月案例剖析材料

1、2012年8月案例剖析材料國電大渡河檢修安裝有限公司瀑布溝電站500kV IM失電事件分析（檢修公司）2012年3月20日，檢修公司試驗人員在做瀑布溝電站3B高壓側(cè)電流互感器伏安特性試驗時，引起了該電站500kVM差動保護(hù)動作，造成了500kVM相關(guān)斷路器跳閘，500kVM停電。經(jīng)調(diào)查核實，本次事件屬于超范圍作業(yè)引起的瀑布溝電站500kV母差保護(hù)動作。本著“自我剖析、深挖成因、制定措施、懲前毖后”的原則，檢修公司對本次事件的經(jīng)過、暴露問題等都做了詳細(xì)分析，并提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，以彌補管理不足，從而杜絕同類不安全事件的再次發(fā)生。一、事件經(jīng)過根據(jù)瀑布溝電站設(shè)備檢修計劃，瀑布溝3號主變壓器于201

2、2年3月20日00：00時解環(huán)進(jìn)行相關(guān)檢修試驗工作，檢修試驗工作計劃于2012年3月21日24時結(jié)束。按照瀑電總廠檢修通知單（生（2012）054號）第3項“CT伏安特性測試”的要求，應(yīng)對3B高壓側(cè)電流互感器做伏安特性試驗。2012年3月20日8時35分，瀑電總廠運維處主任向文平給檢修公司試驗中心副主任李建涼打電話說，“3B聯(lián)動試驗已完成，二次措施已恢復(fù)，如果高壓要做試驗向運維人員聯(lián)系?！?時21分，李建涼給瀑電總廠運維處副主任蔣立偉打電話，詢問高壓準(zhǔn)備做3B高壓側(cè)電流互感器伏安特性試驗，二次是否已做措施，蔣立偉回復(fù)“從電流互感器根部斷開即可”。上午，檢修公司瀑電檢修項目部辦理了3B年檢預(yù)試工

3、作票，對工作班成員交代工作任務(wù)后開始工作。檢修公司試驗中心于下午完成了3B本體試驗和相關(guān)GIS系統(tǒng)試驗，計劃晚上進(jìn)行3B高壓側(cè)電流互感器伏安特性試驗。19時，李建涼對作業(yè)小組負(fù)責(zé)人高美中進(jìn)行3B高壓側(cè)電流互感器試驗工作安排。19時10分，試驗中心作業(yè)小組負(fù)責(zé)人高美中、工作班成員王利平和陳堯到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場，在開展KYT活動后，按工作計劃進(jìn)行3B高壓側(cè)電流互感器伏安特性試驗。20時13分，試驗人員從B相加壓后聽見GIS室內(nèi)有斷路器動作響聲，以為是運行人員正常操作，則繼續(xù)作業(yè)。20時27分，運行人員到達(dá)現(xiàn)場，要求作業(yè)人員停止工作，撤離現(xiàn)場。試驗中心人員按照運行人員要求，立即保留現(xiàn)場原貌并撤離。隨即，瀑

4、電總廠副廠長嚴(yán)映峰立即通知檢修公司瀑布溝片區(qū)檢修負(fù)責(zé)人楊俊雙：“瀑布溝電站500kV GIS母差保護(hù)動作，請與電廠共同對該事件進(jìn)行調(diào)查”。檢修公司領(lǐng)導(dǎo)接到通知后高度重視，立即指派檢修公司職能部門、生產(chǎn)單位相關(guān)人員成立了臨時調(diào)查組到達(dá)事故現(xiàn)場，與瀑電總廠相關(guān)人員一起進(jìn)行原因分析。二、調(diào)查情況經(jīng)瀑布溝電廠和檢修公司臨時調(diào)查組現(xiàn)場查看故障錄波裝置波形圖，發(fā)現(xiàn)由DL5031與G503127之間電流互感器B相和C相電流引起母差保護(hù)動作。現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)GIS室DL5031與G503127之間電流互感器本體蓋板已打開，電流互感器本體二次接線未拆除。經(jīng)詢問試驗中心作業(yè)人員，做DL5031與G503127之間電流

