【保險(xiǎn)】北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)

1、.北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：必填申請(qǐng)時(shí)間： 必填 年 必填 月 必填 日北京市人力資源和社會(huì)保障局印制表1單位名稱必填機(jī)構(gòu)代碼必填法人代表必填所有制形式必填機(jī)構(gòu)類型必填醫(yī)院等級(jí)必填郵政編碼必填單位地址（區(qū)縣）必填執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼必填單位開(kāi)戶銀行及帳戶必填醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任必填聯(lián)系電話必填醫(yī)保辦編制人數(shù)必填實(shí)有人數(shù)必填配置計(jì)算機(jī)數(shù)必填主管院長(zhǎng)必填聯(lián)系電話必填衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成情況人員分類總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī)生必填必填必填必填護(hù)士必填必填必填必填醫(yī)技人員必填必填必填必填其它人員必填必填必填必填合計(jì)必填必填必填必填表2科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)必填必填

2、必填必填必填必填總計(jì)必填編制床位數(shù) 張實(shí)有床位數(shù) 張?zhí)匦栳t(yī)療科室必填必填必填必填必填必填總計(jì)必填表3醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度有關(guān)情況業(yè)務(wù)總收入 必填萬(wàn)元其中藥品收入必填 萬(wàn)元門(mén)診總收入必填 萬(wàn)元其中藥品收入 必填 萬(wàn)元累計(jì)門(mén)診人次必填平均日門(mén)診人次必填平均門(mén)診人次費(fèi)用必填 元平均處方額 必填 元住院總收入 必填 萬(wàn)元其中藥品收入 必填 元住院總?cè)舜伪靥钇骄≡喝舜钨M(fèi)用必填 元日均住院醫(yī)療費(fèi)必填 元平均住院日必填 天承擔(dān)公費(fèi)醫(yī)療人數(shù)必填承擔(dān)大病保險(xiǎn)人數(shù)必填承擔(dān)其它勞保醫(yī)療人數(shù)必填基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力可接納基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)必填為基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供服務(wù)床位數(shù)必填醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃費(fèi)用控制指標(biāo)門(mén)診人次費(fèi)用必填住院人次費(fèi)用必填日均住院費(fèi)用必填平均住院日必填平均處方額必填;表4申請(qǐng)內(nèi)容 （蓋章） 法人代表： 年 月 日上級(jí)主管意見(jiàn) （蓋章） 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日區(qū)縣人力資源和社會(huì) 保障局意見(jiàn)（蓋章） 負(fù)責(zé)人簽字： 年