拇指離斷病歷模板

1、主 訴:左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動受限4 小時余?，F(xiàn)病史:該患者自訴于4 小時前干活時不慎被電鋸傷，傷及左手拇指，即感左手拇指疼痛、出血伴活動受限，遂就診內蒙古醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，該院醫(yī)師給予簡單包扎處理，拍X 片示：左手拇指指間關節(jié)分離，關節(jié)面部分骨折。該院建議手術治療，后患者來我院就診，我門診醫(yī)師以 " 左手拇指末節(jié)離斷傷" 收入院，患者自受傷以來一般狀況可，精神狀態(tài)欠佳，大、小便正常。既往史 :既往體健，否認傳染病接觸史，無高血壓、糖尿病、冠心病等病史。無外傷及手術史。無輸血史，預防接種史不詳。個人史：出生居住原籍，無疫區(qū)居住史，有吸煙及飲酒史。家族史 :無特殊

2、記載體格檢查T 36.5 P 86 次/分R18 次/分BP 150/ 90mmHg發(fā)育正常 ,營養(yǎng)中等，面容自如，自動體位，步入病房，神志清楚，精神可，查體合作，對答切題 ,全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點,淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫，瞼結膜未見蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓,直徑約3mm, 對光反射存在,鼻腔通暢 ,鼻中隔居中，各鼻副區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺,咽部無紅腫 ,伸舌居中，扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張 ,頸部無抵抗 ,氣管居中 ,雙側甲狀腺無腫大。 胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸動度一致，肺觸覺語顫等強 ,未觸及胸膜摩擦感,雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰

3、音。心前區(qū)無隆起 ,心尖搏動位于左側鎖骨中線第5 肋間隙內 0.5Cm 處，搏動范圍直徑約0.5cm ，心包無摩擦音，心界無擴大，心率86 次 /分，心律齊 ,心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。橈動脈搏動86 次 /分，律齊，無毛細血管搏動征，無槍擊音。腹部平軟,無蠕動波，無靜脈怒張，無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛,腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音 ,腸鳴音 4次 /分。生理反射正常存在，病理反射未引出。肛門：未見異常直腸指檢： 未見異常前列腺：未見異常外生殖器：未見異常脊柱及四肢：脊柱正常生理彎曲存在，無畸形,活動自如，雙下肢無水腫。四肢肌力級,肌張力無增減。神經(jīng)反射

4、：膝腱反射存在跟腱反射存在腹部反射存在提睪反射存在病 理 反 射 ： BaBingski's 征 陰 性Oppenhei's征 陰 性Kernig 征陰性Brudzinski's征陰性輔助檢查：拍 X片示：左手拇指指間關節(jié)分離，關節(jié)面部分骨折。?？魄闆r：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料見左手拇指末節(jié)僅橈側可見一寬約0.2mm皮膚連接，余均斷裂，出血、 腫脹，功能受限，感覺可， 拇指末節(jié)無血運， 余未見明顯異常。診斷依據(jù)： 1、左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動受限4 小時余 。2、?？魄闆r：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料見左手拇指末節(jié)僅橈側可見一寬約0.2mm 皮膚

5、連接，余均斷裂，出血、腫脹，功能受限，感覺可，拇指末節(jié)無血運，余未見明顯異常。3、輔助檢查：拍 X 片示：左手拇指指間關節(jié)分離，關節(jié)面部分骨折。初步診斷 :左手拇指末節(jié)離斷傷處理意見：1、完善相關輔助檢查2、請示上級醫(yī)師3、急診手術醫(yī)師簽名：2014 年04月 23日中間診斷：左手拇指末節(jié)離斷傷醫(yī)師簽名：2014 年 04月 23日最后診斷：左手拇指末節(jié)離斷傷醫(yī)師簽名：2014 年 04月 23日2014-04-23-14:30AM首次 病程記 錄患者李昌元，男， 57歲，主因 " 左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動受限4 小時余 "入院 .該患者自訴于4 小時前干活時不慎被

6、電鋸傷，傷及左手拇指，即感左手拇指疼痛、出血伴活動受限，遂就診內蒙古醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，該院醫(yī)師給予簡單包扎處理，拍X 片示：左手拇指指間關節(jié)分離，關節(jié)面部分骨折。該院建議手術治療，后患者來我院就診，我門診醫(yī)師以" 左手拇指末節(jié)離斷傷"收入院，患者自受傷以來一般狀況可，精神狀態(tài)欠佳，大、小便正常。既往體健，出生居住原籍，否認肝炎、結核等傳染病史，無高血壓、糖尿病、冠心病等病史。無外傷、手術史。無輸血史，否認藥物食物過敏史，無輸血史。預防接種史不詳。查體： T36.5P86 次/分R18次 / 分BP 150/90mmHg發(fā)育正常 ,營養(yǎng)中等，自動體位，步入病房，神志清楚，精

