優(yōu)秀病例展示PPT課件

1、優(yōu)秀病例展示第二屆諾和銳 30杯學術演講大賽幻燈演講素材幻燈演講素材5：病例類型病例類型 口服藥控制不佳的患者起始胰島素治療（諾和銳 30） 人胰島素30r轉換為諾和銳 30 人胰島素基礎餐時治療轉換為諾和銳 30 其他情況 飲食運動治療效果欠佳諾和銳 30早期強化 圍手術期應用諾和銳 30口服藥控制不佳的患者初始胰島素治療口服藥控制不佳的患者初始胰島素治療 諾和銳諾和銳 30每日每日2次次（北京大學第一醫(yī)院（北京大學第一醫(yī)院 童玉）童玉）患者基本信息患者基本信息 性別：女 年齡：53歲 主訴：多尿，多飲，多食8個月，血糖控制不佳1 個月 現病史現病史糖尿病病程8個月目前主要癥狀：口渴，空腹及

2、餐后血糖控制不佳 既往及目前治療情況：2007年1月初診為2型糖尿病，多尿、多飲、多食、消瘦；h 163cm，w 63kg，bmi 23.7kg/m2fbg 9.5mm，ppg 12.4mm，ghba1c 9.8%開始飲食控制及運動，格華止 0.5 tid2007年4月復診w 61kg，ghba1c 8.4%，加用格列吡嗪5mg tid2007年8月復診仍有口渴癥狀，w 61kg ghba1c 7.6%，fbg 7.5-8.0mm，ppg 9.5-10.5mm既往史、家族史及個人史既往史、家族史及個人史 其它相關疾?。?無 糖尿病家族史： 其母和兄患有2型糖尿病 其它： 無特殊體格檢查體格檢查

3、 一般情況 血壓：125/80 mmhg 身高：163cm 體重：61 kg 體重指數：22kg/m2 腰圍：85cm 臀圍：95 cm 腰臀比：0.89 心肺檢查： 無明顯異常 必要的陰性、陽性體征： 雙足背動脈搏動正常，雙下肢不腫 實驗室檢查（實驗室檢查（1） 血糖 空腹血糖：7.58.0mmol/l 餐后2小時血糖：9.510.5mmol/l 糖化血紅蛋白：7.6 實驗室檢查（實驗室檢查（2） 血清胰島素相關抗體的檢測：gad：陰性 ； ica：無； iaa：無 血脂：cho：5.6 mmol/l； tg：1.8mmol/lhdl-c： 1.2 mmol/l； ldl-c：4.2mmol

4、/l 肝功能：alt： 12u/l 腎功能：bun： 4.2mmol/l； crea： 75umol/l尿微量白蛋白： 12mg/l 必要的器械檢查必要的器械檢查 眼底檢查： 眼底動脈硬化 超聲心動檢查和holter檢查： 基本正常 足部10克單尼龍絲試驗： 陰性糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的原因升級的原因 發(fā)病時癥狀明顯發(fā)病時癥狀明顯 加用第二種口服藥治療加用第二種口服藥治療4個月后個月后hba1c仍未達標仍未達標 空腹及餐后血糖控制均欠佳空腹及餐后血糖控制均欠佳 選用預混胰島素類似物諾和銳選用預混胰島素類似物諾和銳 30 希望更好控制空腹血糖同時更好控制餐后血糖希望更好控制空腹血糖同

5、時更好控制餐后血糖 盡量避免或減少低血糖的發(fā)生盡量避免或減少低血糖的發(fā)生糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的經過升級的經過2007年8月開始 停用格列吡嗪，格華止維持原量 0.5 tid 應用諾和銳30治療 早12u 晚10u (0.36u/kg.day) 3-4周后經過患者自測血糖，劑量調整為諾和銳30 早14u 晚13u (0.44u/kg.day) fbg 5.5-6.0mm，ppg 7.0-8.5mm 維持此劑量，2月后ghba1c 6.4%，w 62kg。 糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級后血糖情況升級后血糖情況 日期(2007年)胰島素u血糖（毛細血管）mmol/l種 類早餐前午

6、餐前晚餐前睡前總量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3點平均血糖8.23諾和銳 301210227.68.810.29.87.89.21211237.28.79.89.17.49.151312256.88.28.68.67.09.231413275.67.87.67.96.210.251413275.46.87.47.56.011.241413275.67.36.97.35.6胰島素治療優(yōu)化胰島素治療優(yōu)化/升級的體會升級的體會 諾和銳 30作為胰島素的初始化治療方案有以下幾個優(yōu)點： 使用方便：使用方便：餐前即刻注射或者餐中、甚至可以餐后補打，方便患者的生活，非常易于接受。

7、注射次數少注射次數少：每天注射2次的方案對于大多數患者來說可以接受。 有效控制血糖：有效控制血糖：能夠有效地降低餐后血糖，對空腹血糖的控制也很好，迅速改善糖化血紅蛋白的水平。 安全性好：安全性好：低血糖發(fā)生少，病人依從性好。口服藥控制不佳的患者初始胰島素治療口服藥控制不佳的患者初始胰島素治療 諾和銳諾和銳 30每日每日2次次（北京同仁醫(yī)院（北京同仁醫(yī)院 楊毅）楊毅）患者基本信息患者基本信息 性別：女 年齡：65歲 主訴：多飲、多尿13年，伴視物模糊一年，加重半月 現病史現病史 糖尿病病程： 13年 已合并糖尿病腎病、視網膜病變、神經病變和高血壓 目前主要癥狀： 口干、多飲、多尿，視物模糊 既往

