黔西南州建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表

1、黔西南州建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表企業(yè)名稱：（蓋章）企業(yè)法定代表人：（簽名）地址：填報日期：黔西南州住房和城鄉(xiāng)建設局制 1 填表說明一、本表用于黔西南州建筑施工企業(yè)申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，申請單位必須按本表內(nèi)容認真規(guī)范如實填寫。凡填報不規(guī)范、字跡潦草、印章不全的，州住房和城鄉(xiāng)建設局不予辦理。二、企業(yè)填寫本表時（簽名蓋章除外）必須用計算機打印。三、“企業(yè)名稱”填寫申請單位全稱，該名稱須與工商注冊和企業(yè)資質(zhì)證書上的企業(yè)名稱一致，并加蓋公章。四、“主管部門”系指所申請單位的上級行政主管部門，按隸屬關系填寫。五、“填報日期”以企業(yè)法定代表人簽署時間為準。六、表上所有單位名稱必須填寫全稱。

2、七、申請表中欄數(shù)（頁數(shù)）不夠的可增加，但格式必須一致。八、所附資料必須裝訂成冊，并列出詳細目錄及頁碼范圍，所用紙張，應與申請表（ A4 紙）大小一致，不一致的復印件應折疊與申請表大小一致，申請表應與所附材料分開。九、企業(yè)申請時，需交驗證件、憑證原件（包括企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級證書以及個人資格、職稱、上崗證、操作證），并提供復印件1 份和將相關證件掃描上傳“貴州省建筑業(yè)監(jiān)管和公共服務平臺”。十、本表可在 中國金州 - 黔西南州住房和城鄉(xiāng)建設局部門網(wǎng)站(http:/www.qxn.下載后用 A4 紙打印。 2 企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人姓名）（身份證號碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次

3、填寫的 黔西南州建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表 及所附材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實有效的， 無任何隱瞞和欺騙行為。 此次黔西南州建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可申請中， 如有隱瞞、欺騙行為或者其他違法行為， 本企業(yè)和本人愿意接受建設行政主管部門或其他有關部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）企業(yè)：（蓋章）年月日附行政許可法第七十八條：行政許可申請人隱瞞有關情況或者提供虛假材料申請行政許可的，行政機關不予受理或者不予行政許可，并給予警告；行政許可申請屬于直接關系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該行政許可。行政許可法第七十九條：被許可人以欺騙、賄賂等不正當手段取得行

4、政許可的，行政機關應當依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在三年內(nèi)不得再次申請行政許可；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 3 企業(yè)名稱主管部門資質(zhì)等級聯(lián)系電話資質(zhì)等級及范圍法定代表人情況分管安全負責人情況企業(yè)近三年安全獎懲情況企業(yè)基本情況表一經(jīng)濟性質(zhì)成立時間批準部門聯(lián)系人郵政編碼主項資質(zhì)等級及范圍增項資質(zhì)等級及范圍姓名年齡文化程度職稱性別聯(lián)系電話安全生產(chǎn)考核合格證書發(fā)證單位和證書編號姓名年齡文化程度職稱性別聯(lián)系電話安全生產(chǎn)考核合格證書發(fā)證單位和證書編號 4 安全生產(chǎn)管理機構名稱安全生產(chǎn)管理機構負責人情況安全生產(chǎn)管理機構工作人員情況企業(yè)安全生產(chǎn)

5、管理機構情況表二姓 名現(xiàn)任職務年 齡聯(lián)系電話職 稱文化程度安全生產(chǎn)考核合格證書發(fā)證單位和證書編號性出生最高技術安全生產(chǎn)姓職務本崗位名年月專業(yè)職稱考核合格別學歷工作年限證書編號 5 建造師及專職安全員情況表三性出生最高技術項目經(jīng)理安全生產(chǎn)考核姓名年月學歷專業(yè)證書編號合格證書編號別職稱項目經(jīng)理情況性出生最高技術所在項安全生產(chǎn)考核姓名年月學歷專業(yè)目名稱合格證書編號別職稱專職安全員情況 6 職工安全培訓教育情況表四人員受培訓人員培訓培訓培訓主要培訓內(nèi)容總數(shù)時間人數(shù)部門1 人法定代表人1 人分管安全負責人1 人安全機構負責人項目經(jīng)理專職安全員其他管理人員特種作業(yè)人員職工新進場工人工種從業(yè)持證人數(shù)發(fā)證部門發(fā)證率人數(shù)特種作業(yè)人員持證情況 7 企業(yè)安全生產(chǎn)評價情況表五安全生產(chǎn)條件單項評價安全生產(chǎn)業(yè)績單項評價序號評分分項實得分（滿分 100 分）安全生產(chǎn)管理制度資質(zhì)、機構與人員管理單項評價實得分安全技術管理（滿分 100 分）設備與設施管理單項評分實得分 x0.3+ x0.2+ x0.3+ x0.2分項評分表中的實分項評分表中的實得分為零得分為零的評分的評分項目數(shù) ( 個 )項目數(shù) ( 個)單項評價等級單項評價等級安全生產(chǎn)綜合能力評價等級評價意見 :評價負責人 ( 簽名 )評價人員 (