Vigileo血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)ppt課件

1、Mr. Edwards 一個(gè) 60歲的退休老人，擁有63項(xiàng)個(gè)人專利。于1958年設(shè)立了世界上第一個(gè)心臟中心。當(dāng)Edwards遇到年輕的外科醫(yī)生Dr. Albert Starr，他們合作研發(fā)出世界上第一個(gè)人工機(jī)械的球籠二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名。1960年9月21日，52歲的農(nóng)場(chǎng)主Philip Amundson 成為世界上第一個(gè)使用人工機(jī)械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最終由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一個(gè)主動(dòng)脈瓣膜。Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz圍圍手手術(shù)術(shù)期液體管理期液體管理標(biāo)簽標(biāo)簽參數(shù)參數(shù)正常范圍正常范圍

2、/單位單位CO心排量心排量4.88L/minScvO2*中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度6080%SvO2*混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度6080%CICI心指數(shù)心指數(shù)2.54.0L/min/m2SVSV每搏量每搏量60100ml/beatSVISVI每搏指數(shù)每搏指數(shù)33-47ml/beat/m2SVVSVV每搏量變異度每搏量變異度13%SVRSVR全身血管阻力全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRISVRI全身血管阻力指數(shù)全身血管阻力指數(shù)19702390dn-s/cm5pHi7.257.37.357.47.45050100150200Time/minspHiSt

3、roke Volume60708090100110120050100150200Time/minsStroke Volume/mlsSystolic Blood Pressure6085110135160050100150200Time/minsSystolic BP/mmHgHeart Rate405060708090100110120050100150200Time/minsHeart Rate/bpmT0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davis et al. Int Care Med 1997;23:276-81T0 基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值 T1出血后出血后 T2輸

4、血前輸血前Osman et al. Crit Care Med 2007CICI15%CICI15%CVPCVP不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況Osman et al. Crit Care Med 2007CICI15%CICI15%肺動(dòng)脈楔壓不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況肺動(dòng)脈楔壓不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況Bellamy M. BJA 2006;97:755-7SVmax - SVminSVV= SVmean 正常值正常值1313機(jī)械通氣吸氣相機(jī)械通氣吸氣相肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室液被擠壓入左心室左心室血

5、量增多，左心室血量增多，導(dǎo)導(dǎo)致此時(shí)致此時(shí) SV SV 立刻上升立刻上升 胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓肺靜脈系統(tǒng)血量肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降供給下降肺靜脈系統(tǒng)血量空虛肺靜脈系統(tǒng)血量空虛左心室血量補(bǔ)給減少，延遲性左心室血量補(bǔ)給減少，延遲性SV 肺靜脈系統(tǒng)血量肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升輸出上升肺靜脈毛細(xì)血管肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得被擠壓，使得肺肺血管阻力血管阻力 PVRPVR立立刻上升刻上升 胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓左心前左心前負(fù)負(fù)荷荷每搏量每搏量SVSVP = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化PP 呼吸導(dǎo)致每搏量的變化可判斷當(dāng)前所處FS曲線的具體位點(diǎn)SVVSVV大大SVVSVV小小SVV45%SVV23%SVV05%SVV1

6、2%M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007 SVVSVV和和PPPP能正確反應(yīng)前負(fù)荷變化能正確反應(yīng)前負(fù)荷變化 CVPCVP和和PCWPPCWP的變化與輸液無明顯關(guān)的變化與輸液無明顯關(guān)系系051015202530354045PPV (%)Respondersn = 16Non-respondersn = 2413 %Michard et al. AJRCCM 2000 當(dāng)當(dāng)SVVSVV或或PPVPPV

7、1313時(shí)，能通過擴(kuò)容來增加時(shí)，能通過擴(kuò)容來增加COCO或或SVSV 當(dāng)當(dāng)SVVSVV或或PPVPPV1313時(shí)，擴(kuò)容并不能增加時(shí)，擴(kuò)容并不能增加COCO或或SVSV左心前左心前負(fù)負(fù)荷荷每搏量每搏量心功能正常心功能正常心功能衰竭心功能衰竭心功能亢奮心功能亢奮心功能對(duì)心功能對(duì)SVVSVV的影響的影響左心前左心前負(fù)負(fù)荷荷每搏量每搏量心功能正常心功能正常PEEPPEEP對(duì)對(duì)SVVSVV的影響的影響PEEPPEEP0 0PEEPPEEP1010潮氣量對(duì)潮氣量對(duì)SVVSVV的影響的影響左心前左心前負(fù)負(fù)荷荷每搏量每搏量P大的大的 SVP = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化小的小的SV低潮氣量低潮氣量自主呼吸