8、及目前治療情況： 糖適平：60mg tid、二甲雙胍：0.5 tid、拜唐蘋：50mg tid、文迪雅：4mg qd 半月來因血糖控制不佳(fpg12.8mmol/l)入院既往史、家族史及個人史既往史、家族史及個人史 其它相關疾病： 高血壓10年，最高160/95mmhg 脂肪肝5年 糖尿病家族史： 否 其它： 無特殊體格檢查體格檢查 一般情況 血壓：140/85 mmhg 身高：161cm 體重：72 kg 體重指數：27.8kg/m2 心肺檢查： 無明顯異常 必要的陰性、陽性體征： 無 實驗室檢查（實驗室檢查（1） 血糖 空腹血糖：12.5mmol/l 餐后2小時血糖：14.8mmol/l

9、 糖化血紅蛋白：9.2 糖耐量、胰島素、c肽釋放試驗結果0小時0.5小時1小時2小時3小時 糖耐量（mmol/l）胰島素（uu/l）10.441.441.840.5c肽 (nmol/l)1.03.33.94.1實驗室檢查（實驗室檢查（2） 血脂：cho：7.8 mmol/l； tg：9.6mmol/lhdl-c： 1.0 mmol/l； ldl-c：4.6mmol/l 肝功能：alt： 23u/l 腎功能：bun： 6.2mmol/l； crea： 79umol/l尿微量白蛋白： 451g/min 必要的器械檢查必要的器械檢查 眼底檢查： 眼底相： 非增殖期中度 心電圖檢查： 大致正常診斷診斷

10、 2型糖尿病 dn（期） dr（非增殖期中度） 糖尿病神經病變 高血壓病2級，極高危組 脂代謝異常糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的原因升級的原因病史長病史長多種口服降糖藥且已達最大量，血糖控制仍然很差（包括空腹血多種口服降糖藥且已達最大量，血糖控制仍然很差（包括空腹血糖，餐后血糖和糖化血紅蛋白）糖，餐后血糖和糖化血紅蛋白）伴有多種并發(fā)癥伴有多種并發(fā)癥胰島胰島b細胞分泌功能差細胞分泌功能差選用預混胰島素類似物諾和銳選用預混胰島素類似物諾和銳 30 希望更好控制空腹血糖同時更好控制餐后血糖希望更好控制空腹血糖同時更好控制餐后血糖 盡量避免或減少低血糖的發(fā)生盡量避免或減少低血糖的發(fā)生糖尿病治療優(yōu)

11、化糖尿病治療優(yōu)化/升級中血糖變化情況升級中血糖變化情況 日期(2006年)胰島素iu血糖（毛細血管）mmol/l種 類早餐前午餐前晚餐前睡前總量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3點平均血糖7.12諾和銳 3014122612.814.113.513.411.67.1516143011.312.612.812.49.17.191816349.611.411.311.68.57.222018387.910.29.810.18.17.262220426.78.47.98.07.312.212420426.6* hba1c 6.9%患者出院時治療情況患者出院時治療情況 諾和銳30

12、 早24u 晚20u 拜唐蘋 50mg qd 文迪雅 4mg qd 立普妥 20mg qd 蒙諾 10mg qd 彌可保 500ugtid胰島素治療優(yōu)化胰島素治療優(yōu)化/升級的體會升級的體會 idf全球2型糖尿病治療指南建議： 在血糖惡化以前應用胰島素，在口服藥達最大量時如果 hba1c7.5% 則開始胰島素治療 該患者 病史較長，多種口服降糖藥且已經用到最大量，血糖控制差（包括空腹，餐后和總體）。說明口服降糖藥失效，自身胰島素分泌功能幾乎完全喪失 需要基礎和餐時血糖均得到良好的控制病例類型病例類型 口服藥控制不佳的患者起始胰島素治療（諾和銳 30） 人胰島素30r轉換為諾和銳 30 人胰島素基

13、礎餐時治療轉換為諾和銳 30 其他情況 飲食運動治療效果欠佳諾和銳 30早期強化 圍手術期應用諾和銳 30人胰島素人胰島素30r轉換為諾和銳轉換為諾和銳 30每日每日2次次（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 夏文芳）夏文芳）患者基本信息患者基本信息 性別：男 年齡：45歲 主訴：發(fā)現血糖升高3年 現病史現病史 糖尿病病程3年 目前主要癥狀： 偶感乏力 既往及目前治療情況： 3年前體檢發(fā)現血糖升高，fpg8.6mmol/l，2hpg14.9mmol/l。無明顯口干、多飲、多尿、體重減輕等癥狀。行飲食控制，未作藥物治療，血糖逐漸升高。 2年前檢查發(fā)現乙肝、肝功

14、能不良，開始用諾和靈30r治療：早餐28 iu 晚餐16 iu，血糖控制不佳 3個月后改為諾和銳 30治療，劑量為早餐32u 晚餐18u，現血糖控制良好 既往史、家族史及個人史既往史、家族史及個人史 其它相關疾?。?合并高血壓、高血脂 乙肝病史2年，反復肝功能不良 糖尿病家族史： 其父患有糖尿病 其它： 抽煙史12年，已戒3年 飲酒史20余年，已戒3年 體格檢查體格檢查 一般情況 血壓：120/80 mmhg 身高：169cm 體重：77 kg 體重指數：27kg/m2 腰圍：101cm 臀圍：90 cm 腰臀比：1.12 心肺檢查： 正常 必要的陰性、陽性體征： 無實驗室檢查（實驗室檢查（1

