血液透析的抗凝技術(shù)ppt課件

1、血液透析的規(guī)范化抗凝技術(shù)1;.2抗凝效果的重要性3有效抗凝的影響1、直接關(guān)系到液體濾過效果2、溶質(zhì)的清除效果3、濾器的使用壽命4無效抗凝的影響1 超濾濾下降2 濾器凝血3 出血5抗凝目的61 1 減少膜接觸反應(yīng)2 2 維持濾器的功能完整性3 3 血管通路的有效性4 4 影響膜接觸的細(xì)胞因子和 其他炎性介質(zhì)產(chǎn)生和結(jié)合7理想抗凝目標(biāo)81 不影響全身凝血系統(tǒng)2 應(yīng)用最小劑量的抗凝劑， 保證血液透析正常運(yùn)行9凝凝血血過過程程aaa +,PF3 , Ca 2+aCa2+a +,PF3 ,Ca2+凝血酶原凝血酶原()纖維蛋白纖維蛋白原原()凝血酶凝血酶(a)纖維蛋白纖維蛋白(a)a交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白

2、10aaa,PF3 ,Ca2+ a Ca2+a,PF3 ,Ca2+凝血酶原凝血酶原()()凝血酶凝血酶(a)(a)纖維蛋白纖維蛋白原原()()纖維蛋白纖維蛋白(a)(a)APTTPTTT11Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.血小板聚集血小板聚集牢固、但可逆性的粘附牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附不可逆的粘附盤狀靜止期血小板的掃描電鏡圖盤狀靜止期血小板的掃描電鏡圖活化的血小板聚集纖維蛋白條帶活化的血小板聚集纖維蛋白條帶流動的盤流動的盤狀血小板狀血小板滾動的球形滾動的球形血小板

3、血小板半球形血小板半球形血小板平鋪的血小板平鋪的血小板12體外循環(huán)與凝血體外循環(huán)與凝血13體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素低血容量低血容量高血細(xì)胞比容高血細(xì)胞比容高超濾率高超濾率透析通路再循環(huán)透析通路再循環(huán)透析中血液或血液制品的輸注透析中血液或血液制品的輸注透析中脂肪制劑的輸注透析中脂肪制劑的輸注使用動靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）使用動靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）14理想的抗凝劑的特點(diǎn)151 用量小，維持體外循環(huán)有效 時(shí)間長2 不影響血濾器膜的生物相容 性3 抗血栓作用強(qiáng)4 出血危險(xiǎn)小165 藥物作用時(shí)間短，且局限于 濾器內(nèi)6 監(jiān)測簡便易行，適合床邊使 用7 長

4、期使用無全身副作用8 可有相應(yīng)的拮抗藥17目前常用的抗凝方法181普通肝素抗凝法2. 低分子肝素抗凝法3. 無肝素透析4. 其他抗凝方法 1、肝素肝素是從牛肺或豬腸粘膜中提取的一組分子量不一的多聚陰離子酸性粘多糖混合物與內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞和血漿蛋白相結(jié)合 （血小板因子4和von Willebrand 因子）19;.20肝素的結(jié)構(gòu)平均分子量為 12,000 道爾頓 由40 -45個(gè)糖基單位組成2122常規(guī)肝素抗凝法分兩步：1.濾器管路肝素化：透析前用肝素鹽水（2500IU/L）循環(huán)1530分鐘。2.透析開始首劑肝素20003000IU（1624mg)或0.30.5mg/kg。維持持續(xù)泵入肝素50

5、02000IU/h（416mg/h) 。監(jiān)測APTT、ACT延長基礎(chǔ)值的8023普通肝素透析的個(gè)體化在充分抗凝的基礎(chǔ)上調(diào)整肝素劑量使其最小化，經(jīng)23次透析制定出個(gè)體化的抗凝處方24普通肝素的缺點(diǎn) 低分子肝素優(yōu)點(diǎn)易引起出血并發(fā)癥相對生物半衰期短可引起骨質(zhì)疏松：抑制骨形成 促進(jìn)骨吸收。影響脂質(zhì)代謝干擾血小板功能不易引起出血并發(fā)癥相對生物半衰期長引起骨質(zhì)疏松的副作用較小具有良性降脂作用細(xì)胞保護(hù)作用對血小板影響小252. 低分子肝素抗凝法ERA-EDTA（歐洲腎臟協(xié)會（歐洲腎臟協(xié)會-歐洲血透和移植協(xié)會）歐洲血透和移植協(xié)會） 指南明確指出指南明確指出: “LMWH 安全性良好安全性良好 療效可靠療效可靠

6、 使用方便使用方便 LMWH比普通肝素更適宜血透比普通肝素更適宜血透”2627Nadroparin速碧速碧林林Enoxaparin克克賽賽Dalteparin法安法安明明Parnaparin栓復(fù)栓復(fù)欣欣ardeparintinzaparinCY 222certoparinHeparin (PM)普通肝普通肝素素% 片段 7500 道爾頓% 片段介于2500 & 7500道爾頓之間% 片段 2500道爾頓 肝素的分子量分布肝素的分子量分布28 血透時(shí)預(yù)防血凝塊形成體重(kg)血透開始時(shí)注射速碧林劑量250ml/min3、嚴(yán)密監(jiān)測靜脈壓和跨膜壓。4、每1530分鐘用100200ml鹽水沖洗

7、一次透析器34禁忌癥嚴(yán)重心衰嚴(yán)重水鈉儲留嚴(yán)重肺水腫需大超濾量及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人354. 其他抗凝方法枸櫞酸鈉抗凝法前列環(huán)素抗凝法甲磺奈莫司他（FUT)日本已在應(yīng)用戊糖單體36指南5.2：無出血傾向患者的透析抗凝無出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級）與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級）、便于使用（證據(jù)水平：C級）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級）。低分子肝素其他優(yōu)點(diǎn)包括：改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水平：B級）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級）。37指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝出血傾向患者應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級）38指南5.4：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥HIT患者可采用水蛭素、枸櫞酸或肝素類似物抗凝。（證據(jù)水平：A級）39指南5.5：肝素副作用如在維持性血液透析治療過程中出現(xiàn)普通肝素相關(guān)副作用，應(yīng)盡量避