內(nèi)兒科實(shí)習(xí)手冊(共7頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上實(shí)習(xí)醫(yī)生守則1. 實(shí)習(xí)學(xué)生必須加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí)，樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，自覺養(yǎng)成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，關(guān)心和愛護(hù)病人。2. 實(shí)習(xí)學(xué)生必須加強(qiáng)組織紀(jì)律性，嚴(yán)格遵守國家法律，遵守學(xué)校、實(shí)習(xí)基地及食宿單位的各項規(guī)章制度，服從領(lǐng)導(dǎo)，尊重他人，對實(shí)習(xí)過程中的問題，通過合理的方式逐級匯報。3. 實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)該努力鉆研業(yè)務(wù)，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，認(rèn)真完成實(shí)習(xí)任務(wù)，不得擅自變更實(shí)習(xí)科目。4. 實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)積極參加實(shí)習(xí)基地組織的學(xué)術(shù)活動以及科室內(nèi)部的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等。5. 實(shí)習(xí)學(xué)生必須向帶教教師負(fù)責(zé)，一切醫(yī)療活動必須在帶教教師的同意和指導(dǎo)下實(shí)施，在規(guī)定的時間內(nèi)完成帶教教師布置

2、的工作。6. 實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)積極參加危重病人的搶救工作，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力，或單獨(dú)管理病人，提高獨(dú)立工作的能力，跟隨帶教教師值班，并進(jìn)行交接班。值夜班時一般應(yīng)于次日查房處理完畢后，方可離開休息。7. 實(shí)習(xí)學(xué)生在完成日常醫(yī)療工作的基礎(chǔ)上，應(yīng)熟悉護(hù)理知識，掌握護(hù)理常規(guī)。8. 實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)愛護(hù)醫(yī)院的設(shè)備，如損壞醫(yī)療器械、藥物及其他財物時，應(yīng)按實(shí)習(xí)基地有關(guān)規(guī)定賠償。9. 實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)客觀評價自我表現(xiàn)，服從科室所作的考核成績。實(shí)習(xí)醫(yī)師職責(zé)1. 實(shí)習(xí)醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，參加門診、病房、急診、夜班及節(jié)假日的值班工作。實(shí)習(xí)醫(yī)師在病房實(shí)習(xí)期間每一輪轉(zhuǎn)科室一般負(fù)責(zé)6張病床，并實(shí)行12小時值班制，有住宿條件的教學(xué)基

3、地，實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制。2. 實(shí)習(xí)醫(yī)師在病房實(shí)習(xí)期間，應(yīng)在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下隨時掌握所分管病人的病情、情緒、飲食、醫(yī)囑執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)特殊情況，應(yīng)立即向上級醫(yī)師報告，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行處理。在醫(yī)療上如有意見與上級醫(yī)師不一致時，應(yīng)服從上級醫(yī)師的處理意見。3. 實(shí)習(xí)醫(yī)師接到新病人入院通知后，應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，認(rèn)真檢查及時處理，并在24小時內(nèi)完成住院病歷。在檢查病人時，態(tài)度要認(rèn)真嚴(yán)肅，男實(shí)習(xí)醫(yī)師作婦科檢查時，必須有第三者在場。4. 8.所分管的病人在請其他科會診時，實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師診視，并記錄會診意見。5. 實(shí)習(xí)醫(yī)師在完成好醫(yī)療工作的同時，應(yīng)主動協(xié)助護(hù)士做好所分管病床的護(hù)理工作。6

4、. 實(shí)習(xí)醫(yī)師在一個病區(qū)實(shí)習(xí)結(jié)束時，應(yīng)將自己所分管的病人情況，向值班醫(yī)師交代清楚或?qū)懞媒话嘤涗洝?. 實(shí)習(xí)醫(yī)師要注重高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的養(yǎng)成，尊重病人的生命，保護(hù)病人的權(quán)利，維護(hù)病人的尊嚴(yán)，認(rèn)真履行職責(zé)，拒絕不正之風(fēng)。嚴(yán)禁為了個人的實(shí)習(xí)而有損害病人健康的言行。實(shí)習(xí)醫(yī)師每天工作流程1. 每天早上應(yīng)提前15分鐘上班，積極主動查看管床病人，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時向帶教老師報告。2. 認(rèn)真參加早上交接班，如果是帶教老師值班時，應(yīng)負(fù)責(zé)交接班報告。3. 交接班完畢后，應(yīng)收齊自己管床病人的病例準(zhǔn)備跟帶教老師一起查房并做好查房筆記。在上級醫(yī)師查房時，實(shí)習(xí)醫(yī)師要詳細(xì)報告所分管病人的病史、癥狀、檢查結(jié)果、診療意見，特別是昨日新入