15、） 血糖 空腹血糖：7.6mmol/l 餐后2小時血糖：13.8mmol/l 糖化血紅蛋白：7.8 糖耐量、胰島素、c肽釋放試驗結果0小時0.5小時1小時2小時3小時 糖耐量（mmol/l）7.811.214.617.315.5胰島素（uu/l）12.6528.6642.1748.8233.46c肽 (nmol/l)1.382.845.216.034.62實驗室檢查（實驗室檢查（2） 血脂：cho：4.9 mmol/l； tg：2.2mmol/lhdl-c： 1.15 mmol/l； ldl-c：2.86mmol/l 肝功能：alt： 106u/l 腎功能：bun： 5.8mmol/l； cr

16、ea： 97umol/l尿微量白蛋白： 24mg/l 必要的器械檢查必要的器械檢查 眼底檢查： 未發(fā)現異常 心電圖檢查： 未發(fā)現異常 神經電生理檢查： 未發(fā)現異常糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的原因升級的原因 病史病史3年伴有乙肝，肝功能不良年伴有乙肝，肝功能不良 使用人胰島素使用人胰島素30r餐后血糖控制不佳，且常有低血糖發(fā)餐后血糖控制不佳，且常有低血糖發(fā)作（見后）作（見后） 患者反映注射后等待患者反映注射后等待30分鐘再進餐很難實現分鐘再進餐很難實現轉換為諾和銳轉換為諾和銳 30 希望能進一步改善餐后血糖控制希望能進一步改善餐后血糖控制 盡量避免或減少低血糖的發(fā)生盡量避免或減少低血糖的

17、發(fā)生 希望改變胰島素餐前希望改變胰島素餐前30分鐘注射為立即注射以提高順應性分鐘注射為立即注射以提高順應性 糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的經過升級的經過 改為諾和銳 30治療 起始劑量與原人胰島素30r相同，早餐28u，晚餐16u 為更好控制餐后血糖，劑量逐步增加為早餐32u 晚餐18u，現血糖控制良好。 糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級后血糖情況升級后血糖情況 日期胰島素iu血糖（毛細血管）mmol/l種 類早餐前午餐前晚餐前睡前總量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3點平均血糖4.12諾和銳 302816446.912.96.99.76.112.25.34.14

18、2816447.312.56.210.45.411.74.172816447.010.15.810.26.910.64.182816445.811.35.410.46.711.95.94.203218505.49.24.78.75.68.24.223218505.18.54.98.25.99.14.253218506.07.75.66.96.47.64.273218504.97.95.47.67.28.45.1胰島素治療優(yōu)化胰島素治療優(yōu)化/升級的體會升級的體會 該患者使用人胰島素30r突出問題為 餐后高血糖和餐前低血糖， 血糖控制不達標 使用諾和銳 30后，患者 獲得了較低的餐后血糖 有效降低

19、 hba1c 同時低血糖發(fā)生更少 并獲得了更靈活的生活方式 人胰島素人胰島素30r 轉換為諾和銳轉換為諾和銳 30每日每日2次次（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 陳月）陳月）患者基本信息患者基本信息 性別：男 年齡：64歲 主訴：血糖升高9年余，波動明顯 現病史現病史 糖尿病病程9年 目前主要癥狀： 口干，多飲，多食明顯，伴餐后血糖及發(fā)復發(fā)作夜間低血糖 既往及目前治療情況： 最初口服藥物治療 二甲雙胍0.5mg，每日三次，空腹血糖控制不佳 改為二甲雙胍加瑞易寧（5mg，每日一次） 五年以后發(fā)現蛋白尿，并且血糖控制不理想，糖化血紅蛋白達到8-9%。口服藥物不能達標，改用胰島素

20、治療： 使用諾和靈30r，早20 iu，晚18 iu，但餐后血糖偏高，又加用拜糖平，仍血糖不達標，并反復出現夜間低血糖。既往史、家族史及個人史既往史、家族史及個人史 其它相關疾?。?高血壓，冠心病 糖尿病家族史： 無 其它： 無體格檢查體格檢查 一般情況 血壓：150/95 mmhg 身高：168cm 體重：77 kg 腰圍：101cm 臀圍：100 cm 腰臀比：1.01 心肺檢查： 無明顯異常 必要的陰性、陽性體征： 雙下肢輕度浮腫 實驗室檢查（實驗室檢查（1） 血糖 空腹血糖：77.9mmol/l 餐后2小時血糖：1415mmol/l 糖化血紅蛋白：7.2 實驗室檢查（實驗室檢查（2）

21、血清胰島素相關抗體的檢測：gad：陰性 ； ica：陰性； iaa：陰性 血脂：cho：5.8 mmol/l； tg：2.4mmol/lhdl-c： 0.8 mmol/l； ldl-c：4.0mmol/l 肝功能：alt： 40u/l 腎功能：bun： 6.8mmol/l； crea： 80umol/l尿微量白蛋白： 160mg/l 糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的原因升級的原因 使用人胰島素使用人胰島素30r餐后血糖控制不佳，且常有低血糖發(fā)餐后血糖控制不佳，且常有低血糖發(fā)作作 hba1c 7.2%，接近達標但進一步改善很困難，接近達標但進一步改善很困難 患者反映注射后等待患者反映注射后等