5、互感器是從B相開始，依次進(jìn)行C相和A相。試驗時間和順序與故障錄波裝置動作波形圖是相對應(yīng)的，確定是試驗人員做電流互感器試驗引起的500kVM差動保護(hù)動作，造成DL5011、DL5041、DL5051和DL5061跳閘。查看檢修通知單，發(fā)現(xiàn)該電流互感器并未在本次檢修作業(yè)范圍內(nèi)，事件性質(zhì)屬于超范圍作業(yè)引起的500kVIM母差保護(hù)動作。三、暴露的問題（一）工作負(fù)責(zé)人履責(zé)不到位根據(jù)檢修公司內(nèi)部總分票管理辦法，總票工作負(fù)責(zé)人要認(rèn)真協(xié)調(diào)各作業(yè)部門的工作，并對分票發(fā)出以前的所有作業(yè)情況進(jìn)行了解、協(xié)調(diào)，對協(xié)調(diào)管理的安全、工期負(fù)責(zé)，尤其是在面臨交叉作業(yè)、變更了安全措施作業(yè)的時候，更應(yīng)充分屢責(zé)。由于此次檢修實行總票

6、制，工作總票負(fù)責(zé)人在給試驗中心現(xiàn)場工作負(fù)責(zé)人李建涼在安排工作任務(wù)安排時，沒有同時交代作業(yè)范圍、任務(wù)和安全措施。工作負(fù)責(zé)人現(xiàn)場履職不到位，疏于監(jiān)督，最終導(dǎo)致了事件的發(fā)生。（二）現(xiàn)場作業(yè)人員責(zé)任心不強瀑布溝電站500kV GIS開關(guān)站與龔銅兩站的普通戶外開關(guān)站大不相同，高壓試驗人員到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場后，未對檢修試驗設(shè)備及作業(yè)范圍進(jìn)行核查即開始試驗，雖然發(fā)現(xiàn)了電流互感器根部未斷開，但并未按照相關(guān)要求斷開電流互感器二次線或核實相關(guān)二次措施，而是慣性思維（龔、銅兩站進(jìn)行電流互感器高壓試驗時，為防止二次電流線恢復(fù)錯誤，由電氣二次作業(yè)人員在端子箱和保護(hù)屏做措施，并不在互感器本體拆線，只有在測試電流互感器二次絕緣不

7、合格后再拆二次線進(jìn)行試驗判斷）誤以為該設(shè)備滿足試驗條件就盲目開展工作。另外，斷路器于20時13分發(fā)生了跳閘動作，并產(chǎn)生了明顯聲音，但作業(yè)人員并未引起警覺，也沒有向運行人員進(jìn)行詢問和了解，而誤認(rèn)為是運行人員在進(jìn)行正常操作，暴露出了作業(yè)人員按部就班，因循守舊，不熟悉作業(yè)環(huán)境，作業(yè)前未充分準(zhǔn)備，作業(yè)過程中執(zhí)行力不強，警惕性不高、責(zé)任心不強等問題。（四）試驗人員對新電站設(shè)備不熟悉由于瀑布溝電站500kV開關(guān)站采用GIS設(shè)備，主接線為4/3接線形式，致使一次設(shè)備布置及結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相應(yīng)地二次設(shè)備配置也較復(fù)雜，常出現(xiàn)設(shè)備停電但不是檢修設(shè)備的情況。在進(jìn)行檢修及試驗開始前認(rèn)真核對設(shè)備及核實清楚相關(guān)安全措施，顯得尤

8、為重要，而現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人員雖久經(jīng)檢修，但對瀑布溝500kV GIS設(shè)備及主接線型式不熟悉，麻痹大意，疏忽一時，對設(shè)備試驗可能造成的后果認(rèn)識也不充分，這些現(xiàn)象暴露出試驗人員對新電站設(shè)備的掌握不夠，技能不足的問題。（五）職工互保意識不強該作業(yè)小組成員以往在瀑布溝電站曾參與過相關(guān)作業(yè)任務(wù)，并按要求認(rèn)真拆除了相關(guān)試驗電流互感器的二次接線，理應(yīng)熟悉流程和方法，但在本次作業(yè)中，小組成員卻未對作業(yè)措施、作業(yè)內(nèi)容和作業(yè)范圍提出疑問和懷疑，也未做出及時提醒和相應(yīng)制止，認(rèn)為本次工作各項措施和任務(wù)都由作業(yè)負(fù)責(zé)人落實到位，盲目執(zhí)行，不假思索，最終釀成后果。（六）KYT活動開展不到位高壓班作業(yè)人員到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行作業(yè)前，雖