5、院病人，并詳細(xì)記錄上級醫(yī)師查房時的醫(yī)囑，以便執(zhí)行。4. 查房完畢后應(yīng)積極協(xié)助帶教老師完成醫(yī)囑的下達(dá)。首先是逐個病人開出長期及臨時醫(yī)囑，然后開具處方，化驗單，檢查單。5. 積極完成醫(yī)囑工作后，應(yīng)認(rèn)真自學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，了解自己所管病人的病情診斷，及醫(yī)囑改動的意義。6. 上午下班以前應(yīng)再次查看病人，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況。7. 下午無特殊情況應(yīng)按時上班，上班后應(yīng)首先自行查看病人，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況（是否得到口服藥，是否按醫(yī)囑服藥，是否得到進(jìn)一步檢查的化驗單，所開檢查是否已經(jīng)去檢查，如果沒有檢查應(yīng)詢問原因）。其次，清理化驗單是否回報，準(zhǔn)確粘貼化驗單，并了解化驗單的結(jié)論意義。最后，了解所管病床病人的經(jīng)費(fèi)情況，及

6、時與病人及家屬溝通，讓其不能欠費(fèi)治療。8. 下午完成相關(guān)病人的病程記錄書寫，并請帶教老師及時簽字。如何書寫交接班報告：1. 交接班報告是對昨日全天值班情況的一個總結(jié)。2. 內(nèi)容包括：1）新入病人總數(shù)。2）新入院病人的主訴、診斷、治療原則、病人治療后的病情基本變化。3）危重病人的情況。4）其他病人的特殊處理情況。5）書寫完成后應(yīng)及時請帶教老師簽字。3. 交接班報告書寫完成后，應(yīng)脫稿進(jìn)行交接班匯報。查房時注意事項：1. 查房時應(yīng)注意衣著整齊，站姿標(biāo)準(zhǔn)，胸牌完好，工具齊全，不得靠墻、靠床，不得高聲講話，不得隨意插話，不得遮掩胸牌，認(rèn)真做好筆記，待老師與病人溝通完畢后及講解完病情后可積極提問。2. 查

7、房應(yīng)準(zhǔn)備好管床病人的病歷以備帶教老師查閱和修改。查房時筆記內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄：1. 老師詢問病人的病情（癥狀）變化內(nèi)容，主要是入院時主訴的癥狀變化，伴隨癥狀的變化，是否有新發(fā)癥狀的出現(xiàn)，精神、飲食、二便情況等。2. 老師查體時描述病人體征的情況及其變化等。3. 老師對輔助檢查的報告解釋等。4. 老師給病人交代疾病的預(yù)后，生活注意事項等。5. 老師對病情變化的分析，輔助檢查報告的意義分析，對疾病的進(jìn)一步診斷處治分析，對治療方案的改動及其分析內(nèi)容。如何開具醫(yī)囑：1. 醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。長期醫(yī)囑表示每天都需要執(zhí)行的醫(yī)囑；臨時醫(yī)囑表示24小時內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑。兩者分別開在長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單上。2

8、. 醫(yī)囑開具完畢后應(yīng)及時開具處方或化驗單，并折疊醫(yī)囑單以備提醒，及時送到護(hù)士站以便護(hù)士執(zhí)行。3. 醫(yī)囑一般應(yīng)在上班后二小時開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改，如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行，開出和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。4. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或正在手術(shù)外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行。醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內(nèi)容，嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。5. 護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由

9、護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人核對，方可執(zhí)行。6. 醫(yī)師無醫(yī)囑時護(hù)士一般不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，護(hù)士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。起始（表示醫(yī)囑開始時間）長期醫(yī)囑停止（表示醫(yī)囑停止時間）日期時間醫(yī)生簽名護(hù)士簽名日期時間醫(yī)生簽名護(hù)士簽名首頁首行應(yīng)寫明*年*月*日格式為*。*。*應(yīng)按12小時制書寫為應(yīng)簽全名此處每行應(yīng)頂格書寫：例：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)×級護(hù)理飲食中藥日一劑，早中晚分服吸氧 2L/分病危 。 口服藥例復(fù)方甘草合劑 10ml tid表示該醫(yī)囑已停止執(zhí)行表示該醫(yī)囑已停止執(zhí)行 坦凈 30mg tid 藥名 每