22、待30分鐘再進餐很難實現分鐘再進餐很難實現轉換為諾和銳轉換為諾和銳 30 希望能進一步改善餐后血糖控制，控制達標希望能進一步改善餐后血糖控制，控制達標 盡量避免或減少低血糖的發(fā)生盡量避免或減少低血糖的發(fā)生 希望改變胰島素餐前希望改變胰島素餐前30分鐘注射為立即注射以提高順應性分鐘注射為立即注射以提高順應性 糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的經過升級的經過 諾和靈30r 早20 iu，晚18 iu，但餐后血糖偏高 又加用拜糖蘋，仍血糖不達標，并反復出現夜間低血糖 改用諾和銳30 早20u，晚16u。 1周后，患者空腹血糖6.4mmol/l，餐后血糖9.8mmol/l。 由于餐后血糖控制還不夠理

23、想，諾和銳 30劑量調整為，早22u，晚16u， 1周后復查血糖，血糖控制平穩(wěn)?？崭寡?.2mmol/l,餐后血糖7-8mmol/l 亦未發(fā)生夜間低血糖糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級后血糖情況升級后血糖情況 胰島素iu血糖（毛細血管）mmol/l種 類早餐前午餐前晚餐前睡前總量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3點平均血糖諾和靈 30r2012327.111.22418426.910.5諾和銳 302016366.49.82216486.27胰島素治療優(yōu)化胰島素治療優(yōu)化/升級的體會升級的體會 諾和銳30： 更好地控制餐后血糖更好地控制餐后血糖，更快，更有效 依從性提高

24、：依從性提高：注射時間更易掌握，漏注射、晚注射機率明顯減少 沒有發(fā)生夜間低血糖沒有發(fā)生夜間低血糖，更安全 更好地模擬生理性胰島素分泌模擬生理性胰島素分泌，起效快 人胰島素人胰島素30r轉換為諾和銳轉換為諾和銳 30（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 叢麗）叢麗）患者基本信息患者基本信息 性別：男 年齡：65歲 主訴：發(fā)現血糖升高12年，雙足麻木、發(fā)涼4年 現病史現病史 糖尿病病程12年 目前主要癥狀： 雙足麻木、發(fā)涼、乏力，雙眼視物模糊 既往及目前治療情況： 12年前發(fā)現血糖升高，診斷為糖尿病。口服降糖藥物治療，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。 4年前自覺雙足麻木、針刺樣疼痛，伴發(fā)涼、乏

25、力。診斷為“糖尿病性周圍神經病變，雙下肢動脈閉塞癥，糖尿病腎病，糖尿病性視網膜病變”，應用諾和靈 30r治療。 此次住院前諾和靈 30r的治療劑量為早22 iu，晚18 iu。 既往史、家族史及個人史既往史、家族史及個人史 其它相關疾?。?否 糖尿病家族史： 否體格檢查體格檢查 一般情況 血壓：135/80 mmhg 身高：172cm 體重：66 kg 體重指數：22.3kg/m2 腰圍：90cm 臀圍：103 cm 腰臀比：0.87 心肺檢查： 無異常 必要的陰性、陽性體征： 雙足背動脈搏動減弱，雙足痛溫覺、振動覺減弱 實驗室檢查（實驗室檢查（1） 血糖 空腹血糖：6.7mmol/l 餐后2

26、小時血糖：10.0mmol/l 糖化血紅蛋白：6.8 糖耐量、胰島素、c肽釋放試驗結果0小時0.5小時1小時2小時3小時 糖耐量（mmol/l）胰島素（uu/l）14.6318.7621.421.55c肽 (nmol/l)1.121.262.012.21實驗室檢查（實驗室檢查（2） 血清胰島素相關抗體的檢測：gad： 陰性； ica：陰性； iaa：陰性 血脂：cho：5.58 mmol/l； tg：2.79mmol/lhdl-c： 1.06 mmol/l； ldl-c：3.11mmol/l 肝功能：alt： 30u/l 腎功能：bun： 5.49 mmol/l； crea： 106umol/

27、l必要的器械檢查必要的器械檢查 眼底檢查： 可見微血管瘤、點狀出血及滲出 心電圖檢查： 無異常 神經電生理檢查：雙下肢神經傳導速度 左側腓總神經（運動神經）軸索損害， 右側腓腸神經（感覺神經）脫鞘及軸索改變，左側腓腸神經（感覺神經）損害 糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的原因及經過升級的原因及經過患者在應用諾和靈30r治療中主要存在的問題餐后血糖控制不佳血糖波動較大，包括日內血糖波動和日間血糖波動患者在午餐前和午夜偶爾會發(fā)生低血糖患者的胰島功能測定結果表明：患者的胰島功能欠佳目前患者合并糖尿病性周圍神經病變，雙下肢動脈閉塞癥，糖尿病腎病，糖尿病性視網膜病變。因此，建議患者采用胰島素強化治療方

28、案。胰島素治療優(yōu)化方案胰島素治療優(yōu)化方案：患者不接受胰島素每日4次注射的方案，因此我們考慮到諾和銳 30的藥代和藥效學特點，決定試用諾和銳 30，每日2次由于患者午餐后的血糖仍控制不滿意，于是改為諾和銳 30，每日3次，皮下注射糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級后血糖情況升級后血糖情況 日期胰島素iu血糖（毛細血管）mmol/l種 類早餐前午餐前晚餐前睡前總量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3點平均血糖075.20諾和銳 302216386.710.05.114.27.010.97.64.5075.23諾和銳3022616446.68.46.57.86.28.07.25.

