三椎體與二椎體復(fù)位固定治療腰椎滑脫癥的比較

1、三椎體與二椎體復(fù)位固定治療腰椎滑脫癥的比較                 作者：陳海波，郝定均，吳起寧，劉團(tuán)江，賀寶榮【關(guān)鍵詞】  滑脫關(guān)鍵詞 滑脫; 內(nèi)固定; 復(fù)位摘  要 目的：對三椎體與二椎體兩種復(fù)位固定法治療腰椎滑脫癥進(jìn)行比較。方法：對我科從1998年3月至20005年5月應(yīng)用內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥資料齊全者154例，應(yīng)用三椎體復(fù)位固定法66例，二椎體復(fù)位固定法88例進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：三椎體復(fù)位固定法66例其中度滑脫8例

2、，7例復(fù)位好，1例復(fù)位差。度滑脫26例，23例復(fù)位好，3例差，度滑脫32例，28例復(fù)位好，4例復(fù)位差。二椎體復(fù)位固定法88例，其中度滑脫15例，12例復(fù)位好，3例復(fù)位差。度滑脫41例，27例復(fù)位好，14例復(fù)位差。度滑脫32例，16例復(fù)位好，16例復(fù)位差。結(jié)論：對于輕度及易復(fù)位性腰椎滑脫，從少固定椎體節(jié)段和節(jié)省患者費(fèi)用方面講，我們首選二椎體復(fù)位固定，對于度以上重度及難復(fù)位性腰椎滑脫，我們首選三椎體復(fù)位固定。   腰椎滑脫常見原因有退變性和峽部裂性，發(fā)病率可達(dá) 6 1，手術(shù)治療方法較多，包括椎板切除減壓，復(fù)位，內(nèi)固定，植骨融合等。對單椎體滑脫，又分三椎體與二椎體復(fù)位固定法。我院

3、從1998年3月至2005年5月應(yīng)用內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥資料齊全者154例，應(yīng)用三椎體復(fù)位固定法66例，二椎體復(fù)位固定法88例?，F(xiàn)總結(jié)如下。1  臨床資料1.1  一般資料  本組男67例，女87例；年齡27歲73歲，平均44歲：L3/4滑脫7例，L4/5滑脫84例，L5/S1滑脫63例；Meyerding分級2：度滑脫23例，度滑脫67例，度滑脫64例；退變性滑脫45例，峽部裂性滑脫109例。下腰痛154例，下腰痛合并單或雙下肢麻木或疼痛115例，間歇性跛行42例，大小便功能障礙31例。所有的病例按三椎體固定法和二椎體固定法分為、兩組。組66例,其中L3/4間隙

4、5例,4/5間隙36例,51間隙25例。組88例,其中L3/4間隙2例,4/5間隙48例,51間隙38例。1.2  內(nèi)固定材料  椎弓根釘系統(tǒng)應(yīng)用國產(chǎn)RF系統(tǒng)24例，Steffee系統(tǒng)37例，德國蛇牌SOCON內(nèi)固定裝置19例，美國Sofamor公司的Tenor系統(tǒng)74例，國產(chǎn)RF,Steffee為不銹鋼材料，SOCON和Tenor系統(tǒng)為鈦合金材料?；静考ㄗ倒葆?、連接桿及橫連接等。若行椎體間融合，需用融合器者，則應(yīng)用美國Sofamor公司提供的腰椎體間融合器101例。A組采用的固定器為Steffee、SOCON和Tenor，B組采用的固定器為RF、Tenor。1.

5、3  手術(shù)方法(以二椎體復(fù)位固定法為例）  全麻或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉,俯臥位。以滑脫椎體為中心，作后正中切口，沿骨膜下剝離顯露病變椎板及下方一個(gè)正常椎板，并顯露兩側(cè)橫突和關(guān)節(jié)突,在橫突和關(guān)節(jié)突上制作粗糙面植骨床。分別在滑脫椎體兩側(cè)椎弓根內(nèi)放入兩枚提拉螺釘，下位椎體兩側(cè)椎弓根內(nèi)放入兩枚固定螺釘，用形臂線機(jī)透視螺釘位置滿意后，行患椎全椎板切除，充分進(jìn)行神經(jīng)根減壓并盡可能保留兩側(cè)關(guān)節(jié)突，用縱向連接桿連接兩側(cè)椎弓根釘，并應(yīng)用上兩枚提拉釘將滑脫椎體復(fù)位，并將椎間隙撐開，分別從兩側(cè)徹底切除椎間盤組織及椎體后緣骨贅，放置保護(hù)套筒，用絞刀將殘留椎間盤組織及上下軟骨終板清除,將碎屑取出、沖凈

