下咽癌教學(xué)查房

1、下咽癌下咽癌術(shù)后放射治療與護(hù)理術(shù)后放射治療與護(hù)理教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)了解下咽癌的解剖位置了解下咽癌的解剖位置 掌握下咽癌的臨床表現(xiàn)掌握下咽癌的臨床表現(xiàn)熟悉下咽癌的分期熟悉下咽癌的分期了解下咽癌治療原則了解下咽癌治療原則掌握下咽癌術(shù)后放療的護(hù)理掌握下咽癌術(shù)后放療的護(hù)理概述概述v 下咽癌：是來(lái)源于喉下咽癌：是來(lái)源于喉粘膜粘膜上皮組織的上皮組織的惡性腫瘤惡性腫瘤，是喉部最，是喉部最常見(jiàn)的惡性腫瘤常見(jiàn)的惡性腫瘤.v 其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),占全身惡性腫瘤的占全身惡性腫瘤的 5.7%7.6%。v 多見(jiàn)于多見(jiàn)于50歲以上歲以上的的男性男性患者?；颊摺 男：女男：女 一般為一般為10：1

2、左右。左右。v 梨狀窩癌最常見(jiàn)，約占梨狀窩癌最常見(jiàn)，約占60-70%；咽后壁區(qū)腫瘤占；咽后壁區(qū)腫瘤占25-30%；環(huán)后區(qū)腫瘤少見(jiàn)，約占環(huán)后區(qū)腫瘤少見(jiàn)，約占5%，尤以女性多見(jiàn)，尤以女性多見(jiàn)v 首診時(shí)約首診時(shí)約40%40%的病變局限于原發(fā)灶部位，約的病變局限于原發(fā)灶部位，約40%40%病變出現(xiàn)區(qū)病變出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10-20%10-20%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移解剖位置解剖位置v 下咽位于咽的最底部下咽位于咽的最底部,連接口咽和食管入口連接口咽和食管入口v 喉在下咽前壁處向內(nèi)凹陷喉在下咽前壁處向內(nèi)凹陷,形成一個(gè)馬蹄形空腔形成一個(gè)馬蹄形空腔,兩側(cè)為梨狀兩側(cè)為梨狀窩窩,中間是消化道和

3、呼吸道的共同通道中間是消化道和呼吸道的共同通道v 下咽在臨床上分為三個(gè)解剖區(qū)域下咽在臨床上分為三個(gè)解剖區(qū)域:梨狀窩、咽后壁區(qū)、環(huán)后梨狀窩、咽后壁區(qū)、環(huán)后區(qū)區(qū)v 下咽壁由黏膜、纖維筋膜、肌肉和疏松結(jié)締組織構(gòu)成下咽壁由黏膜、纖維筋膜、肌肉和疏松結(jié)締組織構(gòu)成,全層全層厚度不足厚度不足1cm,幾乎沒(méi)有阻止腫瘤侵潤(rùn)的能力幾乎沒(méi)有阻止腫瘤侵潤(rùn)的能力解剖位置解剖位置v 梨狀窩位于喉的側(cè)方梨狀窩位于喉的側(cè)方,內(nèi)側(cè)壁由杓會(huì)厭皺襞和喉外側(cè)壁內(nèi)側(cè)壁由杓會(huì)厭皺襞和喉外側(cè)壁(環(huán)甲環(huán)甲肌肌)構(gòu)成構(gòu)成,前壁和外側(cè)壁由甲狀軟骨板構(gòu)成前壁和外側(cè)壁由甲狀軟骨板構(gòu)成,后壁與下咽延續(xù)后壁與下咽延續(xù)相連相連v 咽后壁區(qū)為位于舌骨水平至

4、環(huán)咽肌下緣水平之間的區(qū)域咽后壁區(qū)為位于舌骨水平至環(huán)咽肌下緣水平之間的區(qū)域v 環(huán)后區(qū)位于喉的后方環(huán)后區(qū)位于喉的后方,上至杓狀軟骨上至杓狀軟骨,下至環(huán)狀軟骨下緣下至環(huán)狀軟骨下緣下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖下咽的解剖舌根會(huì)厭梨狀窩咽會(huì)厭皺襞 杓會(huì)厭皺襞杓狀軟骨喉鏡下解剖喉鏡下解剖梨狀窩新生物 杓狀軟骨梨狀窩聲帶室?guī)?杓會(huì)厭 皺襞咽后壁吸煙吸煙癌前病變癌前病變職業(yè)暴露職業(yè)暴露病毒感染病毒感染下咽癌的發(fā)病原因目前醫(yī)學(xué)上是并不完全明確,可能與以下因素有關(guān):空氣污染空氣污染飲酒飲酒病因病因病因病因v 抽煙和飲酒是重要的發(fā)病原抽煙和飲酒是重要的發(fā)病原因，咀檳榔也是重要因素之因，咀檳榔也是