29、6075.31諾和銳 3022616447.08.26.88.05.88.26.56.4076.8諾和銳 3022616446.38.06.57.46.47.67.86.0胰島素治療優(yōu)化胰島素治療優(yōu)化/升級的體會升級的體會 依從性好依從性好：與諾和靈30r相比，諾和銳 30可以在餐前即刻注射，增加了患者治療的依從性。 使用靈活，方便使用靈活，方便：諾和銳 30可以根據患者的血糖控制情況，采取每日2次或3次注射，更好地控制血糖水平。 更好的降低餐后血糖：更好的降低餐后血糖：與諾和靈 30r相比，諾和銳 30降低餐后血糖的效果更好，血糖的波動幅度更小。 低血糖的風險更低低血糖的風險更低：與諾和靈

30、30r相比，諾和銳 30發(fā)生低血糖的風險更低。人胰島素人胰島素30r轉換為諾和銳轉換為諾和銳 30每日每日2次次（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 劉昊凌）劉昊凌）病例病例1基本信息基本信息 性別：男 年齡：66歲 主訴：口渴多飲多尿12年，視物模糊伴顏面浮腫6年 現病史現病史 糖尿病病程：12年 目前主要癥狀： 視物模糊，視力下降，晨起顏面浮腫 既往及目前治療情況： 12年前診斷為糖尿病時，口服藥物治療 曾服用優(yōu)降糖、二甲雙胍片治療，飲食未規(guī)律控制，血糖空腹波動于810mmol/l 改為達美康80mg，一日兩次口服，血糖仍控制欠佳 6年前改為胰島素皮下注射治療 入院前應

31、用諾和靈30r,早20 iu,晚14 iu 餐后血糖不穩(wěn)定，血糖波動大既往史、家族史及個人史既往史、家族史及個人史 其它相關疾?。?無 糖尿病家族史： 其母為糖尿病患者 其它： 吸煙史36年，10支/日體格檢查體格檢查一般情況 血壓：135/85 mmhg 身高：182cm 體重：674 kg 體重指數：22kg/m2 腰圍：82cm 臀圍：102 cm 腰臀比：0.8心肺檢查： 心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 雙肺呼吸音清必要的陰性、陽性體征： 顏面輕度浮腫 腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及 雙下肢無浮腫實驗室檢查（實驗室檢查（1） 血糖 空腹血糖：7.3mmol/l 餐后2

32、小時血糖：15.6mmol/l 糖化血紅蛋白：7.5 糖耐量、胰島素、c肽釋放試驗結果0小時0.5小時1小時2小時3小時 糖耐量（mmol/l）7.118.517.216.712.8胰島素（uu/l）6.2412.2813.2618.4524.62c肽 (nmol/l)3.845.066.2711.9413.36實驗室檢查（實驗室檢查（2）血清胰島素相關抗體的檢測：gad： 陰性； ica：陰性； iaa：陰性血脂：cho：4.63 mmol/l； tg：1.56mmol/lhdl-c： 1.45 mmol/l； ldl-c：2.01mmol/l 肝功能：alt： 36u/l腎功能：bun：

33、6.28 mmol/l； crea：82.6umol/l24小時尿微量白蛋白： 1400mg必要的器械檢查必要的器械檢查 眼底檢查： 雙眼底微血管瘤伴少量出血及滲出 神經電生理檢查： 雙下肢肌電：雙下肢感覺及運動神經傳導速度正常 糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的原因升級的原因 人胰島素的治療 該患者為老年糖尿病患者，人胰島素治療時血糖波動明顯，以餐后血糖升高為主 較大的血糖波動也是血管并發(fā)癥的重要因素 而人胰島素餐前30分鐘注射對于很多患者十分不方便，尤其是飲食不規(guī)律或老年患者，大大影響了其生活質量糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的經過升級的經過 入院后給予患者糖尿病飲食 停用原人胰島素

34、30r 改為同等劑量諾和銳30 早20u，晚14u，監(jiān)測血糖后發(fā)現三餐后血糖未達標 調整劑量：早22u，晚14u皮下注射，血糖控制平穩(wěn)糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級后血糖情況升級后血糖情況 日期胰島素iu血糖（毛細血管）mmol/l種 類早餐前午餐前晚餐前睡前總量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3點平均血糖072.4諾和銳 302014347.012.610.913.77.310.68.26.89.6072.52214366.49.66.36.66.08.25.85.66.8072.62214366.28.25.96.85.47.15.65.66.4諾和銳諾和銳303

35、0治療后患者動態(tài)血糖監(jiān)測治療后患者動態(tài)血糖監(jiān)測首日血糖波動大首日血糖波動大末日血糖平穩(wěn)末日血糖平穩(wěn)胰島素治療優(yōu)化胰島素治療優(yōu)化/升級的體會升級的體會 由于諾和銳 30吸收曲線的變化，可以更好模擬生理性胰島素分泌更好模擬生理性胰島素分泌，很大的改進了餐后高血糖和餐前低血糖的矛盾。本例患者改用諾和銳30胰島素后 cgms動態(tài)血糖譜提示，諾和銳30比諾和靈30r控制血糖更平穩(wěn) 有效控制空腹血糖同時，更顯著降低餐后血糖，且無明顯低血糖發(fā)生 該患者后多次到我院復診,自述血糖控制良好, hba1c一直處于正常水平人胰島素人胰島素30r升級為諾和銳升級為諾和銳 30每日每日3次次（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

