新生兒腹瀉伴脫水補(bǔ)充累計(jì)損失量

1、新生兒腹瀉伴脫水補(bǔ)充累計(jì)損失量必要性和目的必要性和目的必要性必要性u(píng)NICU的新生兒大部分需要靜脈輸液u不同的個(gè)體所需液量及組成不同u新生兒腎臟功能不成熟，對(duì)不恰當(dāng)液體治療的調(diào)節(jié)能力差u新生兒水電解質(zhì)紊亂易致新生兒患病甚至死亡目的目的u允許生理性體重下降，維持正常的細(xì)胞外液（ECF）容量u維持恰當(dāng)?shù)腅CF 和細(xì)胞內(nèi)液（ICF）滲透壓及電解質(zhì)平衡 體液的組成體液的組成體液的組成體液的組成uTBW= ICF+ECFuTBW (Total Body Water : 全身總體液量uECF (Extracellular Fluid):細(xì)胞外液量uICF (Intracellular Fluid ):細(xì)胞

2、內(nèi)液uECF = Intravascular fluid + Interstitial fluid uIntravascular fluid （血漿，淋巴液） uInterstitial fluid （細(xì)胞間液） 新生兒體液組成特點(diǎn)新生兒體液組成特點(diǎn)新生兒體液特點(diǎn)：新生兒體液特點(diǎn)：u與成人相比，總液量占體重的百分比較高，主要是ECFu成人：60%（ 20% ECF, 40% ICF ）u足月兒：75% （ 40% ECF, 35% ICF ）u早產(chǎn)兒：80%90% 23 wks: 90%, 60% ECF, 30% ICF 26 wks: 85%, 60% ECF, 30% ICF 30 wk

3、s: 80%, 55% ECF, 30% ICF 新生兒生后失水途徑新生兒生后失水途徑不顯性失水（不顯性失水（IWL)： 經(jīng)呼吸（1/3）和皮膚蒸發(fā)（2/3）的水分 不同的胎齡及體重, IWL不同uu影響不顯性失水量的因素影響不顯性失水量的因素u新生兒成熟度：越不成熟，不顯性失水量越高u溫度：35，不顯性失水量增加3倍u濕度：濕度增加40%，不顯性失水量降低20%30% u皮膚破損或缺失：面積越大，不顯性失水越高u輻射式搶救臺(tái)：不顯性失水量增加50%u光療：不顯性失水量增加50%u加塑料薄膜覆蓋：不顯性失水量降低10-30%u氣管插管和機(jī)械通氣：不顯性失水量降低30%新生兒生后失水途徑新生兒生

4、后失水途徑新生兒生后失水途徑新生兒生后失水途徑經(jīng)腎臟丟失經(jīng)腎臟丟失: 胎齡越低，腎臟功能越不成熟u腎小球?yàn)V過(guò)率低u遠(yuǎn)及近端腎小管對(duì)鈉重吸收差u濃縮及稀釋功能較差，尤其濃縮功能u腎對(duì)碳酸氫鈉、氫、鉀離子分泌減少u尿量：24ml/kg/hr 或50100ml/kg/day新生兒生后失水途徑新生兒生后失水途徑其他途徑：其他途徑：u經(jīng)胃腸道丟失的液量：無(wú)腹瀉時(shí)510ml/kg/dayu生長(zhǎng)所需液量:每長(zhǎng)15g需12mlu其他的液體丟失：胃腸減壓引流液、腦室引流時(shí)引流液、 胸腔引流液、腹瀉丟失液體等新生兒不同日齡的液體需要量新生兒不同日齡的液體需要量日齡 出 生 體 重1000g1000g1500g15

5、002500g2500g110080604021201008060371401201008010014150200150200150200150 極低出生體重兒液量需根據(jù)水、電解質(zhì)平衡狀態(tài)調(diào)整，甚至在24小時(shí)內(nèi)需調(diào)整多次；當(dāng)給予患兒24小時(shí)液量時(shí)，需扣除經(jīng)口喂養(yǎng)的液量電解質(zhì)需求量電解質(zhì)需求量u生后第1天，可以不給電解質(zhì)u第2天開(kāi)始，鈉的需要量足月兒為 2 3mmol/kgd， 早產(chǎn)兒為3 4mmol/kgd （即10%氯化鈉1.21.82.4ml/kgd）u3天內(nèi)一般不補(bǔ)鉀,以后補(bǔ)鉀量2 3mmol/kgd （即10%氯化鉀1.52.25ml/kgd, ）新生兒水電解質(zhì)狀況的評(píng)估新生兒水電解質(zhì)