5、重要因素之一一v 80%以上的梨狀窩癌和杓會(huì)以上的梨狀窩癌和杓會(huì)咽皺襞腫瘤與嗜煙酒有關(guān)咽皺襞腫瘤與嗜煙酒有關(guān)病理及生物學(xué)行為病理及生物學(xué)行為v病理類(lèi)型與生長(zhǎng)方式：病理類(lèi)型與生長(zhǎng)方式： 與氣道、消化道其他部位腫瘤一樣，下咽癌中與氣道、消化道其他部位腫瘤一樣，下咽癌中以上皮癌最多見(jiàn)，占以上皮癌最多見(jiàn)，占95 % ，其余，其余5 為腺癌。粘膜為腺癌。粘膜下播散較常見(jiàn)，尤其當(dāng)腫瘤靠近食管頸段時(shí)。衛(wèi)星下播散較常見(jiàn)，尤其當(dāng)腫瘤靠近食管頸段時(shí)。衛(wèi)星腫瘤（也稱(chēng)腫瘤（也稱(chēng)“跳躍分布跳躍分布”）也較常見(jiàn)。）也較常見(jiàn)。75 的梨狀的梨狀窩腫瘤有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，環(huán)后區(qū)和咽后壁腫瘤頸部窩腫瘤有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，環(huán)后區(qū)和咽后壁

6、腫瘤頸部轉(zhuǎn)移率分別為轉(zhuǎn)移率分別為40 和和60 。v生物學(xué)行為：生物學(xué)行為： 梨狀窩癌：具有早期黏膜下浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特梨狀窩癌：具有早期黏膜下浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特 點(diǎn)，實(shí)際病變范圍超過(guò)肉眼所見(jiàn)點(diǎn)，實(shí)際病變范圍超過(guò)肉眼所見(jiàn) 咽后壁區(qū)癌：通常分化最低。咽后壁區(qū)癌：通常分化最低。 環(huán)后區(qū)癌：分化程度較高。環(huán)后區(qū)癌：分化程度較高。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)吞咽痛、吞咽痛、咽下困難咽下困難 1腫瘤引起下咽部分梗阻。腫瘤引起下咽部分梗阻。 2咽縮肌由于被腫瘤侵犯而可引起不咽縮肌由于被腫瘤侵犯而可引起不規(guī)律的痙攣。規(guī)律的痙攣。 3頸段食管受侵。頸段食管受侵。咽部異物感是下咽癌病人最常見(jiàn)的咽部異物感是下咽癌病人最常見(jiàn)的初發(fā)癥狀

7、，病人常在進(jìn)食后有食物初發(fā)癥狀，病人常在進(jìn)食后有食物殘留感。殘留感。咽部異物感咽部異物感臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)聲嘶聲嘶腫瘤侵犯喉部，累及聲帶，或侵犯腫瘤侵犯喉部，累及聲帶，或侵犯聲門(mén)旁間隙、喉返神經(jīng)時(shí)均可出現(xiàn)聲門(mén)旁間隙、喉返神經(jīng)時(shí)均可出現(xiàn)聲嘶，常伴有不同程度的呼吸困難。聲嘶，常伴有不同程度的呼吸困難。同側(cè)耳痛同側(cè)耳痛因喉上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支因喉上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支(喉和下咽的喉和下咽的感覺(jué)支感覺(jué)支)與迷走神經(jīng)的耳支匯與迷走神經(jīng)的耳支匯 合而合而共同通過(guò)迷走神經(jīng)傳入中樞的緣故。共同通過(guò)迷走神經(jīng)傳入中樞的緣故。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嗆咳或咳嗽嗆咳或咳嗽 食物或液體在咽下的過(guò)程中，由于食物或液體在咽下的過(guò)程中，由于腫瘤阻塞