36、（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 劉昊凌）劉昊凌）病例病例2基本信息基本信息 性別：男 年齡：56歲 主訴：口渴多飲多尿7年，加重伴偶發(fā)頭暈心悸1周 現病史現病史 糖尿病病程：7年 目前主要癥狀： 偶發(fā)頭暈心悸一周 既往及目前治療情況： 糖尿病史7年，曾口服達美康、格華止等藥物治療，但服藥不規(guī)則，血糖控制欠佳。 1年前因心肌梗塞入院后應用胰島素治療 現在每天諾和靈30r，早26 iu，晚18 iu，血糖波動幅度大且睡前易發(fā)生低血糖 使用諾和靈使用諾和靈 30r的血糖波動情況的血糖波動情況血糖波動血糖波動餐后高血糖餐后高血糖睡前低血糖睡前低血糖睡前低血糖睡前低血糖既往史、家族史及個人史既往史、家族史

37、及個人史 其它相關疾病： 否 糖尿病家族史： 母親和哥哥是糖尿病患者 其它： 吸煙史22年，20支/日體格檢查體格檢查 一般情況 血壓：135/90 mmhg 身高：172cm 體重：67 kg 體重指數：23.2kg/m2 腰圍：81cm 臀圍：107 cm 腰臀比：0.76 心肺檢查： 雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音 心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 必要的陰性、陽性體征： 腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及 雙下肢無浮腫實驗室檢查（實驗室檢查（1） 血糖 空腹血糖：7.2mmol/l 餐后2小時血糖：17.3mmol/l 糖化血紅蛋白：8.2 糖耐量、胰島素、c肽釋放試驗結果

38、0小時0.5小時1小時2小時3小時 糖耐量（mmol/l）7.419.321.217.813.4胰島素（uu/l）5.237.1412.3613.1814.52c肽 (nmol/l)3.063.945.7311.1212.24實驗室檢查（實驗室檢查（2） 血清胰島素相關抗體的檢測：gad： 陰性； ica：陰性； iaa：陰性 血脂：cho：5.58 mmol/l； tg：2.79mmol/lhdl-c： 1.06 mmol/l； ldl-c：3.11mmol/l 肝功能：alt： 30u/l 腎功能：bun： 5.49 mmol/l； crea： 106umol/l24小時尿微量白蛋白： 2

39、6mg/l 必要的器械檢查必要的器械檢查 眼底檢查： 雙眼底未見明顯異常 心電圖檢查： 陳舊性下壁心梗表現 神經電生理檢查：雙下肢肌電 上下肢感覺及運動神經傳導速度正常糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的原因升級的原因 原來的治療情況 該患者為多年糖尿病患者，胰島功能低下，人胰島素治療時血糖波動劇烈。 而低血糖是限制該患者血糖達標的重要因素。糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的經過升級的經過 入院后給予患者糖尿病飲食 停用原人胰島素30r 改為諾和銳30 早24u，晚14u。監(jiān)測血糖中餐后血糖未達標 給予加用午餐時3u，皮下注射，血糖控制平穩(wěn)糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級后血糖情況升級后血

40、糖情況 日期胰島素iu血糖（毛細血管）mmol/l種 類早餐前午餐前晚餐前睡前總量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3點平均血糖0612.15諾和銳 302414385.68.33.910.57.810.95.74.27.10612.1624314415.26.45.68.57.610.87.33.86.90712.18 24314415.26.85.45.35.6胰島素治療優(yōu)化胰島素治療優(yōu)化/升級的體會升級的體會 諾和銳諾和銳30 更好的平衡了強化血糖控制與低血糖之間的矛盾，在更好的控制血糖同時又能減少低血糖的發(fā)生。 可以作為有效安全的胰島素起始治療方案，也可用于人胰島素

41、30r治療頻繁出現低血糖的患者。 同時，對于強化治療的患者不需要更換胰島素的劑型，調整方案更方便，患者也更容易接受。人胰島素人胰島素30r轉換為諾和銳轉換為諾和銳 30每日每日2次次（北京同仁醫(yī)院（北京同仁醫(yī)院 楊毅）楊毅）患者基本信息患者基本信息 性別：男 年齡：68歲 主訴：多飲、多尿18年，伴視物模糊三年，間斷心悸、出汗2月 現病史現病史 糖尿病病程： 18年 已合并糖尿病腎病，視網膜病變，腦梗塞3次 目前主要癥狀： 口干、多飲、多尿，視物模糊，間斷心悸、出汗 既往及目前治療情況： 5年前開始用諾和靈30r（早32 iu、晚26 iu） 經常出現低血糖，特別是夜間低血糖反復發(fā)作，造成空腹

42、血糖波動較大 入院時fpg： 8.6mmol/l , hba1c： 7.0%既往史、家族史及個人史既往史、家族史及個人史 其它相關疾?。?高血壓 陳舊性腦梗塞 糖尿病家族史： 其一女兒患有2型糖尿病 其它： 無特殊體格檢查體格檢查 一般情況 血壓：140/90 mmhg 身高：175cm 體重：76 kg 體重指數：24.8kg/m2 心肺檢查： 無明顯異常 必要的陰性、陽性體征： 無異常 實驗室檢查（實驗室檢查（1） 血糖 空腹血糖：8.5mmol/l 餐后2小時血糖：8.8mmol/l 糖化血紅蛋白：7.0 糖耐量、胰島素、c肽釋放試驗結果0小時0.5小時1小時2小時3小時 糖耐量（mmo