7、神可，查體合作，對答切題,全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點,淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫，瞼結膜未見蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓,直徑約 3mm, 對光反射存在 , 鼻腔通暢 ,鼻中隔居中，各鼻副區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺,咽部無紅腫,伸舌居中，扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張 ,頸部無抵抗 ,氣管居中 ,雙側甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸動度一致，肺觸覺語顫等強 ,未觸及胸膜摩擦感 ,雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起 ,心尖搏動位于左側鎖骨中線第5 肋間隙內0.5Cm 處，搏動范圍直徑約0.5cm ，心包無摩擦音，心界無擴大，心率86 次 /分

8、，心律齊 ,心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟 ,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛,無移動性濁音,腸鳴音4次 / 分。脊柱及四肢無畸形 ,活動自如， 雙下肢無水腫。 四肢肌力級 ,肌張力無增減 ,雙側肱二、三頭肌腱、膝腱反射存在 ,深淺感覺正常 ,雙側 BaBingski's 征陰性 ,Kernig 征陰性。?？魄闆r：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料見左手拇指末節(jié)僅橈側可見一寬約0.2mm皮膚連接，余均斷裂，出血、 腫脹，功能受限，感覺可， 拇指末節(jié)無血運，余未見明顯異常。輔助檢查 :拍 X 片示：左手拇指指間關節(jié)分離，關節(jié)面部分骨折。診斷依據(jù)： 1

9、、左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動受限4小時余。2、?？魄闆r3、輔助檢查初步診斷 :左手拇指末節(jié)離斷傷。鑒別診斷：本例診斷明確，無需鑒別。處理意見：1、完善相關輔助檢查2、請示上級醫(yī)師3、急診手術醫(yī)師簽名：術前討論時間： 2014-04-23-14:30AM地點：二樓醫(yī)辦參加人員：李冠世主任醫(yī)師，趙永進主治醫(yī)師，常海龍助理醫(yī)師主持人：趙永進主治醫(yī)師內容：趙永進主治醫(yī)師匯報病歷：患者李昌元，男，57 歲，主因 "左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動受限4 小時余 " 入院 .經(jīng)檢查診斷為： 左手拇指末節(jié)離斷傷， 具備手術指證， 告知患者及家屬目前病情及術中、術后可能出現(xiàn)的情況，擬

10、定在臂叢麻醉下行再植術。李冠世主任醫(yī)師：病史同前，目前診斷為：左手拇指末節(jié)離斷傷，具備手術指證，告知患者及家屬目前病情及術中、術后可能出現(xiàn)的情況，擬定在臂叢麻醉下行再植術。小結： 1、目前診斷為：左手拇指末節(jié)離斷傷2、治療：擬定在臂叢麻醉下行再植術。醫(yī)師簽名：2014-04-23-14:30AM李冠世主任醫(yī)師查房患者李昌元，男，57 歲，主因 "左手拇指末節(jié)離斷疼痛、出血伴活動受限4 小時余 " 入院 .經(jīng)檢查診斷為： 左手拇指末節(jié)離斷傷， 具備手術指證， 告知患者及家屬目前病情及術中、術后可能出現(xiàn)的情況， 擬定在臂叢麻醉下行再植術。 術前禁食水， 告知患者及家屬目前病情、

11、手術經(jīng)過、手術風險并發(fā)癥的預防及處理方案，其表示理解，同意目前治療，并在手術知情同意書上簽字。記錄醫(yī)師：2014-04-23-18:00AM術后首次病程記錄常規(guī)術前準備， 入手術室，患者仰臥位，待局部麻醉成功后。用消毒肥皂水沖洗左手傷口周圍3 次，再用生理鹽水-碘伏 -生理鹽水沖洗傷口數(shù)次。常規(guī)術區(qū)皮膚消毒鋪單。打止血帶。手術清除左手拇指斷端創(chuàng)口內污染組織及失活組織，將離斷指骨給予手法復位后，見關節(jié)面復位不規(guī)整，兩側神經(jīng)血管殘端不整，修整后長度欠佳， 考慮短縮關節(jié)面，給予融合術，咬骨鉗咬平關節(jié)面，用 2 枚克氏針交叉固定，見固定可靠，術中拍片見對位對線良好。手術繼續(xù)探查神經(jīng)、血管、肌腱，探查見