6、狀況的評(píng)估病史病史 生后早期與母親水電解質(zhì)狀態(tài)密切相關(guān)u母親產(chǎn)前使用催產(chǎn)素u 過(guò)多輸入低張液體可導(dǎo)致新生兒低鈉血癥新生兒水電解質(zhì)狀況的評(píng)估新生兒水電解質(zhì)狀況的評(píng)估體格檢查體格檢查體重u反映TWB，對(duì)血管內(nèi)液量意義不大u生后一周內(nèi)生理性體重下降，丟失的液量是ECFu足月兒丟失體重的510%，每天下降1-2%，早產(chǎn)兒1015%，每天下降2-3%， u生后57天降至最低點(diǎn)，10天恢復(fù)出生體重皮膚粘膜u皮膚彈性、粘膜濕潤(rùn)度、前囟凹陷以及眼瞼水腫u不是可靠指標(biāo)新生兒水電解質(zhì)狀況的評(píng)估新生兒水電解質(zhì)狀況的評(píng)估體格檢查體格檢查尿量u正常情況下13ml/kg/hr 心血管u心動(dòng)過(guò)速：可見(jiàn)于ECF過(guò)多或太少（低

7、血容量）u毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)：低心排量或血管收縮u肝腫大：ECF過(guò)多u血壓：往往較遲才出現(xiàn)變化，低血壓示心排量減少新生兒水電解質(zhì)狀況的評(píng)估新生兒水電解質(zhì)狀況的評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：u血電解質(zhì)u血漿滲透壓：正常270290mOsm/L 血漿滲透壓=2Na血葡萄糖/18尿素氮 Na以mmol/L計(jì)算，葡萄糖、尿素氮以mg/dl計(jì)算u紅細(xì)胞壓積u尿量、尿電解質(zhì)、尿比重（ 使用利尿劑時(shí)，尿比重的測(cè)定沒(méi)有多大意義，正常值：）u血尿素氮、肌酐u動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒H及HCO3-降低，乳酸高，可能提示末梢循環(huán)差，組織灌注不良）u血糖及尿糖常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及處理常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及處理高鈉血癥高鈉血癥： 150

8、mmol/Lu脫水：失水超過(guò)失鹽，在VLBWI，主要是不顯性失水量增加所致u醫(yī)源性：糾酸給碳酸氫鈉過(guò)多，原則上除非必須，碳酸氫鈉用量不要5mmol/kg/24h * 血鈉水平更多反應(yīng)的是液體狀態(tài)而不是鈉攝入量的多少所需水量=【（患兒血清鈉-140）mmol/L0.7體重（kg）】 140mmol/LNa降低速度1mmol/L/hr 或10mmol/L/day常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及處理常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及處理低鈉血癥低鈉血癥： 130mmol/L液體狀況原因處理細(xì)胞外液過(guò)多輸液過(guò)多、CHF、敗血癥限液細(xì)胞外液正常輸液過(guò)多、 SIADH限液細(xì)胞外液缺乏過(guò)多使用利尿劑、CAH、NEC補(bǔ)充鈉液所需鈉量（mmol

9、）=（140-血清鈉）mmol/L0.7體重（kg）3%NaCl（ml）=（125-患兒血清鈉）mmol/L0.7體重（kg）提高速度：1 mmol/L/hruK+多位于細(xì)胞內(nèi)，血清鉀并不總能代表體內(nèi)總鉀量uPH對(duì)血清鉀水平有明顯影響，PH每升高或降低， K+可升高或降低（酸多，鉀多；酸少，鉀少）u高鉀、低鉀均可對(duì)心電圖產(chǎn)生影響：u低鉀：T波低平、QT間期延長(zhǎng)、出現(xiàn)U波u高鉀：T波高尖、QRS變寬、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)，室撲、室顫常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及處理常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及處理低鉀血癥：低鉀血癥：u可導(dǎo)致心律失常，腸梗阻，精神差、嗜睡u入量不足，或丟失過(guò)多，特別是使用利尿劑及胃 腸減壓時(shí)u