10、次服藥量 每日次數(shù)注意后面也要頂格 慶大霉素針 8萬單位 高頻霧化 地塞米松針 5mg bid 09N.S 100ml ivgtt 青霉素 480萬單位 40滴/1 bid再次日期時間簽名藥物組成 滴速 用法與用量保證醫(yī)囑一頭一尾要簽名日期時間臨時醫(yī)囑醫(yī)生簽名護(hù)士簽名醫(yī)囑開具時間開具只需執(zhí)行一次的醫(yī)囑，執(zhí)行完畢后醫(yī)囑自行停止，不再重復(fù)執(zhí)行的醫(yī)囑。全名醫(yī)囑開具時間各項檢查、化驗全名醫(yī)囑開具時間臨時需執(zhí)行的醫(yī)囑，也是需頂格書寫全名藥名 一次用量 用藥方式 執(zhí)行情況胃復(fù)安針 10mg im st（立即執(zhí)行）顛茄片 1 p.o09 G.S 500ml iv40gtt/1醫(yī)囑開具時間刺五加針 60ml全

11、名如何書寫處方：1 處方分為住院處方，門診處方。應(yīng)分別對不同的住院病人、門診病人開具。2 處方安開具藥物的不同分為一般處方（白色）、急診處方（黃色）、兒科處方（綠色）、麻醉處方（紅色）。應(yīng)按不同藥物進(jìn)行開具。3 開處方時應(yīng)注意：字跡工整，項目詳細(xì)準(zhǔn)確。每頁不能超過5種藥物。西藥針劑類藥物應(yīng)與口服藥分處方開具。中藥每行只能書寫4味藥物。簽名清晰，老師簽名在前，學(xué)生的在后，如：×××（老師）/×××（學(xué)生）。其他文書簽名同前。4 口服藥處方開具例1： 藥名 每個包裝數(shù)量×所需數(shù)量復(fù)方甘草合劑 100ml×3瓶 Sig：

12、 20ml tid五靈止痛膠囊 0.3g×24粒×2合 Sig： 0.3g tid 用法Sig： 每次用量 每日次數(shù) 胃復(fù)安針 10mg×3支 Sig 10mg qd5 針劑藥品開具例1：藥品 規(guī)格×所需數(shù)量用法Sig： 每次用量 每日次數(shù)09G.S 500ml iv40gtt/1刺五加針 60ml qd×2天慶大霉素針 8萬單位 高頻霧化地塞米松針 5mg bid×2天 例2：藥品 用量 用法藥品 用量 每日次數(shù)×天數(shù)6 中藥藥品處方例藥品劑量 藥品劑量 藥品劑量 藥品劑量藥品劑量 藥品劑量 藥品劑量 藥品劑量幾劑 煎服方

13、法7 本科室一般在周2、周5開具大處方。大處方就是一次性把管床病人的長期醫(yī)囑上所需執(zhí)行醫(yī)囑的藥物處方開出，不開具針灸或中藥沓治處方，以保證每天醫(yī)囑的正常執(zhí)行。8 臨時醫(yī)囑所需的藥物處方應(yīng)在開具臨時醫(yī)囑后立即開出。如何填寫化驗單：1. 準(zhǔn)確拿取化驗單?；瀱我话惴譃檠Ｒ?guī)單、尿常規(guī)單、大便常規(guī)單、通用單4種。通用單可用來開具特殊檢驗項目，包括痰、血、培養(yǎng)、藥敏、電解質(zhì)、肝功、腎功、血脂等。應(yīng)注意分類書寫。2. 通用單應(yīng)注意填寫檢驗所需標(biāo)本物，是痰、血、尿、大便、胸水等。3. 化驗單可以直接填寫老師簽名。如何填寫檢查單：1 檢查單一般指X線檢查、CT檢查、B超檢查、胃鏡檢查、彩超檢查、TCD檢查、

14、腦電圖檢查等。2 需寫明病人主訴、主要癥狀、陽性體征、復(fù)查病人還需寫明上次同類檢查的結(jié)果及舊片號等。認(rèn)真逐項填寫申請單里的內(nèi)容。3 需寫明檢查部位。4 可以直接簽老師全名，但需老師檢查復(fù)核是否準(zhǔn)確。如何認(rèn)真自學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識：1 主動接觸病人，詢問病史，自行查體。結(jié)合書籍里知識了解病人所患病情與書籍上描述的癥狀、體征、輔助檢查有哪些相同、哪些不同，其原因何在？2 先詢問病史，再看書，沒有詢問的地方再次詢問病人。3 先查體，再看書，沒有查到的地方再去認(rèn)真查體。4 先了解已經(jīng)做的輔檢報告，再看書，想想還需做哪方面的檢查。5 從自己的詢問病史，認(rèn)真查體，分析輔檢報告當(dāng)中得出疾病的診斷結(jié)果，再分析與老師