12、尺側指動脈斷端條件尚好，橈側較差，將尺側指動脈清創(chuàng)后，清除斷端血管外膜后用10-0 的顯微縫合線在顯微鏡下吻合血管，以同樣方法再吻合2 條背側靜脈，松止血帶，見拇指末端顏色變紅，指腹飽滿，血運良好。用10-0的顯微縫合線在顯微鏡下縫合雙側指神經(jīng)各2 針， 3-0 肌腱線縫合斷裂肌腱，沖洗后，5-0單絲線縫合傷口。放置引流條。無菌敷料包扎，術中無意外發(fā)生，術畢病人安返病室，麻醉滿意。清點器械紗布后無誤，術后抗炎、解痙、補液、保溫對癥治療。記錄醫(yī)師：2014-04-24-08:00AM李冠世主任醫(yī)師查房記錄今日查房：患者今日為術后第一日，精神狀態(tài)好，睡眠可，食欲可,大、小便正常。無發(fā)熱，雙肺呼吸音

13、清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟。患指顏色暗紅，皮溫略低，傷口敷料少量滲血。李冠世主任醫(yī)師查閱病歷、查看病人、分析病情指示：患者一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，告知患者臥床7 天，抬高患指，保持心情舒暢，禁止吸煙，烤電治療。繼續(xù)給予抗炎、保溫、抗凝及對癥治療，加強營養(yǎng)，密切觀察病情變化。已執(zhí)行。記錄醫(yī)師：2014-04-24-09:00AM趙永進主治醫(yī)師查房記錄今日查房：患者今日為術后第二日，精神狀態(tài)好，睡眠可，食欲可,大、小便正常。無發(fā)熱，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無壓痛、反跳痛，腹部叩診呈鼓音?；贾割伾导t，皮溫略低，傷口敷

14、料少量滲血。趙永進主治醫(yī)師查閱病歷、查看病人、分析病情指示：患者病情平穩(wěn)，一般狀況良好，告知患者臥床一周，抬高患指，保持心情舒暢，禁止吸煙。繼續(xù)給予抗炎、保溫、抗凝及對癥治療。給予手術部清潔換藥，傷口無發(fā)紅及膿性分泌物，碘伏常規(guī)消毒，無菌敷料包扎。記錄醫(yī)師：2014-04-22-08:00AM今日查房：患者今日為術后第三天，無發(fā)熱，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無壓痛、反跳痛，腹部叩診呈鼓音?；贾割伾导t，皮溫略低，傷口敷料少量滲血。告知家屬每 15 分鐘輕輕按摩患指一次，繼續(xù)給予抗炎、保溫、抗凝及對癥治療，密切觀察病情變化。今日換藥，傷口無發(fā)紅及膿性分泌

15、物，碘伏常規(guī)消毒，無菌敷料包扎。醫(yī)師簽名：2014-04-25-08:00AM主任醫(yī)師查房記錄今日查房： 患者今日一般情況可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟?；贾割伾底希芈缘?，傷口敷料少量滲血。李冠世主任醫(yī)師查閱病歷、查看病人、分析病情指示：目前患指血運可，告知家屬每15 分鐘輕輕按摩患指一次，注意保溫及保持心情舒暢。繼續(xù)給予抗炎及對癥治療，加強營養(yǎng)， 密切觀察病情變化。碘伏常規(guī)消毒，無菌敷料包扎，囑患者大量飲水，穩(wěn)定體溫，遵醫(yī)囑。記錄醫(yī)師：2014-04-28-09:00AM主治醫(yī)師查房記錄今日查房：患者今日精神狀態(tài)好，睡眠可，食欲可,大、小便

16、正常。無發(fā)熱，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無壓痛、反跳痛，腹部叩診呈鼓音?；贾割伾底?，皮溫略低，傷口敷料少量滲血。趙永進主治醫(yī)師查閱病歷、查看病人、分析病情指示：患者病情平穩(wěn)，一般狀況良好，目前患指血運可，告知家屬每15 分鐘輕輕按摩患指一次，注意保溫及保持心情舒暢。繼續(xù)給予抗炎及對癥治療，加強營養(yǎng)， 密切觀察病情變化，傷口無膿性分泌物，碘伏常規(guī)消毒，無菌敷料包扎。記錄醫(yī)師：2014 年 04 月 28日08 ：00出院小結入院病情摘要：患者，李智慧，男，25 歲，主因 "左手中指刀割傷完全離斷疼痛、出血1 小時 " 入院，入院后經(jīng)三級醫(yī)師查房一致診斷為：左手中指末節(jié)離斷傷。于 2014年 04 月 23 日在麻醉下行 "左手中指末節(jié)離斷傷骨折切開復位內固定術+再植術 "，手術順利， 今患者術后第 8 日，一般情況可，各項生命體征平穩(wěn)，患指顏色暗紫，皮