人民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理實施方案及細(xì)則

1、縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理實施方案及細(xì)則病歷質(zhì)量管理實施方案 病歷質(zhì)量是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，是醫(yī)院管理關(guān)注的重要內(nèi)容，因為病歷 是醫(yī)護(hù)人員對病人診療過程的全部記載，因此對病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì) 量管理的重要環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重點?；颊叱鲈簳r病歷經(jīng)過整理、 裝訂、歸檔后形成病案，病案是醫(yī)療信息的只要來源，也是處理醫(yī)療糾紛、傷 殘鑒定的法律依據(jù)。已經(jīng)形成病案，任何人不得更改，可見病歷質(zhì)控是非常重 要的一、管理辦法1、實行院、科兩級質(zhì)量管理體系加強(qiáng)對住院病歷質(zhì)量的監(jiān)督，首先科室主任 對本科的病歷質(zhì)量進(jìn)行全方位的管理。出科病歷要達(dá)到甲級病歷要求。醫(yī)務(wù)部 對全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量定期檢查和不定

2、期抽查，檢查形式為：1.1 定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查；1.2 配合值班領(lǐng)導(dǎo)檢查；1.3 各種臨時性不定期檢查。2 、檢查內(nèi)容2.1 病歷書寫格式嚴(yán)格按照 2010 年病歷書寫基本規(guī)范要求的書寫格式書寫。2.2 病歷內(nèi)容嚴(yán)格按照 2010 年病歷書寫規(guī)范對門急診、住院病歷書寫要求進(jìn)行檢查，特別 是對病歷的內(nèi)在質(zhì)量進(jìn)行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻 醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查 （特殊治療）同意書、病危 （重）通知 書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、病案 首頁的填寫等。特別注重對首診負(fù)責(zé)制、查房制度、疑難病例討論制度、危重 患者搶救制度、

3、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫(yī) 療核心制度的落實進(jìn)行檢查。2.3 受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。2.4 受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認(rèn)3 、由醫(yī)務(wù)部牽頭抽調(diào)專家組成醫(yī)療質(zhì)量評價組織，成員由科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科 帶頭人組成，并根據(jù)工作需要臨時抽調(diào)其人員組成醫(yī)療質(zhì)量評價小組，對臨床 科室進(jìn)行質(zhì)量管理、監(jiān)督、檢查和評價，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行公示、反饋并提出 獎懲意見，報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤。4、病歷質(zhì)量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯(lián)系到個人，不能確 定個人的要聯(lián)系到科室。二、獎罰措施1、醫(yī)院將每次檢查及各種隨機(jī)性抽查的結(jié)果，納入年度優(yōu)秀病歷

4、管理科室評 定范圍，評出一 、二、三等獎。2、質(zhì)控科根據(jù)終末病歷的檢查標(biāo)準(zhǔn)，對全院病歷進(jìn)行檢查。根據(jù)檢查情況， 評出每季度的優(yōu)秀病歷書寫者。3、對書寫有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行公示、反饋并提出獎懲意見， 報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤 發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正，處理按病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)務(wù)部2010年 3 月 附：病歷管理實施方案細(xì)則 病歷質(zhì)量管理實施方案細(xì)則 為規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾 紛，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，全面提高我院醫(yī)療人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平，現(xiàn) 結(jié)合我院實際特制定本管理措施及實施方案。

5、一、管理辦法1、醫(yī)務(wù)部對全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：1.1 定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查；1.2 組織醫(yī)療質(zhì)量行政督導(dǎo)檢查；1.3 配合值班領(lǐng)導(dǎo)檢查；1.4 各種臨時性不定期檢查。2、由醫(yī)務(wù)部帶頭抽調(diào)專家組成醫(yī)療質(zhì)量評價組織，成員由科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科 帶頭人組成，并根據(jù)工作需要臨時抽調(diào)其人員組成醫(yī)療質(zhì)量評價小組，對臨床 科室進(jìn)行質(zhì)量管理、監(jiān)督、檢查和評價，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行公示、反饋并提出 獎懲意見，報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤。3、醫(yī)療質(zhì)量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯(lián)系到個人，不能確 定個人的要聯(lián)系到科室。二、獎罰措施1、由質(zhì)量評價組織進(jìn)行的檢查及各種隨

