急性傷害性疼痛機(jī)理與治療策略

1、淺談急性傷害性疼痛淺談急性傷害性疼痛發(fā)病機(jī)理與治療策略發(fā)病機(jī)理與治療策略 急性疼痛最常見的原因?yàn)椋和鈧⑹旨毙蕴弁醋畛Ｒ姷脑驗(yàn)椋和鈧⑹中g(shù)后、產(chǎn)科、急性心肌梗塞、闌尾炎術(shù)后、產(chǎn)科、急性心肌梗塞、闌尾炎、胰腺炎、腎結(jié)石、惡性腫瘤進(jìn)展期、胰腺炎、腎結(jié)石、惡性腫瘤進(jìn)展期等等急性疼痛大多數(shù)具有自限性，或在數(shù)急性疼痛大多數(shù)具有自限性，或在數(shù)天或數(shù)周的治療后消失，當(dāng)疼痛未能天或數(shù)周的治療后消失，當(dāng)疼痛未能解決，或因?yàn)槿魏尾徽Ｓ匣蛑委熃鉀Q，或因?yàn)槿魏尾徽Ｓ匣蛑委煵粡氐?，疼痛將轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?。不徹底，疼痛將轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础?軀體痛軀體痛 內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛 深部疼痛深部疼痛淺部疼痛淺部疼痛定位準(zhǔn)確，常描述

2、為銳痛、定位準(zhǔn)確，常描述為銳痛、刺痛、跳痛或燒灼痛。刺痛、跳痛或燒灼痛。 鈍痛、酸痛，定位不太準(zhǔn)確，鈍痛、酸痛，定位不太準(zhǔn)確，且疼痛強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間會(huì)影且疼痛強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間會(huì)影響疼痛的定位響疼痛的定位 彌漫性鈍痛，伴有交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)異常彌漫性鈍痛，伴有交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)異常表現(xiàn)如惡心、嘔吐、出汗以及血壓和心率的變表現(xiàn)如惡心、嘔吐、出汗以及血壓和心率的變化，有時(shí)可以投射到相應(yīng)的體表位置并引起牽化，有時(shí)可以投射到相應(yīng)的體表位置并引起牽涉性疼痛涉性疼痛初級(jí)傳初級(jí)傳入神經(jīng)元位于背根神經(jīng)節(jié)，位于入神經(jīng)元位于背根神經(jīng)節(jié)，位于相應(yīng)脊髓節(jié)段的椎間孔；次級(jí)神相應(yīng)脊髓節(jié)段的椎間孔；次級(jí)神經(jīng)元位于脊髓背角，軸

3、突越過中經(jīng)元位于脊髓背角，軸突越過中線與對(duì)側(cè)脊髓丘腦束上行到達(dá)丘線與對(duì)側(cè)脊髓丘腦束上行到達(dá)丘腦；三級(jí)神經(jīng)元位于丘腦腹后外腦；三級(jí)神經(jīng)元位于丘腦腹后外側(cè)核，通過內(nèi)囊將疼痛信息發(fā)射側(cè)核，通過內(nèi)囊將疼痛信息發(fā)射到大腦皮質(zhì)的中央后回到大腦皮質(zhì)的中央后回。 、 神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)p p物質(zhì)物質(zhì)降鈣素基因相關(guān)降鈣素基因相關(guān)肽肽谷氨酸谷氨酸天冬氨酸天冬氨酸三磷酸腺苷三磷酸腺苷 (atp)生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素乙酰膽堿乙酰膽堿腦啡肽腦啡肽-內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽去甲腎上腺素去甲腎上腺素腺苷腺苷5-羥色胺羥色胺-氨基丁酸氨基丁酸(gaba)受體受體nk1nmda、ampa（2-氨甲基苯乙酸氨甲基苯乙酸nmda、ampap1、p2

4、muscarinic（毒蕈堿）（毒蕈堿）2a15-ht1 (5-ht3)a, b對(duì)傷害性感受的影對(duì)傷害性感受的影響響激動(dòng)激動(dòng)激動(dòng)激動(dòng)激動(dòng)激動(dòng)激動(dòng)激動(dòng)激動(dòng)激動(dòng)抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制抑制外周敏化外周敏化 中樞敏化中樞敏化 脊髓上水平抑制脊髓上水平抑制 與中樞敏化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括與中樞敏化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括p物質(zhì)降鈣素基因相關(guān)肽血管活性腸肽膽囊收縮素血管緊張素甘丙肽興奮性氨基酸甘氨酸和gaba屬于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，因而在脊髓節(jié)段性抑制上發(fā)揮了重要作用 幾個(gè)脊髓上的結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)送纖維到脊髓從而抑制脊髓背角的疼痛，這些結(jié)構(gòu)包括導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦中縫核，在