15、的診斷相同之處、不同之處，及其原因。6 對于老師對疾病的診斷，看書后提出自己的治療原則、治療方案。了解為什么與老師的不同。7 了解老師所用藥品的用途。8 了解病人易發(fā)生的并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥時的癥狀、體征，處理辦法等。如何書寫病程記錄：實(shí)習(xí)醫(yī)生主要書寫病程記錄和出院記錄及各個表格的填寫。1首次主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容首次查房應(yīng)在病人入院后48小時內(nèi)完成；急診留觀病人24小時內(nèi)完成。一病史特點(diǎn)：1. 病史歸納總結(jié)與修改：簡明扼要地總結(jié)病史，指出和修正病史書寫和病程記錄中存在的問題；2. 體格檢查：體檢方法正確，“新”病人全面檢查，“老”病人重點(diǎn)體檢，糾正下級醫(yī)師的不正確檢查方法；3. 輔助檢查的分析。

16、二診斷分析：結(jié)合病例進(jìn)行中醫(yī)和西醫(yī)診斷及鑒別診斷。三進(jìn)一步治療：正確評價輔助檢查資料并進(jìn)行分析，制訂合理中西醫(yī)治療方案及需進(jìn)一步的檢查手段。2一般病程記錄內(nèi)容主要包括5點(diǎn)。a) 記錄時間：××.××.×× 時 分b) 癥狀：主要癥狀，伴隨癥狀，新發(fā)癥狀及其變化，精神、飲食、睡眠、二便。c) 體征：入院時陽性體征的變化，新發(fā)體征，有判斷有無并發(fā)癥意義的體征，有鑒別意義的陰性體征。d) 輔助檢查的結(jié)果及其陽性結(jié)果的分析。e) 進(jìn)一步對診斷與鑒別診斷的分析。f) 進(jìn)一步處治的方案的分析，詳細(xì)記錄醫(yī)囑的變動及其原因，新開醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)記錄藥品的用

17、量、用法，停止醫(yī)囑只需記錄藥名及原因即可。g) 對病人或家屬的談話內(nèi)容，包括疾病預(yù)后，病程長短，生活起居注意事項等。h) 危重病人需每日記錄。應(yīng)及時完成，并隨時將病情變化、處理檢查結(jié)果及上級醫(yī)師意見，記入病程記錄。搶救記錄是極為重要的病史資料，必須做到及時、正確、完整、詳細(xì)。各項記錄都必須有明確的時間記載，字跡必須清楚，不準(zhǔn)涂改。i) 一般病人每周記錄至少2次。每周有一次主治醫(yī)生查房記錄。j) 病程記錄一般首行退4格書寫，一段寫完。如果內(nèi)容過多或需重點(diǎn)突出某一方面可分段書寫。每次內(nèi)容應(yīng)包括上面全部內(nèi)容，但有時無醫(yī)囑改動、檢查回復(fù)時可不寫診斷及進(jìn)一步治療內(nèi)容，但每次內(nèi)容必須包括癥狀、體征，有時可

18、以偏重點(diǎn)不同，有時詳細(xì)描寫癥狀等，有時可詳細(xì)描寫診斷及治療。k) 病程記錄的完整書寫需建立在認(rèn)真學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，所以要想寫好病程記錄必須多看書，多接觸病人，多思考，才能讓自己的病程記錄有內(nèi)容可記。l) 特殊病人處理：傳染病人應(yīng)填寫傳染病報告卡，填寫傳染病登記本。危急重癥病人的搶救記錄應(yīng)及時書寫并填寫危急重登記本。請另外科室醫(yī)師會診需寫請會診記錄并填寫會診登記本。輸血病人應(yīng)填寫輸血不良反應(yīng)登記本，輸血完后三天應(yīng)填寫輸血不良反應(yīng)報告卡交化驗室。3 出院記錄：書寫日期（應(yīng)在出院24小時之內(nèi)完成）姓名，年齡，性別，入院時間，其疾××（好轉(zhuǎn)、痊愈、未愈。），出院時間，住院天數(shù)。主訴、入院時查體入院診斷（以住院期間最后診斷為準(zhǔn)）中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷住院期間治療經(jīng)過，出院時病情情況。出院診斷 中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷出院醫(yī)囑4. 轉(zhuǎn)診記錄或死亡記錄：病人轉(zhuǎn)診時，應(yīng)及時寫好轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄或病歷小結(jié)。病人出院或死亡