9、已按檢修公司檢修作業(yè)要求開展了KYT活動，但對作業(yè)內(nèi)容中的危險因素未進(jìn)行詳細(xì)徹底的分析。從檢修現(xiàn)場的KYT卡片中“危險因素分析”項來看，未將“走錯間隔、誤碰帶電或運行回路導(dǎo)致運行設(shè)備誤動作”等危險因素分析到位，未制定有效的安全防范措施，暴露出了職工未嚴(yán)格細(xì)致有效地開展KYT活動等薄弱之處。（七）管理人員監(jiān)督把關(guān)不到位試驗中心管理人員對現(xiàn)場作業(yè)人員技能狀況的把控，對危險因素的預(yù)判及認(rèn)識，對現(xiàn)場安全技術(shù)措施檢查等都存在管理不足之處，在試驗過程中技術(shù)管理人員未到現(xiàn)場進(jìn)行全程監(jiān)督，導(dǎo)致了作業(yè)過程中缺乏有效的安全技術(shù)監(jiān)督管理；本次檢修總票負(fù)責(zé)人及試驗中心現(xiàn)場管理人員在安排工作時，未認(rèn)真核對檢修通知單內(nèi)容

10、，致使安排的作業(yè)超出了檢修范圍；相關(guān)職能部門管理人員未按公司檢修作業(yè)安全管理規(guī)定到現(xiàn)場進(jìn)行全天候全過程監(jiān)督、檢查，監(jiān)督管理不到位，導(dǎo)致安全管理斷鏈。（八）安全技術(shù)措施制訂不詳細(xì)，缺乏有效的針對性由于設(shè)備檢修作業(yè)安全技術(shù)措施是在檢修期開始前下發(fā)的檢修計劃通知單制訂的，而當(dāng)本檢修通知單下發(fā)后，并未認(rèn)真對照通知單上相關(guān)項目對安全技術(shù)措施進(jìn)行細(xì)化和分析，檢修安全技術(shù)措施都為通用措施，針對性不強，從而未能正常反映具體作業(yè)項目需采取的相應(yīng)安全技術(shù)措施。四、改進(jìn)措施（一）要不遺余力地強化兩票三制的執(zhí)行力度此次事件充分暴露了工作負(fù)責(zé)人履行職責(zé)不到位，主要是對“兩票三制”的學(xué)習(xí)理解掌握不足的問題。通過此次教訓(xùn)，

11、應(yīng)設(shè)立檢修作業(yè)總、分票制度，從制度源頭上嚴(yán)格把關(guān)。同時，要不斷加大工作負(fù)責(zé)人的學(xué)習(xí)力度，使工作負(fù)責(zé)人要有肩挑責(zé)任重?fù)?dān)，要有明職保安觀念，要有履職到位意識。（二）要千方百計地加強安全意識的教育廣度通過此次事件，不僅要讓工作負(fù)責(zé)人吸取教訓(xùn)，而且也要讓作業(yè)人員和各級管理者深刻領(lǐng)悟教訓(xùn)，要讓職工明白安全是做好一切工作的前提，不斷培育職工大局觀和企業(yè)榮辱觀，加強職工的職業(yè)道德教育，使職工牢固強烈樹立“我要安全”的責(zé)任意識。要狠抓作業(yè)小組成員安全教育，強化作業(yè)小組安全意識，到達(dá)現(xiàn)場開展作業(yè)前，必須按照安規(guī)要求認(rèn)真檢查安全措施的落實情況，杜絕盲目施工，避免同類事件再次發(fā)生。（三）要一鼓作氣地研究新電站新設(shè)備