5、人體，刺激中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)域可以產(chǎn)生廣范圍的鎮(zhèn)痛 如果注射生理鹽水而疼痛消失如果注射生理鹽水而疼痛消失那么患者可能存在心因性疼痛那么患者可能存在心因性疼痛 如果疼痛消失與交感神經(jīng)阻滯一致，如果疼痛消失與交感神經(jīng)阻滯一致，那么疼痛可能為交感神經(jīng)源性的那么疼痛可能為交感神經(jīng)源性的 如果疼痛消失只在軀體神經(jīng)阻滯之后，如果疼痛消失只在軀體神經(jīng)阻滯之后，那么應(yīng)該與軀體神經(jīng)纖維有關(guān)那么應(yīng)該與軀體神經(jīng)纖維有關(guān) 如果即使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)都已經(jīng)阻滯而疼痛依然存在，如果即使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)都已經(jīng)阻滯而疼痛依然存在，那么疼痛一定來源于脊髓以上水平或?yàn)樾囊蛐缘哪敲刺弁匆欢▉碓从诩顾枰陨纤交驗(yàn)樾囊蛐缘?采用不同濃度局麻藥選擇性阻

6、滯某一神經(jīng)纖維 采用不同濃度局麻藥選擇性阻滯某一神經(jīng)纖維，而保留其他神經(jīng)纖維的功能，但是要找到交感神經(jīng)阻滯的合適濃度是一種挑戰(zhàn)，與患者個(gè)體差異有關(guān)，不僅要考慮神經(jīng)纖維的粗細(xì)，也要考慮局麻藥與神經(jīng)纖維接觸的時(shí)限、以及刺激的強(qiáng)度與頻率 “超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛”這一概念還應(yīng)該用于麻醉蘇醒期。這一概念還應(yīng)該用于麻醉蘇醒期。合理選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物與給藥劑量合理選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物與給藥劑量 研究表明：術(shù)后患者嗎啡的消耗與術(shù)研究表明：術(shù)后患者嗎啡的消耗與術(shù)中阿片類藥物的需求、術(shù)中采用了全中阿片類藥物的需求、術(shù)中采用了全身麻醉及術(shù)前使用了鎮(zhèn)痛藥物明顯正身麻醉及術(shù)前使用了鎮(zhèn)痛藥物明顯正相關(guān)相關(guān) 我們應(yīng)考慮患者年齡、性別

7、、體重、我們應(yīng)考慮患者年齡、性別、體重、基礎(chǔ)狀態(tài)、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短基礎(chǔ)狀態(tài)、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及術(shù)中麻醉方式及術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物種類及術(shù)中麻醉方式及術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物種類等因素等因素 n阿片類藥物廣泛用于治療外科術(shù)后疼痛，一些臨床阿片類藥物廣泛用于治療外科術(shù)后疼痛，一些臨床實(shí)驗(yàn)提示提前給予大劑量阿片類藥物可以阻斷或預(yù)實(shí)驗(yàn)提示提前給予大劑量阿片類藥物可以阻斷或預(yù)防疼痛處理過程中的信號(hào)放大和敏化防疼痛處理過程中的信號(hào)放大和敏化靜脈靜脈椎管內(nèi)椎管內(nèi)經(jīng)靜脈、經(jīng)神經(jīng)鞘或經(jīng)靜脈、經(jīng)神經(jīng)鞘或硬膜外、經(jīng)皮下等硬膜外、經(jīng)皮下等目前最理想的方式還有靶控輸注（目前最理想的方式還有靶控輸注（tci）模式，）模式，以最合適的藥物劑量達(dá)到安全有效鎮(zhèn)痛。以最合適的藥物劑量達(dá)到安全有效鎮(zhèn)痛。 首先找到了不同性別、手術(shù)部位和不同麻醉方式首先找到了不同性別