8、下咽或梨狀窩，食物不能順腫瘤阻塞下咽或梨狀窩，食物不能順利下行而容易進(jìn)入喉內(nèi)區(qū)域，從而導(dǎo)利下行而容易進(jìn)入喉內(nèi)區(qū)域，從而導(dǎo)致嗆咳或咳嗽。致嗆咳或咳嗽。頸部腫塊頸部腫塊約約1/3的病人因頸部腫塊作為首發(fā)癥的病人因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀而就診。腫塊通常位于中頸或下?tīng)疃驮\。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫頸部，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫塊質(zhì)硬，無(wú)痛，且逐漸增大。塊質(zhì)硬，無(wú)痛，且逐漸增大。UICC/AJCC2002年年TNM臨床分期臨床分期原發(fā)灶（T）TX 不能確定原發(fā)腫瘤大小T0 無(wú)原發(fā)腫瘤Tis 原位癌T1 腫瘤局限于下咽一個(gè)分區(qū)內(nèi)，最大徑2厘米T2 腫瘤超越一個(gè)分區(qū)或侵犯相鄰區(qū)域，

9、或最大徑2厘米但4厘米T3 腫瘤最大徑4厘米T4a 腫瘤侵犯周?chē)M織（甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管或頸部軟組織間隙）T4b 腫瘤侵犯周?chē)M織（椎前筋膜、頸動(dòng)脈鞘或縱隔組織）區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX 不能確定有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑3厘米N2a 同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑3厘米，6厘米N2b 同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6厘米N2c 對(duì)側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6厘米N3 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑6厘米遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX 不能確定有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診診 斷（斷（ENT）v下咽癌早期診斷較困難，由于下咽的解剖部位隱蔽，下咽癌早期

10、診斷較困難，由于下咽的解剖部位隱蔽，早期癌的臨床癥狀一般不典型?；颊呔驮\時(shí)主訴吞咽早期癌的臨床癥狀一般不典型?；颊呔驮\時(shí)主訴吞咽困難、吞咽疼痛，聲嘶等癥狀通常已屬晚期。困難、吞咽疼痛，聲嘶等癥狀通常已屬晚期。l臨床特點(diǎn)與喉咽檢查：原發(fā)部位不同而癥狀表現(xiàn)臨床特點(diǎn)與喉咽檢查：原發(fā)部位不同而癥狀表現(xiàn)各異。間接喉鏡或電子喉鏡檢查可了解腫瘤的部各異。間接喉鏡或電子喉鏡檢查可了解腫瘤的部位。位。l頸淋巴結(jié)檢查頸淋巴結(jié)檢查l影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查l病理活檢：明確診斷病理活檢：明確診斷影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查vX線檢查vCT/MRI：CT/MRI由于具有較好的軟組織分由于具有較好的軟組織分辨能力，有助于發(fā)現(xiàn)下咽癌原

11、發(fā)灶及其侵犯辨能力，有助于發(fā)現(xiàn)下咽癌原發(fā)灶及其侵犯的范圍、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。通過(guò)的范圍、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。通過(guò)MRI的的橫斷面、冠狀面及矢狀面掃面，可以更準(zhǔn)確橫斷面、冠狀面及矢狀面掃面，可以更準(zhǔn)確了解腫瘤侵犯下咽的鄰近部位及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)了解腫瘤侵犯下咽的鄰近部位及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，有助于臨床移的情況，有助于臨床TNM分期。分期。治療方法治療方法生物生物治療治療放射放射治療治療輔助輔助化療化療手術(shù)手術(shù)治療治療治療原則治療原則v 下咽癌的最佳治療模式是指能夠最大程度提高腫瘤局控率，下咽癌的最佳治療模式是指能夠最大程度提高腫瘤局控率，并使功能損害降低到最小的治療方案并使功能損害降低到最小的治療方

12、案v 應(yīng)盡量保留患者的呼吸、吞咽及發(fā)聲功能應(yīng)盡量保留患者的呼吸、吞咽及發(fā)聲功能v 絕大部分絕大部分T1N0T1N0及部分及部分T2N0T2N0的患者，根治性放療和保守性手的患者，根治性放療和保守性手術(shù)的療效類(lèi)似術(shù)的療效類(lèi)似v 如原發(fā)腫瘤較大并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)聯(lián)合如原發(fā)腫瘤較大并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)聯(lián)合放射治療的綜合治療模式放射治療的綜合治療模式腫瘤部位 分期 治療策略全喉切除+同側(cè)淋巴結(jié)清掃和術(shù)后放療梨狀窩不能切除或內(nèi)科原因不能手術(shù) 單純放療（6570Gy）或部分喉切除+同側(cè) 淋巴結(jié)清掃 （根據(jù)術(shù)后病理考慮放療） 淋巴結(jié)固定 T1 、T2 單純放療（6570Gy） T3