12、的培訓(xùn)深度事件的發(fā)生，也暴露了部分職工對新設(shè)備的駕馭能力欠缺的短板。由于瀑深兩站室內(nèi)GIS設(shè)備布置與龔銅兩站敞開式室外一次設(shè)備有較大區(qū)別，因此檢修工作和龔銅兩站有很多不同，而流域在建電站大多也皆為GIS布置形式，因而對檢修公司在駕馭新設(shè)備的能力上提出了更高層次的要求。當(dāng)下，檢修公司要在繼續(xù)保持原有培訓(xùn)力度的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步拓展培訓(xùn)深度，彌補培訓(xùn)短板。特別是要有針對性地開展現(xiàn)場作業(yè)培訓(xùn)，使作業(yè)人員充分熟悉作業(yè)環(huán)境和作業(yè)流程，從而避免因不熟悉現(xiàn)場設(shè)備而造成的誤操作和誤作業(yè)。（四）要進(jìn)一步細(xì)化二次措施的職責(zé)范圍此事件發(fā)生后，檢修公司生產(chǎn)技術(shù)部出臺了關(guān)于進(jìn)一步加強設(shè)備檢修二次回路技術(shù)措施管理的通知，進(jìn)

13、一步明確了各生產(chǎn)單位在電氣二次回路措施方面的職責(zé)和范圍。對龔、銅、瀑、深四站高壓作業(yè)、儀表作業(yè)二次措施的制訂、實施、恢復(fù)等方面進(jìn)行了詳細(xì)梳理，力求通過制度的約束和細(xì)化，有效規(guī)避作業(yè)風(fēng)險。（五）要堅定不疑地實施過程管理本次事件的發(fā)生，從另一個方面再次證明了過程控制的重要性?，F(xiàn)場管理人員要報著對職工負(fù)責(zé)、對設(shè)備負(fù)責(zé)的態(tài)度，落實好“一崗雙責(zé)”，加強對檢修現(xiàn)場的作業(yè)范圍，特別是對安全技術(shù)措施的落實情況的過程檢查和督促。發(fā)現(xiàn)問題要及時糾偏，立即制止。要將檢修通知單和現(xiàn)場設(shè)備逐一對應(yīng)起來，嚴(yán)格按照通知單上內(nèi)容，在規(guī)定的范圍內(nèi)安全開展檢修作業(yè)。尤其是在瀑、深兩站作業(yè)時，現(xiàn)場管理人員更要加強檢修工作的檢察監(jiān)督

14、力度，實現(xiàn)檢修安全的可控在控。（六）要有針對性地制訂安全技術(shù)措施要根據(jù)電廠下發(fā)的檢修通知單，進(jìn)一步梳理并完善安全技術(shù)措施，做到查漏補缺，及時更新。要根據(jù)不同的檢修項目，有針對性地開展危險因素分析并采取有效的防范措施，做到有的放矢，對癥下藥。要組織參與作業(yè)的人員認(rèn)真學(xué)習(xí)安全技術(shù)措施，做到簽字留痕，知曉到位。在對檢修現(xiàn)場設(shè)備布置不十分熟悉的情況下，作業(yè)小組要將帶圖紙和檢修通知單到作業(yè)區(qū)域，待核實準(zhǔn)確、分析周全之后，才開展檢修作業(yè)。（七）要不打折扣地開展KYT活動近年來，具有濃郁檢修特色的KYT活動已在檢修公司逐步形成，對安全開展檢修工作起到了非常良好的效果。就目前來看，KYT活動側(cè)重于對人身方面的

15、保護(hù)。通過本次事件，檢修公司認(rèn)識到可靠的技術(shù)條件和扎實的安全技能是保護(hù)人身免受傷害的有效支撐。因此，在今后的作業(yè)過程中，除不折不扣地開展KYT活動外，還應(yīng)把重要的、具有針對性的技術(shù)防范措施一并納入活動中去，以確保人身和設(shè)備的安全。（八）要暢通無阻地加強工作協(xié)調(diào)信息溝通不積極、不主動，也是事件成因之一。檢修公司各個項目部在開展重要作業(yè)前，應(yīng)主動及時通報檢修公司相關(guān)職能部門，以便職能部門做好工作安排，提前落實人員到現(xiàn)場監(jiān)督把關(guān)；同時，檢修公司職能部門應(yīng)主動了解項目部工作進(jìn)程及開展情況，及時做好相關(guān)溝通協(xié)調(diào)和服務(wù)，共同確保工作任務(wù)安全順利完成。附件一：瀑布溝3B高壓側(cè)主接線及保護(hù)用電流互感器配置簡圖