8、自主呼吸不能因不能因?yàn)闉镾VV高，就高，就對(duì)對(duì)病人病人進(jìn)進(jìn)行行簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單的液體治的液體治療療糾糾正正SVV不是目不是目標(biāo)標(biāo)，SVV僅僅僅僅是一個(gè)工具是一個(gè)工具 高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)病人高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)病人對(duì)外科手術(shù)的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估對(duì)外科手術(shù)的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估中中高高考慮考慮 CO CO、SVSV、 ScvOScvO2 2 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)低低常規(guī)監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè) 年齡年齡 ASA ASA 合并癥合并癥 手術(shù)范圍手術(shù)范圍 創(chuàng)傷手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù) 急診手術(shù)急診手術(shù) 失血失血 大量的體液轉(zhuǎn)移大量的體液轉(zhuǎn)移SVVSVV液體管理流程液體管理流程 潮氣量潮氣量8ml/kg 無自主呼吸的機(jī)械通氣模式（無自主呼吸的機(jī)械通氣模式（CMVCM

9、V） 心律整齊心律整齊胸膜內(nèi)壓力變化減小胸膜內(nèi)壓力變化減小左心前左心前負(fù)負(fù)荷荷每搏量每搏量P大的大的 SVP = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化小的小的SV低潮氣量低潮氣量自主呼吸自主呼吸臨床使用SVV指南是否病員需要調(diào)整SV或CO（通過臨床檢查、SV、CO或ScvO2監(jiān)測(cè)，乳酸水平和腎功能情況等）動(dòng)脈壓力波形是否準(zhǔn)確？（進(jìn)行沖洗試驗(yàn)）病員是否存在自主呼吸干擾？（臨床檢查、氣道壓力曲線）潮氣量是否8mL/kg是否心律規(guī)則？SVV結(jié)果是是否是是13%輸液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005?低潮氣量低潮氣量自主呼吸自主呼吸心律失常心律失常SVVSVV無法應(yīng)用無法應(yīng)用C

10、O或或SV增加增加10以上以上給給予液體治予液體治療療被動(dòng)抬腿Passive Leg Raising - PLR實(shí)時(shí)實(shí)時(shí)心排量心排量監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)被動(dòng)抬腿Passive Leg Raising - PLRCO或或SV增加小于增加小于10不予液體治不予液體治療療實(shí)時(shí)實(shí)時(shí)心排量心排量監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)Monnet et la.Crit Care Med 2006Monnet et la.Crit Care Med 200610%10%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%ABFABF15%PLRPLR引起的引起的ABF 10ABF 10說明血容量不足，說明血容量不足，ABF ABF 1010說明血

11、容量充足說明血容量充足Maizel et la.Intensive Care Med 2007Maizel et la.Intensive Care Med 2007COCO12%COCO12%COCO12%COCO12%PLRPLR引起的引起的COCO或或SV 12SV 12說明血容量不說明血容量不足，足，COCO或或SV SV 1212說明血容量充足說明血容量充足左心前左心前負(fù)負(fù)荷荷每搏量每搏量PPSVSVPLR和和RFL產(chǎn)產(chǎn)生機(jī)制生機(jī)制P = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化臨床使用PLR指南是否病員需要調(diào)整SV或CO（通過臨床檢查、SV、CO或ScvO2監(jiān)測(cè)，乳酸水平和腎功能情況等）是否動(dòng)

12、脈壓力波形非常準(zhǔn)確？（進(jìn)行沖洗試驗(yàn)）病員是否存在自主呼吸干擾？或潮氣量8mL/kg或存在心律失常？PLR結(jié)果是是是SV10%輸液(或降低PEEP)ScvOScvO2 2Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377或幼稚桿狀核細(xì)胞或幼稚桿狀核細(xì)胞10%給氧給氧氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣中心靜脈氧定量導(dǎo)管和連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈氧定量導(dǎo)管和連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜、肌松（如鎮(zhèn)靜、肌松（如有插管）有插管）達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)住院住院晶體晶體

13、膠體膠體血管活性藥物血管活性藥物輸血至紅細(xì)胞壓積大輸血至紅細(xì)胞壓積大于于30%正性肌力藥物正性肌力藥物事先估計(jì)的要重，都需要輸血。Scalea TM et al.J Trauma 1990Scalea TM et al.J Trauma 1990Pupert Pearse et la,Critical Care 2005有再次停搏的危險(xiǎn)Anders DS et al.Am J Cardiol 1998Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001Rivers EP et al.Ann Emerg Med 1992Michael et al,Pediatr Cr