13、 、T4 放療加手術(shù)綜合治療T2、 T3、T4 單純放療（7075Gy）或同時(shí)放化療T1和T2T3和T4（可切除） 術(shù)前放療（4550Gy）咽壁環(huán)后區(qū)手術(shù)切除+輔助放療（6570Gy），無(wú)最佳治療；可切除者行手術(shù)+術(shù)后放療；不能切除者行單純放療放射治療適應(yīng)征放射治療適應(yīng)征v T T1-21-2N N0 0的病變可首選根治性放療的病變可首選根治性放療v 可手術(shù)的可手術(shù)的T T3-43-4N N0-10-1的患者，計(jì)劃性術(shù)前放射治療或術(shù)前同步的患者，計(jì)劃性術(shù)前放射治療或術(shù)前同步放化療放化療v 術(shù)后高?；颊叩姆派渲委熜g(shù)后高危患者的放射治療 手術(shù)安全邊界不足手術(shù)安全邊界不足5mm5mm，切緣陽(yáng)性，腫瘤

14、明顯殘存，切緣陽(yáng)性，腫瘤明顯殘存，N N2-32-3，淋巴結(jié)包膜外受侵（淋巴結(jié)包膜外受侵（ECEECE）放射治療禁忌征放射治療禁忌征v 局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死或感染局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死或感染v 臨近氣管、軟組織或軟骨廣泛受侵臨近氣管、軟組織或軟骨廣泛受侵v 有明顯的喉喘鳴、憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀有明顯的喉喘鳴、憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀 放療流程：確定病變范圍和臨床分期 選擇治療方式 確定放療照射技術(shù)（常規(guī)、適形、調(diào)強(qiáng)） 體位固定模擬定位機(jī)拍片或做CT定位 定位片上勾劃照射野形狀或CT定位圖像上勾劃靶區(qū) 治療計(jì)劃及制作整體鉛?；蚨嗳~準(zhǔn)直器參數(shù)驗(yàn)證劑量驗(yàn)證復(fù)位和位置驗(yàn)證放射治療術(shù)前

15、放療術(shù)前放療v 放射治療范圍應(yīng)包括喉、咽和頸部放射治療范圍應(yīng)包括喉、咽和頸部v 照射野范圍從顱底、乳突水平到鎖骨上區(qū)，包括前后頸淋照射野范圍從顱底、乳突水平到鎖骨上區(qū)，包括前后頸淋巴結(jié)鏈巴結(jié)鏈v 對(duì)向上侵及口咽部的梨狀窩癌上界應(yīng)到顱底，以包括咽后對(duì)向上侵及口咽部的梨狀窩癌上界應(yīng)到顱底，以包括咽后淋巴結(jié)淋巴結(jié)v 照射劑量照射劑量45-50Gy/4.5-5W術(shù)后放療術(shù)后放療布野方法布野方法v開(kāi)始放療時(shí)用兩側(cè)面頸聯(lián)合野照射至開(kāi)始放療時(shí)用兩側(cè)面頸聯(lián)合野照射至36-40Gy，后界，后界往前移至頸椎體中后往前移至頸椎體中后1/3，頸后區(qū)用電子線預(yù)防照射至，頸后區(qū)用電子線預(yù)防照射至50Gy，頸淋巴結(jié)陽(yáng)性者至

16、，頸淋巴結(jié)陽(yáng)性者至60Gy。避開(kāi)脊髓后，兩側(cè)。避開(kāi)脊髓后，兩側(cè)面頸聯(lián)合野上界適當(dāng)下移繼續(xù)照射至面頸聯(lián)合野上界適當(dāng)下移繼續(xù)照射至60Gy；然后上界；然后上界移至口咽（下頜角水平）照射至根移至口咽（下頜角水平）照射至根 治量治量70Gy（如圖）。下頸及鎖骨上區(qū)頸（如圖）。下頸及鎖骨上區(qū)頸 淋巴結(jié)陰性照射淋巴結(jié)陰性照射50Gy，陽(yáng)性則為，陽(yáng)性則為60Gy。v面頸聯(lián)合野上界：咽顱底下緣往后沿斜面頸聯(lián)合野上界：咽顱底下緣往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：頸坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：頸 椎棘突后椎棘突后1cm；下界：第；下界：第5、6頸椎（環(huán)頸椎（環(huán) 狀軟骨水平）之間。狀軟骨水平）之間。下咽