16、注：1.本次停電范圍為G50311至G50322之間；2.檢修通知單檢修范圍為G503127至G503217之間。檢修公司關(guān)于瀑布溝5F推力軸承溫度過高停機事件的分析（檢修公司）7月9日，檢修公司召開了二季度安委會，會議重點剖析了“瀑布溝電站5F機組因推力軸承因溫度過高而導(dǎo)致停機”事件，詳細(xì)學(xué)習(xí)了事件的經(jīng)過，深入查找了事件的原因，提出了避免類似事件再次發(fā)生需要采取的防范措施。一、事件經(jīng)過2012年5月11日19時50分41秒，布坡四線因雷擊原因保護(hù)動作跳B相并重合成功，同時6B高壓電纜差動保護(hù)動作跳DLC6、DL6，6F甩負(fù)荷400 MW ，10kV 所帶廠用電負(fù)荷BZT動作正常。19時50分

17、46秒，上位機報5F機組自用電400V 1號變151B高壓側(cè)斷路器DL5151分閘，同時報推力總冷卻水中斷、下導(dǎo)總冷卻水中斷、主變冷卻器全停等信號，20時41分，5F推力軸承溫度過高，5F停機、甩負(fù)荷400MW，停機過程中上位機報事故低油壓光字(油壓降至4.5MPa)。布坡四線保護(hù)動作及6F出口開關(guān)跳閘后，當(dāng)班值長李彬安排張宇、羅旋、陳連艷到繼保室檢查線路保護(hù)動作情況，周元檢查6F保護(hù)動作情況及6F相關(guān)設(shè)備，發(fā)現(xiàn)6B高壓電纜保護(hù)主變側(cè)1號保護(hù)屏報“B相差動”動作信號并匯報了值長。5F停機時，當(dāng)班值長李彬安排花振國、張宇、周元到現(xiàn)場檢查，檢查人員發(fā)現(xiàn)5F自用電消失，立即匯報值長李彬，李彬利用上位

18、機拉開ZY51、ZY53，合上DL5151對151B充電，現(xiàn)場檢查正常后合上ZY51對5F自用電段充電正常；隨后拉開10kV 段各負(fù)荷開關(guān)、合上DLC6對10kV 段母線充電正常后將152B充電正常并恢復(fù)了5F自用電段。二、原因分析（一）設(shè)備設(shè)計存在缺陷是事件發(fā)生的直接原因瀑布溝電站5F機組自用變壓器容量為630kVA，單臺技術(shù)供水泵容量為280kW。雷擊使6F跳開DLC6，造成5F機組自用電II段失電，5F自用電BZT投入，自用電I段帶II段聯(lián)絡(luò)運行，聯(lián)絡(luò)運行后機組技術(shù)供水2號泵啟動，在一臺泵運行，一臺泵啟動的情況下達(dá)到變壓器過流保護(hù)值，造成5F機組自用電I段10kV開關(guān)DL5151過流保護(hù)

19、（I>）動作跳閘。5F 400V自用電I、II段失電，導(dǎo)致機組技術(shù)供水泵停運，油槽冷卻水中斷，造成機組推力軸承溫度過高，溫度保護(hù)動作啟動水機事故停機。按照DLT5164-2002水力發(fā)電廠廠用電設(shè)計手冊要求，兩臺互為備用的自用變變壓器額定容量應(yīng)滿足所有、類負(fù)荷或短時滿足自用變最大負(fù)荷的需要。5F機組自用變變壓器額定容量略顯不足，設(shè)備設(shè)計方面存在缺陷，是本次事件發(fā)生的直接原因。（二）值班員疏忽大意是事件發(fā)生的間接原因運行值班員在進(jìn)行6F故障后操作，從19時50分46秒DL5151保護(hù)動作跳閘、5F機組自用電消失至20時41分12秒5F機組推力油槽瓦溫過高啟動機組事故停機流程，在50分26秒

20、的時間段內(nèi)，未有運行人員發(fā)現(xiàn)5F異常，導(dǎo)致了事件的發(fā)生。運行值班員未及時查看5F機組信號光字牌，疏忽大意，細(xì)心不足，是本次事件發(fā)生的主要原因。三、暴露出來的問題（一）職工責(zé)任心不強，監(jiān)盤細(xì)心程度不夠該事件發(fā)生之前，來至布坡四線、6B故障報警信號較多，運行人員忙于處置此類故障，忽視了后續(xù)發(fā)生的5F機組異常信號光字，既未予以及時發(fā)現(xiàn)，也未高度重視，未能在第一時間發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的處置措施。責(zé)任心不強，細(xì)心程度不夠，通盤思考能力不足，這些都是該事件發(fā)生的原因之一。（二）職工技能不足，對事故的處置力度不夠技能水平的不足，導(dǎo)致了職工對于當(dāng)時機組廠用電運行方式及當(dāng)時現(xiàn)場設(shè)備運行情況不熟悉思考深度及應(yīng)對措