14、it Care Med 2008Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008；9 9把把ScvO2和乳酸值結(jié)合一起分析比單個(gè)參數(shù)分析有更和乳酸值結(jié)合一起分析比單個(gè)參數(shù)分析有更高的敏感度和精確度，更能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)臨床變化高的敏感度和精確度，更能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)臨床變化 氧氧 供供 氧氧 耗耗COCOHbHb氧合狀況氧合狀況代謝需求代謝需求HRHRSVSV出血、貧血、出血、貧血、血液稀釋血液稀釋氧供需平衡氧供需平衡SaOSaO2 2、FiOFiO2 2、呼吸機(jī)呼吸機(jī)發(fā)燒、焦慮、發(fā)燒、焦慮、疼痛、顫抖、疼痛、顫抖、肌肉運(yùn)動(dòng)肌肉運(yùn)動(dòng)優(yōu)化優(yōu)化HRHR前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷心

15、肌收縮力心肌收縮力出血出血容量變化容量變化血管阻力血管阻力心臟疾病心臟疾病麻醉影響麻醉影響QuickTime and aTIFF (Uncompressed) decompressorare needed to see this picture.讓我們正確使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管讓我們正確使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管當(dāng)我們需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管的時(shí)候，讓我們來正確使用它。當(dāng)我們需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管的時(shí)候，讓我們來正確使用它。-Pinsky-Pinskyindexindex鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜氧療，氧療，提高提高PEEPPEEP輸輸 血血多巴酚丁胺多巴酚丁胺 輸輸 液液 MAPMAP復(fù)蘇至復(fù)蘇至65mmHg65mmHg以上以上Quick

16、Time and aTIFF (Uncompressed) decompressorare needed to see this picture.ScvO2SVV 12% 12% 12%*When SVV cannot be used10%10%indexindex氧療，氧療，提高提高PEEPPEEP輸輸 血血多巴酚丁胺多巴酚丁胺 輸輸 液液鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 MAPMAP復(fù)蘇至復(fù)蘇至65mmHg65mmHg以上以上10%10%被動(dòng)抬腿被動(dòng)抬腿當(dāng)當(dāng)SVVSVV不能被應(yīng)用的時(shí)不能被應(yīng)用的時(shí)候候低低ScvO2Hb ?SaO2 ?CO是否合適是否合適 ?SVV ?CO對(duì)對(duì)PLR 或或RFL有響有響應(yīng)應(yīng)

17、 ? 低血壓、少尿、低血壓、少尿、 ALI/ARDS、容量過多、容量過多ALI/ARDSSEPSIS縮血管縮血管強(qiáng)心強(qiáng)心利尿利尿肺水腫？肺水腫？Vigileo儀器PreSEP導(dǎo)管(中心靜脈)FloTrac傳感器(外周動(dòng)脈)壓力延長(zhǎng)管FloTrac傳感器床旁監(jiān)護(hù)儀病人病人Vigileo監(jiān)護(hù)儀血?jiǎng)訑?shù)據(jù)動(dòng)脈壓設(shè)置參數(shù)及調(diào)零設(shè)置參數(shù)及調(diào)零開始監(jiān)測(cè)開始監(jiān)測(cè)1 1分鐘分鐘內(nèi)可獲得血?jiǎng)訑?shù)據(jù)內(nèi)可獲得血?jiǎng)訑?shù)據(jù)微創(chuàng)微創(chuàng)直接與已有的外周動(dòng)脈導(dǎo)管連接減少監(jiān)測(cè)過程并發(fā)癥的發(fā)生更加快速地設(shè)置并應(yīng)用提供更多的方法手段，對(duì)危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)無需人工校正無需人工校正, ,使用方便使用方便用戶輸入病人年齡，性別，身高和體重來開始

18、CCO 監(jiān)測(cè)自動(dòng)計(jì)算主要的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)于病人血管的生理學(xué)改變進(jìn)行連續(xù)的校準(zhǔn)基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)ECGNIBPSpO2End Tidal CO2A-line CVCA-line + CVCA-line + PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單的醫(yī)的醫(yī)療療狀況狀況最復(fù)最復(fù)雜雜的醫(yī)的醫(yī)療療狀況狀況ScvO2APCO?！? Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.“SV 通過波形的上升通過波形的上升來識(shí)別心跳來識(shí)別心跳 從心跳的時(shí)間周從心跳的時(shí)間周期計(jì)算出心率期計(jì)算出心率 自動(dòng)校準(zhǔn)血管的差