17、癌左側(cè)野示意圖下咽癌左側(cè)野示意圖術(shù)后放療術(shù)后放療v 面頸聯(lián)合野采用兩側(cè)野對(duì)穿照射技術(shù)，覆蓋從顱底到上中面頸聯(lián)合野采用兩側(cè)野對(duì)穿照射技術(shù)，覆蓋從顱底到上中頸淋巴結(jié)引流區(qū)及腫瘤原發(fā)部位頸淋巴結(jié)引流區(qū)及腫瘤原發(fā)部位v 下頸鎖上區(qū)采用單前野切線照射技術(shù)，覆蓋氣管造瘺口及下頸鎖上區(qū)采用單前野切線照射技術(shù)，覆蓋氣管造瘺口及下頸鎖上淋巴結(jié)引流區(qū)下頸鎖上淋巴結(jié)引流區(qū)v 不主張前野擋鉛，以免咽、氣管淋巴結(jié)及氣管造瘺口周?chē)恢鲝埱耙皳蹉U，以免咽、氣管淋巴結(jié)及氣管造瘺口周?chē)M織漏照組織漏照v 脊髓受量應(yīng)限制在脊髓受量應(yīng)限制在42-44Gy，后頸區(qū)域應(yīng)采用分野電子線，后頸區(qū)域應(yīng)采用分野電子線照射技術(shù)照射技術(shù)單純放療單

18、純放療v 下咽癌有沿粘膜下播散的特點(diǎn)，照射范圍應(yīng)包括鼻咽、口下咽癌有沿粘膜下播散的特點(diǎn)，照射范圍應(yīng)包括鼻咽、口咽、下咽和上頸部頸段食管咽、下咽和上頸部頸段食管v 布野方法與術(shù)后輔助放療相似布野方法與術(shù)后輔助放療相似v 放療放療60Gy后縮野，針對(duì)大體腫瘤病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)加量后縮野，針對(duì)大體腫瘤病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)加量10-15Gy，治療總劑量，治療總劑量70-75Gyv 單純放療可控制相當(dāng)一部分小的淺表的梨狀窩腫瘤單純放療可控制相當(dāng)一部分小的淺表的梨狀窩腫瘤放射源的選擇放射源的選擇v 面頸聯(lián)合野：選用面頸聯(lián)合野：選用60Co-射線或射線或4-8MV的的X射線。射線。v 頸后區(qū)電子線野：采用頸后區(qū)電

19、子線野：采用6-12MeV電子線。電子線。v 下頸、鎖骨上區(qū)前分割野下頸、鎖骨上區(qū)前分割野:可選用可選用60Co-射線或射線或4-8MV的的X射線，射線，10-15MeV電子線。電子線。v三維適型調(diào)強(qiáng)放療 （IMRT）v利用各種物理手段，根據(jù)腫瘤靶區(qū)的形狀，通過(guò)調(diào)節(jié)和控制射線在照射野內(nèi)的強(qiáng)度分布，產(chǎn)生不同劑量梯度v三維適型調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）在頭頸部鱗癌放療中是最適合的放療技術(shù)放療靶區(qū)定義GTV： 腫瘤區(qū)（gross tumor volume）指腫瘤的臨床灶。包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶CTV：臨床靶區(qū)（clinical target volume）按一定時(shí)間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨

20、床灶、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍CTV1：臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)CTV2：淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)單純單純IMRT靶區(qū)范圍靶區(qū)范圍N(-)CTV1 根據(jù)臨床和影像學(xué)確定的原發(fā)腫瘤靶區(qū)根據(jù)臨床和影像學(xué)確定的原發(fā)腫瘤靶區(qū)CTV2 CTV1周?chē)x擇性外放周?chē)x擇性外放CTV3 同側(cè)淋巴結(jié)引流區(qū)同側(cè)淋巴結(jié)引流區(qū)+對(duì)側(cè)淋巴結(jié)引流區(qū)（對(duì)側(cè)淋巴結(jié)引流區(qū)（區(qū)，咽后淋巴結(jié)區(qū)）區(qū)，咽后淋巴結(jié)區(qū)）單純單純IMRT靶區(qū)范圍靶區(qū)范圍N(+)CTV1 原發(fā)腫瘤靶區(qū)原發(fā)腫瘤靶區(qū)+淋巴結(jié)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)腫瘤區(qū)域CTV2 CTV1周?chē)浗M織和同側(cè)淋巴結(jié)區(qū)周?chē)浗M織和同側(cè)淋巴結(jié)區(qū)CTV3 對(duì)側(cè)淋巴結(jié)區(qū)對(duì)側(cè)淋巴結(jié)區(qū)+咽后淋巴結(jié)咽后淋巴