21、施都不夠完善，因而在出現(xiàn)較多事故光字時，思考問題過于狹窄，未充分關(guān)注瀑布溝5號機廠用電的運行情況，暴露出對突發(fā)事故的處理缺乏足夠的應(yīng)變能力，這是發(fā)生該事件的次要原因。（三）對設(shè)備存有的固有缺陷應(yīng)對思考不夠?qū)τ谠O(shè)計上存在缺陷的設(shè)備，除了應(yīng)深入分析在異常工況下運行時可能導(dǎo)致的危險及危害外，還應(yīng)該及早開展相關(guān)試驗或事故預(yù)演予以充分的驗證，做到未雨綢繆，防患于未然。本次事件暴露出了在機組自用電流程設(shè)計和啟動方式上，既未按照合理的時間間次啟動，又未按照先重要負(fù)荷后一般負(fù)荷的順序啟動流程，這些技術(shù)層面的原因都導(dǎo)致了事件的發(fā)生。四、防范措施（一）加強教育與引導(dǎo)是關(guān)鍵要進(jìn)一步加強對相關(guān)崗位人員責(zé)任教育的力度，

22、持續(xù)引導(dǎo)并培養(yǎng)其高度的責(zé)任心及職業(yè)操守。特別是對值班運行監(jiān)盤人員，更應(yīng)在培養(yǎng)特別認(rèn)真的態(tài)度下功夫，以便在面對各類事故尤其是突發(fā)事故時，能及時發(fā)現(xiàn)異常，及時報告上級，及時分析處置，將事故的影響降至最低，防止事態(tài)擴大及惡性連環(huán)事故的發(fā)生。（二）深化培訓(xùn)與演練是方法應(yīng)進(jìn)一步認(rèn)識到培訓(xùn)工作的重要性，提高運行值班人員技能水平的培訓(xùn)力度，深化設(shè)備安全運行責(zé)任心及責(zé)任意識方面培訓(xùn)的力度。要建立一套更加完善的仿真培訓(xùn)系統(tǒng)，夯實培訓(xùn)基礎(chǔ)。應(yīng)加強設(shè)備反事故演練及桌面演練的頻次，擴大預(yù)案制定范圍。切實提高職工面對異常及突發(fā)事件狀態(tài)下的應(yīng)急處理能力。（三）更新設(shè)備和程序是根本要舉一反三，徹底查找及梳理此類缺陷，在征詢

23、設(shè)計單位及設(shè)備制造廠家的基礎(chǔ)上，客觀分析，科學(xué)分析，對額定容量特別是異常工況下不能滿足安全運行的設(shè)備分批次、有計劃地予以更新。在設(shè)備未更新之前，應(yīng)全面檢查設(shè)備啟動程序，要根據(jù)所帶負(fù)荷重要情況按照先重要負(fù)荷后一般負(fù)荷順序逐步啟動，不斷優(yōu)化和完善設(shè)備的啟動流程，做好各種工況下設(shè)備啟動流程試驗和驗證工作，確保設(shè)備安全穩(wěn)定運行。銅站14F機組推力軸承溫度保護(hù)動作事故原因分析（檢修公司）2012年7時12分，銅站14F機組推力軸承溫度過高，機組事故停機。事故發(fā)生后，檢修公司組織了學(xué)習(xí)，開展了討論，分析了原因，提出了相應(yīng)的防范措施。一、銅站14F機組停機事件經(jīng)過7月15日,銅站220kV系統(tǒng)按標(biāo)準(zhǔn)方式運行