6、。將咬除的棘突和椎板去除軟組織后剪成碎骨塊，一部分碎骨塊植于椎間前方，一部分碎骨塊填入一枚或二枚椎體間融合器,將椎體間融合器置入距椎體后緣3 mm，適當(dāng)固定釘,并用加壓器進(jìn)行椎間加壓。將剩余碎骨塊植于兩側(cè)橫突和關(guān)節(jié)突已做好的骨床上。置引流管,逐層縫合。三椎體復(fù)位固定法則是在滑脫椎體的上一椎體再置一組椎弓根釘，兩端為固定螺釘，中間為提拉螺釘。         2  結(jié)果椎體復(fù)位率指椎體復(fù)位距離與椎體滑脫距離的百分比率。100%為完全復(fù)位，90%以上者為優(yōu)，80%以上者為良，60%以上者為可,60%以下者為差

7、3。本組病例以復(fù)位80%以上為好，以復(fù)位80%以下為差。三椎體復(fù)位固定法66例其中度滑脫8例，7例復(fù)位好，1例復(fù)位差。度滑脫26例，23例復(fù)位好，3例差，度滑脫32例，28例復(fù)位好，4例復(fù)位差。二椎體復(fù)位固定法88例，其中度滑脫15例，12例復(fù)位好，3例復(fù)位差。度滑脫41例，27例復(fù)位好，14例復(fù)位差。度滑脫32例，16例復(fù)位好，16例復(fù)位差。據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析三椎體復(fù)位固定法的椎體復(fù)位率優(yōu)于二椎體復(fù)位固定法，尤其對于度滑脫更具有顯著性意義，如表1所示。表1  154例椎體滑脫復(fù)位率復(fù)位固定法（略）注：度20.20，度24.29，度21.047，度P0.05，度P0.05，度P0.013&

8、#160; 討論腰椎滑脫的手術(shù)治療包括椎管減壓、復(fù)位、固定、椎間和/或椎旁植骨融合。以往認(rèn)為椎管減壓和植骨融合是主要的，是否需要復(fù)位尚存在爭議。有人認(rèn)為4，5滑脫使椎管扭曲移位、神經(jīng)根拉長，強(qiáng)行復(fù)位反而會破壞已適應(yīng)了的解剖關(guān)系，產(chǎn)生新的癥狀。我們認(rèn)為，只要減壓充分，不會產(chǎn)生新的癥狀，即使有新癥狀暫時(shí)產(chǎn)生，可能和術(shù)中對神經(jīng)根的牽拉、刺激有關(guān)，術(shù)后對癥處理即可。解剖復(fù)位能夠恢復(fù)脊柱的正常序列及生理功能，解除了椎管及椎間孔狹窄，防止畸形的進(jìn)一步發(fā)展，是治療滑脫的解剖學(xué)基礎(chǔ)。隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，不僅能使滑移的椎體復(fù)位，而且還能增加脊柱的穩(wěn)定性，改善融合率6。腰椎滑脫可復(fù)性的術(shù)前評估：術(shù)前拍X線片

9、時(shí)讓患者最大可能的作腰椎過伸，過屈體位，拍片如果過伸，過屈位時(shí)滑脫程度有變化，椎體間有位移,一般復(fù)位較易。但有以下情況者復(fù)位困難:滑脫椎體之間前緣有骨性融合者;滑脫椎體間間隙很窄，且有鈣化，過伸過屈位無移動者;患者年齡較大，骨質(zhì)疏松者，椎弓根釘容易松動；腰骶角大，剪切力也大。三椎體復(fù)位固定法椎體復(fù)位時(shí)產(chǎn)生的提拉力大、復(fù)位率高、病變間隙穩(wěn)定性好、融合率高，二椎體復(fù)位固定法在復(fù)位時(shí)下位椎體椎弓根釘受力集中，釘與骨之間易產(chǎn)生相對移動而致螺釘松動，提拉椎體時(shí)拉力小,椎體復(fù)位率低。但三椎體復(fù)位固定法固定節(jié)段多于二椎體復(fù)位固定法，手術(shù)時(shí)間較長,出血較多，費(fèi)用較大。從兩種內(nèi)固定形式及受力方式看，三椎體復(fù)位固