10、有尿時(shí)補(bǔ)鉀，濃度一般0.3%，持續(xù)補(bǔ)鉀46天常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及處理常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及處理高鉀血癥：高鉀血癥：高鉀的原因：u顱內(nèi)出血、窒息、外傷、血管內(nèi)溶血等原因 導(dǎo)致鉀釋放增多u 腎衰、腎上腺皮質(zhì)功能不全鉀排除減少u鉀從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移障礙u當(dāng)標(biāo)本溶血時(shí)可出現(xiàn)假性高血鉀常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及處理常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及處理常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及處理常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及處理高鉀血癥高鉀血癥u停止補(bǔ)鉀u 10%葡萄糖酸鈣1-2 ml/kg 靜滴u 碳酸氫鈉35ml/kg靜滴u 20%葡萄糖胰島素30分鐘內(nèi)靜滴u 速尿靜推u 陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：常用聚苯乙烯磺酸鈉1 g/kg 保留灌腸u 腹膜透析或血液透析低鈣血癥：低鈣血癥：離

11、子鈣u易發(fā)生低血鈣的高危因素：糖尿病母親之嬰兒，RDS患兒，SGA，有窒息者，母患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)者u離子鈣，生后五天內(nèi)一般不需要補(bǔ)鈣，但如果有心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、各種腦病以及抽搐時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣u輸鈣時(shí)易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及注射部位壞死u補(bǔ)鈣不能糾正低血鈣時(shí)，可考慮補(bǔ)鎂高鈣血癥：高鈣血癥：離子鈣u高血鈣很少見(jiàn)，多為醫(yī)源性，見(jiàn)于補(bǔ)鈣過(guò)多或交換輸血時(shí)常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂低鎂血癥：0.6mmol/L,u低鎂血癥常伴低鈣血癥，臨床上難于區(qū)分。補(bǔ)鈣療效欠佳時(shí)，需補(bǔ)鎂高鎂血癥：4mmol/Lu高鎂多為醫(yī)源性的，多見(jiàn)于母親有妊高癥、先兆子癇，使用硫酸鎂后，患兒需機(jī)械通氣常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂

12、新生兒腹瀉伴脫水新生兒腹瀉伴脫水分類分類按脫水程度分輕度：丟失體重的5%以下 中度：丟失體重的5%9% 重度：丟失體重的10%以上按脫水性質(zhì)分按脫水性質(zhì)分等滲性脫水 水和電解質(zhì)按比例損失，血漿滲透壓在正常范圍， 血清鈉濃度為130-150mmol/L低滲性脫水 電解質(zhì)損失的比例大于水，血漿滲透壓較正常低， 血清鈉濃度150mml/L新生兒腹瀉伴脫水新生兒腹瀉伴脫水u補(bǔ)充累計(jì)損失量u補(bǔ)充繼續(xù)丟失量 u補(bǔ)充生理需要量新生兒腹瀉伴脫水新生兒腹瀉伴脫水補(bǔ)充累計(jì)損失量補(bǔ)充累計(jì)損失量補(bǔ)充水、電解質(zhì)的總損失量，使體液的質(zhì)和量恢復(fù)正常補(bǔ)液量根據(jù)脫水程度決定：u輕度脫水 50ml/kgu中度脫水 50 100m

13、l/kgu重度脫水 100 150ml/kg新生兒腹瀉伴脫水新生兒腹瀉伴脫水新生兒腹瀉伴脫水新生兒腹瀉伴脫水補(bǔ)充累計(jì)損失量補(bǔ)充累計(jì)損失量根據(jù)脫水性質(zhì)選擇補(bǔ)充的溶液種類u等滲性脫水 1/2張含鈉液u低滲性脫水 2/3張含鈉液u高滲性脫水 1/3 1/5張含鈉液0補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充累積損失量u補(bǔ)液速度主要取決于脫水程度u累積損失量應(yīng)于頭812小時(shí)補(bǔ)足，原則上先快后慢u伴有中、重度者應(yīng)擴(kuò)容，擴(kuò)容液中應(yīng)含有碳酸氫鈉u對(duì)于等滲、低滲性脫水的糾正速度可稍快，累積損失量在24小時(shí)補(bǔ)足，對(duì)高滲性脫水的速度稍慢 ，累積損失量在2個(gè)24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足新生兒腹瀉伴脫水新生兒腹瀉伴脫水補(bǔ)充生理需要u按100ml/kg/day給予，前812小時(shí)的生理需要量在后1612小時(shí)補(bǔ)足u補(bǔ)充生理需要量宜盡量口服。u不能口服或口服量不足者可靜脈輸注1/4張液體新生兒腹瀉伴脫水新生兒腹瀉伴脫水補(bǔ)充繼續(xù)損失量 按實(shí)際損失量以相似組成成分的溶液加以補(bǔ)充。各種損失液的成分（mmol/L) 損失液 Na+ K+ Cl- 胃液 20