檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定申請書

1、附件13： 檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定申請書檢驗檢測機構(gòu)名稱（印章）：大方縣泰安建設(shè)工程檢驗有限公司主管部門名稱（印章）：申 請 日 期：國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制填 表 須 知1、本申請書須用墨筆填寫或計算機打印，字跡應(yīng)清楚。2、本申請書填寫頁數(shù)不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3、本申請書“主管部門”是指檢驗檢測機構(gòu)的行業(yè)主管部門或上級法人單位（獨立法人單位不需填此項）。4、本申請書所選“”內(nèi)劃“”。本申請書的每一項須由檢驗檢測機構(gòu)如實填寫，若出現(xiàn)不真實信息，將記入檢驗檢測機構(gòu)“誠信檔案”。5、本申請書須經(jīng)檢驗檢測機構(gòu)法定代表人及被授權(quán)人（適用時）簽名有效。6、本申請書適

2、用于首次、變更、復(fù)查和其他申請。1、概況1.1 檢驗檢測機構(gòu)名稱：大方縣泰安建設(shè)工程檢驗有限公司 地址： 郵編： 傳真： E-mail： 負責人： 職務(wù)： 固定電話： 手機： 聯(lián)絡(luò)人： 職務(wù)： 固定電話： 手機：1.2 所屬法人單位名稱（若檢驗檢測機構(gòu)是法人單位的不填此項）：地址： 郵編： 傳真： E-mail負責人： 職務(wù)： 固定電話：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）：地址： 郵編： 傳真： E-mail負責人： 職務(wù)： 固定電話：1.4 檢驗檢測機構(gòu)設(shè)施特點：固定 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人檢驗檢測機構(gòu)社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他1.5.2檢

3、驗檢測機構(gòu)所屬法人（非獨立法人檢驗檢測機構(gòu)填此項）社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他2、申請類型及證書狀況2.1資質(zhì)認定首次 變更 復(fù)查 其他2.2 已獲資質(zhì)情況：資質(zhì)認定證書編號： 證書有效期至：3、申請資質(zhì)認定的專業(yè)類別4、檢驗檢測機構(gòu)資源4.1檢驗檢測機構(gòu)總?cè)藬?shù)： 名。高級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；中級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；初級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；其他 名，占 %。4.2檢驗檢測機構(gòu)設(shè)備設(shè)施資產(chǎn)情況。固定資產(chǎn)原值： 萬元。 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺（套）。 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %； 租用 %； 合資 %。 4.3檢驗檢測機構(gòu)總面積 m2 。檢驗檢測場地面積： m2；溫恒面積： m2；戶外檢驗

4、檢測場地面積： m2 。場地產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %； 租用 %； 其他 %。4.4多場所名稱地點（適用時）：4.5本次新申請的地點（適用時）：5、附表 附表1：檢驗檢測能力申請表附表2.1：授權(quán)簽字人申請匯總表附表2.2：授權(quán)簽字人申請表附表3：組織機構(gòu)框圖附表4：檢驗檢測人員一覽表附表5：檢驗?zāi)芰Ψ治霰砀奖?: 檢驗儀器設(shè)備一覽表6、隨申請書提交的附件6.1典型檢驗檢測報告或證書（每個類別1份） 6.2質(zhì)量手冊（1套） 6.3程序文件（1套） 6.4其他證明文件：6.4.1法人地位證明文件（適用于首次、復(fù)查）6.4.1.1獨立法人檢驗檢測機構(gòu)需提供法人登記/注冊證書 6.4.1.2非獨立法人檢

5、驗檢測機構(gòu)需提供下列材料： 檢驗檢測機構(gòu)設(shè)立批文 所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定場所產(chǎn)權(quán)/使用權(quán)證明文件 6.4.3管理體系內(nèi)審、管理評審記錄（適用于首次、復(fù)查評審） 6.4.4從事特殊領(lǐng)域檢驗檢測人員資質(zhì)證明（適用時） 7、希望評審時間： 年 月日8、檢驗檢測機構(gòu)自我承諾8.1本檢驗檢測機構(gòu)遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國認證認可條例、檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2本檢驗檢測機構(gòu)符合檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定評審準則及相關(guān)評審補充要求。8.3本檢驗檢測機構(gòu)保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。檢驗檢測機構(gòu)法定代

6、表人簽名： 日期：檢驗檢測機構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時）： 日期： 附表1檢驗檢測能力申請表計量認證，計量認證+審查驗收，計量認證+依法授權(quán)共 頁 第頁序號項目名稱標準代號標準名稱限制范圍或說明注：“序號”用阿拉伯數(shù)字1、2、3填寫，產(chǎn)品下面的參數(shù)“序號”用、填寫。將申請資質(zhì)認定的項目按產(chǎn)品和產(chǎn)品的部分參數(shù)兩大類的排序；序號連續(xù)，兩大類之間空一行。具備檢驗產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，“項目名稱”只填寫產(chǎn)品名稱；具備檢驗產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，“項目名稱”按能檢驗的產(chǎn)品名稱下面續(xù)寫參數(shù)名稱填寫，參數(shù)有方法標準的，要在“標準代號”和“標準名稱”欄填寫清楚。申請資質(zhì)認定的項目，是指具有國家、行業(yè)、地方標準的產(chǎn)品?！?/p>

7、限制范圍”指不能檢測的項目，用“不能檢：”表示；“說明”是對申請檢驗項目租用儀器設(shè)備或分包的解釋。附表2.1：授權(quán)簽字人申請匯總表序號姓 名職務(wù)/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名檢驗檢測機構(gòu)最高管理者簽名： 附表2.2：授權(quán)簽字人申請表檢驗檢測機構(gòu)地址： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務(wù)： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓： 從事檢驗檢測工作的經(jīng)歷： 申請人簽字： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：每位授權(quán)簽字人填寫一張表格。附表3：組 織 機 構(gòu) 框 圖注：獨立法人的應(yīng)表明本檢驗檢測機構(gòu)內(nèi)部

8、和外部關(guān)系；獨立法人的應(yīng)表明本檢驗檢測機構(gòu)在所在法人單位的位置，以及檢驗檢測機構(gòu)的內(nèi)部和外部關(guān)系；直接關(guān)系（例如：行政隸屬）用實線連接，間接關(guān)系（例如：業(yè)務(wù)指導）用虛線連接。附表4：檢驗檢測人員一覽表檢驗檢測機構(gòu)地址： 頁，共 頁序號姓 名性別年齡文化程度職務(wù)（崗位）職稱所學專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位注：與檢驗檢測工作無關(guān)的人員無需填寫（如財務(wù)、后勤人員）。附表5：檢驗?zāi)芰Ψ治霰砉?頁 第頁序號產(chǎn)品名稱參數(shù)名稱允許變化范圍檢驗儀器設(shè)備名稱檢驗儀器設(shè)備技術(shù)指標按標準能檢項數(shù)按標準應(yīng)檢項數(shù)比率備注量程準確度等級分辨力注：此表的填寫順序必須與附表1的產(chǎn)品或項目的排列順序一致。無論是申報產(chǎn)品，還是申報產(chǎn)品中的部分參數(shù)，均要將檢驗的參數(shù)逐一列