10、定法為兩端固定,中間提拉。固定釘和提拉釘所產(chǎn)生的壓應(yīng)力和拉應(yīng)力相互平行，符合椎體滑脫的生物力學(xué)特性，可有效控制椎體向前滑脫，使病椎滑移剪力降到最低，從而使固定更加穩(wěn)固,有利于植骨融合7，二椎體復(fù)位固定法的壓應(yīng)力集中在下位椎體的椎弓根釘上，該螺釘既要承受連接棒所加給的壓應(yīng)力又要承受連接棒所加給的折剪力，使下位螺釘與椎體間固定不可靠，易導(dǎo)致椎體間隙相對運(yùn)動,影響椎體融合。本組資料顯示，對于度滑脫二椎體復(fù)位固定有50的復(fù)位率為差。因此，對于輕度及易復(fù)位性腰椎滑脫，從少固定椎體節(jié)段和節(jié)省患者費(fèi)用方面講，我們首選二椎體復(fù)位固定，對于度以上重度及難復(fù)位性腰椎滑脫，我們首選三椎體復(fù)位固定8。對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重

11、的老年患者，應(yīng)用二椎體復(fù)位固定法,一定要注意:要將被復(fù)位的椎體釘子先擰到底，將釘子完全釘入椎弓根或椎體內(nèi)，這樣可以增大釘子和骨質(zhì)的接觸面積,先鎖緊復(fù)位釘。如果上板或棒后先擰緊后面的支持釘，那么就造成板或棒接觸不到提拉釘,使防旋轉(zhuǎn)作用失去;如果沒有保護(hù)措施防止旋轉(zhuǎn)，那么因?yàn)楣琴|(zhì)疏松,擰緊提拉釘時(shí)釘子同螺母一起旋轉(zhuǎn)而使復(fù)位失敗。因此一定要讓復(fù)位釘、墊、同板三者緊密依靠接觸才能擰緊螺絲，以防釘子松動,而導(dǎo)致復(fù)位失敗。本文雖然強(qiáng)調(diào)了椎體復(fù)位在腰椎滑脫手術(shù)治療中的重要性，但是我們?nèi)匀徊荒芡浝慰康膬?nèi)固定所獲得的穩(wěn)定是暫時(shí)的,最終必須由腰椎節(jié)段骨性融合獲得的穩(wěn)定所替代9。而且堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和植骨融合是相輔相

12、成的，有報(bào)道10，傳統(tǒng)的椎弓或全椎板切除減壓，原位植骨融合，其不融合率高達(dá)50，所以在腰椎滑脫的手術(shù)治療中，椎管減壓、復(fù)位、固定、椎間和/或椎旁植骨融合每一步驟我們都應(yīng)該高度重視。參考文獻(xiàn)：1沈憶新，鄭祖根，董啟榕，等.椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥的療效評估江蘇醫(yī)藥，2005，1(2)：131.2Meyerding HW. spondylolisthesis.surgGynccol.obstel.1932，54:371377.3鄒德威，海涌，馬華松，等.重度腰椎滑脫的治療J.中華骨科雜志，1998，18（5）:259261.4邵小武，馬勇，徐文華.兩極的手術(shù)在腰椎滑脫中的應(yīng)用.骨與關(guān)節(jié)損傷雜

13、志，2005，20(2).5Dabousset J.Treatment of spandylolgsis and spondylolisthesis in children and adolescentsJ.clin orthop,1997.337:7779.6Kim NH. Lee JW, Anterior interbody fusion versus posterolateral fusion with transpedicular fixation for isthmic spondyiolisthersis in adults.Acomparison of clinical results.spine.1999，24(8):8