43、l/l）胰島素（uu/l）11.522.724.123.8c肽 (nmol/l)1.82.42.52.1實驗室檢查（實驗室檢查（2） 血脂：cho：6.7 mmol/l； tg：4.9mmol/lhdl-c： 1.2 mmol/l； ldl-c：4.3mmol/l 肝功能：alt： 36u/l 腎功能：bun： 6.5mmol/l； crea： 87umol/l尿微量白蛋白： 626g/min 必要的器械檢查必要的器械檢查 眼底檢查： 眼底相： 非增殖期中度 心電圖檢查： 大致正常診斷診斷 2型糖尿病 dn（期） dr（增殖期） 糖尿病神經病變 高血壓病2級，極高危組 脂代謝異常糖尿病治療優(yōu)化

44、糖尿病治療優(yōu)化/升級的原因升級的原因 使用人胰島素使用人胰島素30r經常出現低血糖，尤其是夜間低血糖經常出現低血糖，尤其是夜間低血糖發(fā)生率高，造成空腹血糖波動較大發(fā)生率高，造成空腹血糖波動較大 餐后血糖控制差，很難用人胰島素餐后血糖控制差，很難用人胰島素30r進一步改善進一步改善 餐前餐前30分鐘注射難以保證分鐘注射難以保證糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級中血糖變化升級中血糖變化日期(2007年)胰島素iu血糖（毛細血管）mmol/l種 類早餐前午餐前晚餐前睡前總量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3.6諾和靈 30r3226587.212.63.59.16.4107.813

45、.16.911.83.9諾和銳 302216388.710.910.315.610.23.132418427.09.19.510.18.63.202620466.88.48.68.27.66.182620466.2* hba1c 6.8%患者出院治療情況患者出院治療情況 諾和銳30 早26u 晚20u 立普妥 20mgqd 蒙諾 10mgqd 阿司匹林 0.1qd胰島素治療優(yōu)化胰島素治療優(yōu)化/升級的體會升級的體會 起效快，有效控制餐后血糖：起效快，有效控制餐后血糖：諾和銳30起效更快，作用更強，使患者全天血糖得到更有效控制，在減少早餐后和晚餐后血糖漂移方面效果尤佳 低血糖發(fā)生率低：低血糖發(fā)生率

46、低：諾和銳30低血糖不良反應較人胰島素明顯減少，低血糖事件少，即使發(fā)生低血糖程度多輕微 劑量與諾和靈 30r相似或略少 依從性好：依從性好：諾和銳30皮下注射后可立即進餐，甚至餐后注射療效也不受較大影響，提高生活質量，依從性好人胰島素轉換為諾和銳人胰島素轉換為諾和銳 30（寧夏醫(yī)學院附屬醫(yī)院（寧夏醫(yī)學院附屬醫(yī)院 雷晨）雷晨）患者基本信息患者基本信息 性別：男 年齡：48歲 主訴：發(fā)現血糖高7年，乏力3月 現病史現病史糖尿病病程7年目前主要癥狀：乏力既往及目前治療情況： 7年前查體發(fā)現糖尿病，飲食治療及二甲雙胍50mg，3次/日，堅持服藥，但飲食治療不佳，血糖控制良好（每月檢測血糖） 5年前血糖

47、逐漸有所升高，加用諾和龍 0.5mg，3次/日。1年后，血糖再次控制不良，諾和龍加量至1mg，3次/日，血糖可以控制良好 1年10個月前再次因血糖控制不佳而改為胰島素治療 諾和靈 r和諾和靈n強化治療，血糖控制較好。但患者不愿接受一天四次的治療，尤其患者在使用過程中出現過餐后兩小時血糖控制較好，但下一餐前低血糖現象 改為諾和靈30r治療，血糖控制波動較大，多次使用（三次）動態(tài)血糖檢測進行調整，但效果不好，且患者飲食控制不佳既往史、家族史及個人史既往史、家族史及個人史 其它相關疾?。?無 糖尿病家族史： 無體格檢查體格檢查 一般情況 血壓：130/85 mmhg 身高：175cm 體重：69.5

48、 kg 體重指數：22.7kg/m2 腰圍：87cm 臀圍：93 cm 腰臀比：0.935 心肺檢查： 陰性實驗室檢查（實驗室檢查（1） 血糖 空腹血糖：9.1mmol/l 餐后2小時血糖：16.0mmol/l 糖化血紅蛋白：9.2 實驗室檢查（實驗室檢查（2） 血脂：血脂：cho：5.35 mmol/l； tg：2.96mmol/l 肝功能：肝功能：alt： 42u/l 腎功能：腎功能：bun： 7.59mmol/l； crea： 80.6umol/l尿微量白蛋白：尿微量白蛋白： 7.9mg/l 必要的器械檢查必要的器械檢查 眼底檢查： 正常 心電圖檢查： 電軸右傾 神經電生理檢查： 雙下肢

49、肌電圖：正常 其他 腹部b超：輕度脂肪肝 胸片：正常 胃鏡：慢性胃炎目前血糖波動情況分析目前血糖波動情況分析-1觀察夜間時段觀察夜間時段step 1尋找低血糖尋找低血糖首先首先尋找高血糖尋找高血糖其次其次目前血糖波動情況分析目前血糖波動情況分析-2觀察餐前階段觀察餐前階段step 2尋找低血糖尋找低血糖首先首先尋找高血糖尋找高血糖其次其次目前血糖波動情況分析目前血糖波動情況分析-3觀察餐后階段觀察餐后階段step 3尋找低血糖尋找低血糖首首先先尋找高血糖尋找高血糖其其次次糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的經過升級的經過因患者飲食控制不佳。至2006年12月改為諾和銳 30治療，起始量為：早：