21、結(jié)術(shù)后術(shù)后IMRT靶區(qū)范圍靶區(qū)范圍高危術(shù)后IMRT的靶區(qū)范圍CTV1 殘存腫瘤、相鄰但無(wú)腫瘤的區(qū)域、有軟組殘存腫瘤、相鄰但無(wú)腫瘤的區(qū)域、有軟組織受侵的手術(shù)床，有淋巴結(jié)包膜外受侵（織受侵的手術(shù)床，有淋巴結(jié)包膜外受侵（ECE）的）的淋巴結(jié)區(qū)淋巴結(jié)區(qū)CTV2 選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)選擇性淋巴結(jié)引流區(qū) N(-) 同側(cè)淋巴結(jié)區(qū)同側(cè)淋巴結(jié)區(qū)+對(duì)側(cè)淋巴結(jié)區(qū)（對(duì)側(cè)淋巴結(jié)區(qū)（區(qū)，區(qū)，咽后淋巴結(jié)區(qū)）咽后淋巴結(jié)區(qū)） N(+) 同側(cè)淋巴結(jié)區(qū)同側(cè)淋巴結(jié)區(qū)+對(duì)側(cè)淋巴結(jié)區(qū)對(duì)側(cè)淋巴結(jié)區(qū)+咽后淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)術(shù)后術(shù)后IMRT靶區(qū)范圍靶區(qū)范圍中危術(shù)后IMRT的靶區(qū)范圍CTV1 手術(shù)床無(wú)軟組織受累或無(wú)淋巴結(jié)包膜外受手術(shù)床無(wú)軟組織受累或

22、無(wú)淋巴結(jié)包膜外受侵的淋巴結(jié)區(qū)域侵的淋巴結(jié)區(qū)域CTV2 同高危術(shù)后患者同高危術(shù)后患者IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑量靶區(qū)和正常組織的推薦劑量根治性放療聯(lián)合同步化療CTV1 70Gy/35F或或70Gy/33FCTV2 63Gy/35F或或59.4Gy/33FCTV3 56Gy/35F或或54Gy/33F單純根治性放療CTV1 66Gy/30FCTV2 60Gy/30FCTV3 54Gy/30F放射治療并發(fā)癥放射治療并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性粘膜反應(yīng)口干 味覺(jué)異常喉水腫放射性皮膚反應(yīng)晚期并發(fā)癥喉軟骨壞死 軟組織壞死頸部組織纖維化吞咽困難嚴(yán)重喉水腫需氣管切開(kāi)照射野皮膚的照射野皮膚的護(hù)理護(hù)理v 選用全棉柔軟

23、內(nèi)衣，避免粗糙衣物磨擦。選用全棉柔軟內(nèi)衣，避免粗糙衣物磨擦。 v 照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，局部禁用肥皂水或照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，局部禁用肥皂水或熱水浸浴。熱水浸浴。v 局部皮膚禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑，避免冷熱刺激局部皮膚禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑，避免冷熱刺激如熱敷、冰袋等。如熱敷、冰袋等。v 外出時(shí)防止日光直接照射，應(yīng)予遮擋。外出時(shí)防止日光直接照射，應(yīng)予遮擋。 v 局部皮膚不要搔抓，皮膚脫屑切忌用手撕剝。局部皮膚不要搔抓，皮膚脫屑切忌用手撕剝。v放射性皮炎處理原則放射性皮炎處理原則放射性皮膚反應(yīng)的處理放射性皮膚反應(yīng)的處理v 臨床常用藥物：臨床常用藥物：v 植物類(lèi)

24、提取物：蘆薈凝膠、植物油類(lèi)植物類(lèi)提取物：蘆薈凝膠、植物油類(lèi)v 維生素類(lèi)：維生素維生素類(lèi)：維生素C C、維生素、維生素B12B12（維斯克）、維生素（維斯克）、維生素E Ev 乳膏類(lèi)：比亞芬、磺胺嘧啶銀乳膏乳膏類(lèi)：比亞芬、磺胺嘧啶銀乳膏v 重組人表皮生長(zhǎng)因子：貝復(fù)劑、金因肽重組人表皮生長(zhǎng)因子：貝復(fù)劑、金因肽 v 中藥類(lèi)：黃蓮、黃柏、三七等中藥類(lèi)：黃蓮、黃柏、三七等v 物理方法：氧療物理方法：氧療放射性口腔粘膜炎放射性口腔粘膜炎的防護(hù)的防護(hù) v 放射性口腔黏膜炎的預(yù)防放射性口腔黏膜炎的預(yù)防v (1) (1)指導(dǎo)患者保持口腔清潔，選用軟毛刷及用含氟牙膏刷指導(dǎo)患者保持口腔清潔，選用軟毛刷及用含氟牙膏刷

