健保碼健保價(jià) - 新藥基本資料單

1、大林慈濟(jì)綜合醫(yī)院 藥劑科第1.2版/990721新藥基本資料單藥品名稱（Drug Name）學(xué)名（Generic Name）：商品名（Brand Name）：中文名（Chinese Name）：?jiǎn)挝缓?劑型規(guī)格（Strength）：劑型（Dosage Form） 口服 注射（靜脈 肌肉 皮下 其它（請(qǐng)說(shuō)明）： ） 外用（請(qǐng)說(shuō)明）：核準(zhǔn)發(fā)售國(guó)家（Approved Country）FDA核準(zhǔn)日期：（FDA Approval Date）專利起訖日期（Patent dateline）國(guó)內(nèi)許可字號(hào)：（Taiwan Approval No.）價(jià)格（Price）健保價(jià)（NHI Price）：健保碼（NHI

2、 Code）：建議自費(fèi)價(jià)（Self-payment Price）：每日/每次療程藥費(fèi)（Daily/Course Cost）：廠商報(bào)價(jià)：廠商/代理商（Drug Company）製造廠：（Manufacture）藥物外觀（Appearance）顏色（Color）：圖片（背景需為白底；規(guī)格為：寬度200*高度200像素（小畫(huà)家屬性）形狀（Shape）：標(biāo)示（Logo）：大?。⊿ize）：包裝（Package）：用藥限制（Usage Limitation） 不適合磨粉 不適合剝半需專案進(jìn)口需事前審查最大單次劑量：最大單日劑量：最大使用天數(shù)限制：其它（請(qǐng)說(shuō)明）：本院類似品項(xiàng)（Similar Item）擬

3、取代品項(xiàng)（Substitute item）已使用醫(yī)院（Usage Hospitals）藥理分類（Pharmacology category）核準(zhǔn)適應(yīng)癥（Indications）FDA：衛(wèi)生署：健保給付規(guī)定（NHI Payment Guidelines）給付適應(yīng)癥：給付規(guī)定：懷孕等級(jí)（Pregnancy Risk factor）A B C D X 未知哺乳安全性（Lactation）使用禁忌（Contraindications）使用注意事項(xiàng)（Warning/Precautions）副作用（Adverse Reactions）嚴(yán)重：常見(jiàn)：交互作用（Drug Interactions）（包含：等級(jí)/

4、嚴(yán)重度/造成影響/預(yù)防與處理方式等）作用機(jī)轉(zhuǎn)（Mechanism of Action）藥物動(dòng)力學(xué)（Pharmacokinetics）吸收：分佈：代謝：排泄：t1/2：Onset：Duration：劑量（Dosage）小兒：成人：老人：肝功能ò：腎功能ò：其它特殊情況：監(jiān)控指標(biāo)（Monitoring Parameters）病人資訊（Patient Information）請(qǐng)依下頁(yè)民眾衛(wèi)教單張格式填寫(xiě)衛(wèi)教單張內(nèi)容。（內(nèi)文12號(hào)字，標(biāo)題14號(hào)字；中文字體：標(biāo)楷體；英文字體：Times New Roman）民眾衛(wèi)教單張 (必要項(xiàng)目) 有附加其他輔助衛(wèi)教產(chǎn)品或文宣：_(有此項(xiàng)請(qǐng)打勾及填寫(xiě)衛(wèi)教輔具內(nèi)容)儲(chǔ)存/安定性(Storage/Stability)開(kāi)封後保存期限：（Expiration after Open）類似藥物比較（Comparisons）藥物動(dòng)力藥費(fèi)（每日/每次療程）藥效安全性藥品特色/優(yōu)勢(shì)（Advantages）參考文獻(xiàn)（Reference）送件聯(lián)絡(luò)人聯(lián)絡(luò)電話：補(bǔ)充/備註備註：1.此表單中藥物圖片需清楚且符合規(guī)定；原始照片電子檔案尚需一併繳交。2.以上資料需同時(shí)以電子檔及書(shū)面繳交。目前尚無(wú)資料者請(qǐng)?zhí)顭o(wú)資料，若空白則視為資料填寫(xiě)不齊全，並將予以退件。民眾衛(wèi)教單張學(xué)名(商品名)中文名 劑量規(guī)格一 藥品作用 u二