌收縮力、增加心搏出量引起血壓增高。3.腎臟分泌的其他血管活性物質(zhì) |利鈉激素 |加壓素（AVP） |內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)（EDLS）4.神經(jīng)系統(tǒng)|（1）腎的傳出交感神經(jīng)興奮性增高可使腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，促使腎素分泌；|（2）可直接

14、作用于腎小管使鈉潴留； |（3）使動(dòng)脈收縮、造成全身血管的阻力增加并通過(guò)增加心率、每搏輸出量和總的心搏出量致高血壓 。1急性腎小球腎炎 急性腎小球腎炎患者8090有高血壓。其發(fā)生機(jī)理是：|腎小球?yàn)V過(guò)率下降、鈉濾過(guò)少；但腎小管重吸收鈉功能尚正常，于是發(fā)生球管失衡，造成機(jī)體鈉、水潴留、血漿及細(xì)胞外液容量減少、心搏出量增加，總的周?chē)茏枇烧；蛟黾印?2慢性腎小球腎炎|慢性腎小球腎炎發(fā)生高血壓的機(jī)制未完全明了。|大部分系鈉、水潴留，容量增加所致。|但某些腎實(shí)質(zhì)病變特別是小血管病變嚴(yán)重，這亦可因腎缺血致血漿腎素活性增加，此時(shí)雙重因素引起高血壓。 3腎病綜合征|2030成人微小病變腎病患者起病時(shí)血壓可高。有人認(rèn)為系血管內(nèi)容量不足引起血管緊張素增高致血管收縮使血壓增高；|有人認(rèn)為系容量依賴(lài)型高血壓。 |4慢性腎功能衰竭|慢性腎功能衰竭患者早期體內(nèi)可交換鈉及