19、異性自動(dòng)校準(zhǔn)血管的差異性 (順應(yīng)性和阻力順應(yīng)性和阻力) 從從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料中評(píng)中評(píng)估不同病人的差異性估不同病人的差異性 通過血壓數(shù)據(jù)和波形分通過血壓數(shù)據(jù)和波形分析評(píng)估動(dòng)態(tài)的改變析評(píng)估動(dòng)態(tài)的改變 脈搏壓脈搏壓(PP)和每搏量和每搏量(SV)成比例成比例 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算計(jì)算Sd(AP)來推算來推算 PP特性特性 在每一次心跳的基礎(chǔ)上進(jìn)在每一次心跳的基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)算行計(jì)算 CO = HR * SV SV = Sd(AP) * CO = HR * Sd(AP) * 20 sec. 2101max1PPPPALPCP, mmHgCv,(P) cm2.mmHgP0P1P1Cvma

20、xCvmax/2A, cm2P, mmHgP0P0+P1P1AmaxAmax/2 10maxarctan15 . 0PPPAPALangewouters GJ, et al, The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aortas in vitro and the parameters of a new model. J Biomechanics. 1984;17:425-435斜率斜率:反映血管順應(yīng)性反映血管順應(yīng)性MAP反映反映外周阻力外周阻力峰態(tài)峰態(tài)區(qū)分血壓采樣點(diǎn)區(qū)分血壓采樣點(diǎn) 10111Nkav

21、gpkPNP 1022211NkavgppPkPN 103311NkpavgpPkPN 104411NkpavgpPkPNWilliam T. McGee, MD, MHA, et al.William T. McGee, MD, MHA, et al.結(jié)論結(jié)論APCO，一種微創(chuàng)的技術(shù)，只需一根簡(jiǎn)單的動(dòng)脈導(dǎo)管，無需校準(zhǔn)APCO和ICO及CCO的相關(guān)性良好，顯示可比較的偏差和精確度APCO在內(nèi)外科危重病人的實(shí)際操作中表現(xiàn)良好準(zhǔn)確而簡(jiǎn)單的微創(chuàng)測(cè)定心排量技術(shù)的發(fā)展將對(duì)擴(kuò)大目前無法進(jìn)行的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)作出貢獻(xiàn) 應(yīng)用動(dòng)脈脈搏波形測(cè)定心排量：一種新的運(yùn)算法則和連續(xù)及間應(yīng)用動(dòng)脈脈搏波形測(cè)定心排量：一種新的運(yùn)

22、算法則和連續(xù)及間斷熱稀釋技術(shù)間的比較斷熱稀釋技術(shù)間的比較Gerard R. Manecke Jr., M.D., Mathew Peterson, M.D., William R. Auger, M.D.UCSD Medical Center, San Diego, CA介紹介紹應(yīng)用動(dòng)脈脈搏來評(píng)估心排量已經(jīng)取得了多種成功，通常是需要用另外的方法進(jìn)行校準(zhǔn)(1)。我們測(cè)試了一種基于動(dòng)脈脈搏的新運(yùn)算法則，該方法無需上述的校準(zhǔn)。我們將該技術(shù)和使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋技術(shù)進(jìn)行比較。方法方法11例（7例男性，4例女性）進(jìn)行心胸手術(shù)的病人在手術(shù)后立即監(jiān)測(cè)心排量(CO)。應(yīng)用一種基于動(dòng)脈壓的運(yùn)算法則計(jì)算實(shí)時(shí)的動(dòng)脈壓心排量(APCO)，同時(shí)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(777HF8CCO導(dǎo)管,愛德華生命科學(xué),Irvine,California)來測(cè)定連續(xù)熱稀釋心排量(CCO)和間斷熱稀釋心排量(ICO)。一種以手提電腦為基礎(chǔ)的資料系統(tǒng)提供連續(xù)的計(jì)算，并存儲(chǔ)APCO，同時(shí)也存儲(chǔ)從肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲得的心排量測(cè)定。每一次的bolus心排量通過大約每5分鐘進(jìn)行一次的四次注射平均計(jì)算出。通過將單個(gè)值進(jìn)行平均.CCO值在馬上要測(cè)量的ICO前讀取,CCO表示5分鐘平均值.Bland-Altman分析,在65個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)比點(diǎn)上,來測(cè)量和CCO技術(shù)的偏差.結(jié)結(jié)果果CCO區(qū)間為2.77-9.60L/min,均值及標(biāo)準(zhǔn)差為6.0