25、牙，刷牙時(shí)動(dòng)作輕柔，避免速度過(guò)快，損傷粘膜。牙，刷牙時(shí)動(dòng)作輕柔，避免速度過(guò)快，損傷粘膜。v (2) (2) 進(jìn)食前、后先用溫開(kāi)水漱口，進(jìn)食前、后先用溫開(kāi)水漱口， 選用鹽水或碳酸氫鈉選用鹽水或碳酸氫鈉漱口水進(jìn)行含漱。漱口水進(jìn)行含漱。v (3) (3) 禁煙酒，避免過(guò)冷過(guò)熱的食物，避免酸性或刺激性禁煙酒，避免過(guò)冷過(guò)熱的食物，避免酸性或刺激性的食物。的食物。v (4) (4)局部給藥：貝復(fù)濟(jì)、奧可噴等對(duì)口咽粘膜都具有一定局部給藥：貝復(fù)濟(jì)、奧可噴等對(duì)口咽粘膜都具有一定的預(yù)防與治療作用。的預(yù)防與治療作用。放射性食道炎的自我防護(hù)放射性食道炎的自我防護(hù)v 進(jìn)食高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，進(jìn)食高維生

26、素、高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，v 定時(shí)間、定量進(jìn)食，不宜過(guò)飽，不宜飯后平臥。定時(shí)間、定量進(jìn)食，不宜過(guò)飽，不宜飯后平臥。v 進(jìn)食速度宜慢，細(xì)嚼慢咽。進(jìn)食速度宜慢，細(xì)嚼慢咽。v 食物溫度食物溫度40-42度。度。v 沖洗食管：進(jìn)食后溫鹽水漱口后，再用沖洗食管：進(jìn)食后溫鹽水漱口后，再用40度溫水度溫水100200ml，沖洗食管。，沖洗食管。功能鍛煉功能鍛煉v 咽津運(yùn)動(dòng)咽津運(yùn)動(dòng)：經(jīng)常做吞咽動(dòng)作，使津液下咽，可刺激唾液分：經(jīng)常做吞咽動(dòng)作，使津液下咽，可刺激唾液分泌，濕潤(rùn)咽喉部，減少口舌干燥，并能運(yùn)動(dòng)舌頭、牙齦及泌，濕潤(rùn)咽喉部，減少口舌干燥，并能運(yùn)動(dòng)舌頭、牙齦及頰部的肌肉，防止口腔功能退化。頰部的肌肉，

27、防止口腔功能退化。v 鼓腮運(yùn)動(dòng)鼓腮運(yùn)動(dòng)：閉住口唇向外吹氣，讓腮部鼓起來(lái)，將大拇指閉住口唇向外吹氣，讓腮部鼓起來(lái)，將大拇指放于鼓起來(lái)的頰部，輕輕按摩頰部和顳頜關(guān)節(jié)，以防止因放于鼓起來(lái)的頰部，輕輕按摩頰部和顳頜關(guān)節(jié)，以防止因顳頜關(guān)節(jié)及其周?chē)M織纖維化而引起的張口苦難。顳頜關(guān)節(jié)及其周?chē)M織纖維化而引起的張口苦難。功能鍛煉功能鍛煉v 彈舌運(yùn)動(dòng)彈舌運(yùn)動(dòng)：微微張開(kāi)口讓舌頭在口腔里彈動(dòng)，通過(guò)舌頭在：微微張開(kāi)口讓舌頭在口腔里彈動(dòng)，通過(guò)舌頭在口腔的活動(dòng)，鍛煉其靈活性，防止舌肌發(fā)生萎縮而功能退口腔的活動(dòng)，鍛煉其靈活性，防止舌肌發(fā)生萎縮而功能退化?； 搖頭運(yùn)動(dòng)搖頭運(yùn)動(dòng)：頸部運(yùn)動(dòng)，頭前屈、后仰及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以：

28、頸部運(yùn)動(dòng)，頭前屈、后仰及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以鍛煉頸部肌肉，鍛煉頸部功能及吞咽功能（高血壓、頸椎鍛煉頸部肌肉，鍛煉頸部功能及吞咽功能（高血壓、頸椎病患者不宜），可以預(yù)防因頸部關(guān)節(jié)肌肉纖維化而引起的病患者不宜），可以預(yù)防因頸部關(guān)節(jié)肌肉纖維化而引起的頸部發(fā)緊和頸部活動(dòng)受限。頸部發(fā)緊和頸部活動(dòng)受限?？祻?fù)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)v 養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防齲齒。放療后養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防齲齒。放療后23年內(nèi)不能年內(nèi)不能拔牙，如需要拔牙，需向牙醫(yī)提供頭頸部放療史，采取相拔牙，如需要拔牙，需向牙醫(yī)提供頭頸部放療史，采取相應(yīng)措施，以免誘發(fā)頜骨骨髓炎或骨壞死。應(yīng)措施，以免誘發(fā)頜骨骨髓炎或骨壞死。v 放療結(jié)束后仍注意照射