6、機(jī)性抽查，納入季度優(yōu)秀病歷評定范 圍，一等獎 200元，二等獎 100元，三等獎 50 元。2、醫(yī)療質(zhì)量評價組織成員無正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)部安排，推諉或拒絕參加全 院醫(yī)療質(zhì)量檢查要通報批評。3、扣罰措施詳見住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)，根據(jù)我院醫(yī)療矛盾的質(zhì)量處 罰規(guī)定之，具體如下：1、 24小時內(nèi)未完成住院記錄 扣 5 元2、主訴描述不清、不準(zhǔn)確、不能尋出第一診斷扣 2 元3、缺與本次入院有關(guān)的重要陽性癥狀記錄 扣 2 元4、缺既往史、個人史、婚育史（女性月經(jīng)史）、家族史一項 扣2元5、缺體格檢查 扣 5 元6、體格檢查遺漏主要陽性體征 扣 2 元7、表格病歷體格檢查缺一項 扣 2 元8、?？魄闆r

7、記錄有缺陷 扣 1 元9、輔助檢查缺項 扣 2 元10、缺初步診斷或缺住院病歷及審閱醫(yī)師簽名，自己不清晰，不承認(rèn)，審閱醫(yī) 師非主治醫(yī)師以上職稱 每項扣 3 元11、初步診斷書寫有缺陷應(yīng)有補充、 修正診斷及日期和修改者簽名 缺每項扣 1元12、住院記錄、醫(yī)囑簽字，不規(guī)范修改 每三處扣 2 元13、上級醫(yī)師審查簽字不及時，不規(guī)范一處扣上級醫(yī)師 2 元14、病程記錄完成不及時，延遲一天或提前一天扣主治醫(yī)師2 元15、姓名、性別、日期錯誤 每處扣 2 元16、首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)，鑒別診斷）、診療計劃每項扣 5元17、產(chǎn)后病歷缺新生兒記錄 扣 10 元18、入院 8 小時內(nèi)未完成首次病程

8、記錄 扣 3 元19、首次病程記錄缺某一部分 扣 2 元20、重要的病情變化未記錄或重要的治療措施未記錄每次扣2 元21、重要的醫(yī)囑更改無病程記錄及分析 扣 20 元22、對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見或?qū)z查結(jié)果缺分析及相應(yīng)處理意見 每次扣 5 元23、缺搶救記錄或未在 6 小時之內(nèi)補記 扣 10 元24、搶救記錄有缺陷 每處扣 2 元25、缺交接班記錄或持出、持入記錄或階段小結(jié)每項扣 3 元26、疑難病例缺討論記錄或缺會診記錄單 每項扣 3 元27、缺特殊檢查（治療）操作記錄 扣 10 元28、缺出院前一天或當(dāng)天病程記錄 扣 2 元29、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成，

9、內(nèi)容包括：醫(yī)師姓 名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計 劃等 缺每項扣 3 元30、疑難危重病例缺科主任及副主任醫(yī)師以上查房記錄扣 3元31、日常查房記錄未按規(guī)定定時完成 每次扣 2 元32、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) 扣 10 元33、術(shù)前小結(jié)有缺陷或術(shù)前討論記錄有缺陷 每處扣 1 元34、缺術(shù)前討論記錄 扣 3 元35、缺術(shù)前 24小時內(nèi)手術(shù)者查看病人記錄 扣 2 元36、缺缺麻醉、手術(shù)記錄或術(shù)后首次病程記錄扣 10 元37、麻醉記錄有缺陷 每處扣 1 元38、手術(shù)記錄未在 24小時內(nèi)完成 扣 5元39、缺術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄每天 扣 1 元40、缺術(shù)后 3 天

10、內(nèi)手術(shù)醫(yī)師查房記錄 扣 2 元41、缺術(shù)后 48小時內(nèi)麻醉隨訪記錄 扣 3 元42、缺手術(shù)或麻醉前談話記錄及委托書 扣 5 元43、缺出院、死亡記錄 扣 10 元44、未在出院后 24 小時內(nèi)完成出院、死亡記錄 扣 5 元45、出院、死亡記錄缺部分內(nèi)容或缺醫(yī)師簽名扣 2 元46、缺死亡病例討論記錄 扣 10 元47、對診斷和治療起決定性作用的檢查有條件而未做扣 5 元48、住院 48 小時缺常規(guī)輔助檢查結(jié)果或有醫(yī)囑缺檢查報告單 扣2元49、缺病理報告單（特殊情況出院時說明原因）扣 5 元50、輔助檢查單粘貼不規(guī)范，陽性結(jié)果標(biāo)識不清每處扣 1 元51、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整 扣 10 元52、模仿他人或替他人簽名 扣 2 元53、頁眉欄填寫不完整 每處扣 1 元54、醫(yī)囑深改或下達(dá)、執(zhí)行、停止時間不具體 扣 5 元55、醫(yī)院感染病例漏報 扣 5 元56、缺特殊檢查（治療）或手術(shù)（麻醉）同意書或缺患者（親屬等）簽名 扣 10元57、未簽注醫(yī)療事務(wù)代理人授權(quán)書或治療藥物意向書或自