24、，14F機組帶有功102MW。7時04分，銅站值守人員巡屏?xí)r發(fā)現(xiàn)14F機組推力軸承和空冷冷風(fēng)溫度越限報警，迅速到現(xiàn)場檢查14F機組冷卻水情況。7時08分，上位機顯示14F機組推力軸承溫度均為58.5左右，空冷冷風(fēng)溫度為42左右，上導(dǎo)、水導(dǎo)、推力和空冷的進(jìn)、出水壓力均為0.32Mpa左右，銅站值守人員立即向集控中心申請，將控制權(quán)切至電站后，執(zhí)行“14F機組冷卻水正向倒反向供水流程”。7時09分，14F機組倒水流程執(zhí)行完畢。7時12分，銅站14F機組監(jiān)控溫度保護(hù)事故停機流程啟動，上位機報“推力軸承溫度過高”，機組事故停機。7時38分，經(jīng)檢查初步判斷為14F機組正向供水排水閥45DP閥板脫落、實際未

25、打開，造成技術(shù)供水憋壓，遂將14F機組采用反向供水方式。8時20分，向調(diào)度匯報14F機組恢復(fù)備用。9時32分，調(diào)度令14F機組開機并網(wǎng)恢復(fù)運行。二、原因分析（一）事故直接原因14F機組正向技術(shù)供水排水閥45DP閥板脫落，實際未打開，導(dǎo)致冷卻水由43DP向“機組技術(shù)供水系統(tǒng)”正向供水后，無法流經(jīng)45DP到尾水，流道阻斷形成憋壓（如圖1所示），冷卻水無法正常流動帶走機組軸承熱量，推力軸承油槽溫度快速上升，最終引起推力軸承溫度過高，啟動溫度保護(hù)事故停機流程停機，45DP閥板脫落是誘發(fā)本次事件的直接原因。（故障閥門如圖2所示）圖1 技術(shù)供水示意圖圖2 45DP 吊芯檢查（二）事故主要原因7月15日5時

26、33分14F機組開機至7時12分停機期間內(nèi)，監(jiān)控系統(tǒng)顯示14F溫度報警連續(xù)不斷：5時45分，報“14F機組空冷冷風(fēng)溫度越高限動作”；6時01分，報“14F推力油槽溫度1越高限”；6時03分，報“14F推力油槽溫度2越高限”；6時33分，報“14F機組推力軸承溫度越高限”；6時55分,報“14F機組空冷熱風(fēng)溫度越高限”。此外，相應(yīng)的溫度模擬量也有報警。運行值班人員未及時對報警信息做出判斷、核查及采取相應(yīng)的處理措施，故障未及時消除，使機組溫度進(jìn)一步上升，最終導(dǎo)致機組溫度保護(hù)出口跳閘是本次事故發(fā)生的主要原因。（三）事故的間接原因銅站技術(shù)供水系統(tǒng)液動閥運行已近20年，長期運行使閥門金屬部件磨損嚴(yán)重，故

27、障發(fā)生概率逐步升高，理應(yīng)縮短檢查（檢修）周期，但在檢修項目確定時，只安排了大修機組的液動閥檢查處理項目，對小修機組沒有進(jìn)行此項檢查要求，這樣致使每臺機組液動閥4年才輪換進(jìn)行一次全面檢查，因而不能確保其正常健康運行。對設(shè)備可能出現(xiàn)的缺陷和危險點預(yù)見性不足是造成本次事故的間接原因。（四）事故的其他原因在監(jiān)控系統(tǒng)簡報窗口或故障光字欄中，“冷卻水中斷信號”未在監(jiān)控系統(tǒng)故障光字畫面顯示、“空冷冷風(fēng)溫度越高限”未在集控中心監(jiān)控系統(tǒng)簡報窗口或故障光字欄中顯示，可能使類似事件發(fā)現(xiàn)存在一定的滯后，不利于及時發(fā)現(xiàn)和應(yīng)急處理。另外，機組測溫裝置“軸承溫度過高”擴展繼電器回路、測溫裝置溫度升高報警信號回路及冷卻水中斷信號等回路由于多種原因，在機組投運后接線均出現(xiàn)了問題，從而造成監(jiān)控系統(tǒng)報警信號缺失和停機硬回路不通。監(jiān)控系統(tǒng)簡報窗口或故障光字欄中報警設(shè)置局部不夠完善以及相關(guān)回路不通等，都是造成此次機組停機事故的其他原因。三、暴露問題（一）運行人員責(zé)任心及業(yè)務(wù)技能水平有