29、野皮膚的保護(hù)，避免感染、損傷及放療結(jié)束后仍注意照射野皮膚的保護(hù)，避免感染、損傷及物理性刺激，防止強(qiáng)風(fēng)及雨淋、陽(yáng)光暴曬。物理性刺激，防止強(qiáng)風(fēng)及雨淋、陽(yáng)光暴曬。v 預(yù)防感冒及時(shí)治療頭面部感染，以免誘發(fā)放射性肺炎、頭預(yù)防感冒及時(shí)治療頭面部感染，以免誘發(fā)放射性肺炎、頭頸部蜂窩組織炎。頸部蜂窩組織炎。氣切護(hù)理氣切護(hù)理v 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢, ,嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格無(wú)菌操作, , 吸痰前評(píng)估痰液的性質(zhì)吸痰前評(píng)估痰液的性質(zhì), , 部位部位, , 有效叩背后給予吸痰有效叩背后給予吸痰, , 減少頻繁吸痰減少頻繁吸痰, , 而損傷氣道而損傷氣道黏膜。用黏膜。用 0. 45%0. 45%生理鹽水生理鹽水25

30、0 mL 250 mL 加入慶大霉素加入慶大霉素 80 000U 80 000U + + 靡蛋白酶靡蛋白酶 4 000 U , 4 000 U , 以以 5 6 5 6 滴滴/ m in / m in 濕化氣道濕化氣道, , 根根據(jù)痰液性質(zhì)及粘稠度等情況調(diào)整濕化液。據(jù)痰液性質(zhì)及粘稠度等情況調(diào)整濕化液。v 套管每日檢查套管系帶固定是否牢靠，套管系帶打死結(jié)，套管每日檢查套管系帶固定是否牢靠，套管系帶打死結(jié)，松緊度以能容松緊度以能容2 2指為度，避免過(guò)緊或過(guò)松。系帶每日更換指為度，避免過(guò)緊或過(guò)松。系帶每日更換一次，如被痰液或滲液污染時(shí)應(yīng)立即更換。氣管切開(kāi)后一次，如被痰液或滲液污染時(shí)應(yīng)立即更換。氣管切

31、開(kāi)后7272小時(shí)，皮膚氣管瘺已形成，可更換氣管套管。小時(shí)，皮膚氣管瘺已形成，可更換氣管套管。v 切口部位皮膚按無(wú)菌技術(shù)原則處理，每日用生理鹽水清洗切口部位皮膚按無(wú)菌技術(shù)原則處理，每日用生理鹽水清洗1次，如局部敷料污染則隨時(shí)換。次，如局部敷料污染則隨時(shí)換。氣切護(hù)理氣切護(hù)理發(fā)音功能訓(xùn)練發(fā)音功能訓(xùn)練v 第一階段：指導(dǎo)患者發(fā)出食管音，即食管基音形成階段，第一階段：指導(dǎo)患者發(fā)出食管音，即食管基音形成階段，約一周時(shí)間。約一周時(shí)間。 進(jìn)氣過(guò)程：患者取正坐位或站立位，全身肌肉放松，自然進(jìn)氣過(guò)程：患者取正坐位或站立位，全身肌肉放松，自然張口。軟腭向后上方提起，舌根下陷，同時(shí)作提肩、收腹張口。軟腭向后上方提起，舌根下陷，同時(shí)作提肩、收腹的動(dòng)作，快速經(jīng)口、鼻吸氣。的動(dòng)作，快速經(jīng)口、鼻吸氣。 排氣過(guò)程：空氣進(jìn)入食管后，立即做收胸、收腹的動(dòng)作，排氣過(guò)程：空氣進(jìn)入食管后，立即做收胸、收腹的動(dòng)作，同時(shí)軟腭和舌根復(fù)位，食管內(nèi)氣體就會(huì)由下向上緩緩排出，同時(shí)軟腭和舌根復(fù)位，食管內(nèi)氣體就會(huì)由下向上緩緩排出，沖擊新聲門(mén)，使其震動(dòng)，發(fā)出喛氣音，即食管音。沖擊新聲門(mén)，使其震動(dòng)，發(fā)出喛氣音，即食管音。v第二階段：食管音基本功練習(xí)階段第二階段：食管音基本功練習(xí)階段。一旦出現(xiàn)食管音，練。一旦出現(xiàn)食管音，練習(xí)提高食管音的長(zhǎng)度，速度和響度，約一周。習(xí)提高食管音的