50、18u；晚16u，后經過調整現為早：18u；中6u；晚14-16u，血糖控制良好。（具體調整治療時見后面的調整治療血糖檢測情況表）糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級后血糖情況升級后血糖情況 時 間諾和銳 30 血糖（mmol/l)早餐前午餐前晚餐前早餐前早餐后2h午餐后2h晚餐后2h治療初始3天后 180167.39.910.910.8治療后1周 182146.99.49.57.6治療后2周增加運動 182146.78.98.17.0治療后4周186146.58.87.77.4治療后8周 186146.48.17.97.0胰島素治療優(yōu)化胰島素治療優(yōu)化/升級的體會升級的體會 在以肉食為主的患者中

51、，其飲食對血糖的影響會呈現雙峰狀態(tài)餐后血糖控制更好：餐后血糖控制更好： 諾和靈 30r在其一餐中的分泌為單峰的分泌 諾和銳30起效更快，作用更強，尤其對于餐后血糖存在類似于雙波胰島素分泌模式 諾和銳 30由于胰島素吸收曲線的變化，可以更好模擬生理性胰島素分泌使用靈活使用靈活：由于諾和銳30的獨特代謝特點，因此擁有更為靈活的注射方式（一天3次）病例類型病例類型 口服藥控制不佳的患者起始胰島素治療（諾和銳 30） 人胰島素30r轉換為諾和銳 30 人胰島素基礎餐時治療轉換為諾和銳 30 其他情況 飲食運動治療效果欠佳諾和銳 30早期強化 圍手術期應用諾和銳 30人胰島素轉換為諾和銳人胰島素轉換為諾

52、和銳 30每日每日2次次（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 張劼）張劼）患者基本信息患者基本信息 性別：男 年齡：58歲 主訴：多飲、多尿12年，肢麻3年，右上腹痛2天 現病史現病史1 糖尿病病程12年 目前主要癥狀： 多飲、多尿、雙下肢踝關節(jié)以下麻木、針刺感 既往及目前治療情況： 1995年底因多飲，多尿，確診為2 型糖尿病 自行用飲食治療加中成藥口服（具體藥名、成份、劑量不詳），未定期診治。因血糖控制不佳，曾用過二甲雙胍0.250.5 tid、格列喹酮30mg tid等 2006年6月至本次入院時止，格列本脲2.5mg bid治療，平時空腹血糖波動在6.58.0mmol/

53、l，餐后在7.015.0mmol/l 左右?，F病史現病史2 既往及目前治療情況（續(xù)） 停用：口服降糖藥 （外科）普通胰島素 皮下注射，每天4次，胰島素用量為72 iu/天 全天血糖控制差，均波動在12-19mmol/l （內分泌科）人胰島素諾和靈 r諾和靈 n， 皮下注射，三餐前諾和靈 r總量為47 iu/天，睡前諾和靈 n劑量為10 iu/天 fbg：3.47.4mmol/l，2hpbg：3.912.4mmol/l，血糖較前明顯下降，但波動較大，且頻繁出現低血糖既往史、家族史及個人史既往史、家族史及個人史 其它相關疾病：膽囊結石 糖尿病家族史： 無體格檢查體格檢查 一般情況 血壓：145/1

54、00mmhg 身高：162cm；體重：75kg；體重指數：28.58kg/m2 腰圍94.0cm；臀圍100.0 cm； 腰臀比 0.94 心肺檢查： 無異常 必要的陰性、陽性體征： 雙下肢膝關節(jié)以下感覺減退，踝關節(jié)以下尤甚， 足背動脈博動減弱實驗室檢查（實驗室檢查（1） 血糖 空腹血糖：15mmol/l 餐后2小時血糖：22mmol/l 糖化血紅蛋白：12.6 實驗室檢查（實驗室檢查（2） 血脂：cho：4.32 mmol/l； tg：2.63mmol/lhdl-c： 1.04 mmol/l； ldl-c：2.30mmol/l 肝功能：alt： 23u/l 腎功能：bun： 6.8mmol/

55、l； crea： 101umol/l尿微量白蛋白： 53.71mg/l 必要的器械檢查必要的器械檢查 眼底檢查： 雙眼糖尿病視網膜病變 心電圖檢查： 竇性心率，正常心電圖糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的原因升級的原因 使用人胰島素基礎餐時方案血糖波動仍然很大，且頻繁出現低血糖 仔細觀察該患者： 對每日四次注射很抵觸 餐前胰島素注射后通常很快就開始進餐 對治療效果不滿意，治療上不配合糖尿病治療治療優(yōu)化糖尿病治療治療優(yōu)化/升級的經過升級的經過 最后與患者溝通后改用：諾和銳最后與患者溝通后改用：諾和銳 30 皮下注射，每天2次 起始劑量為：早餐時早餐時18u，晚餐時，晚餐時16u，根據血糖調整劑

56、量，到出院時減量到早餐時早餐時13u，晚餐，晚餐時時10u fbg：4.87.2mmol/l，2hpbg：5.18.3mmol/l，全天血糖控制平穩(wěn)，未再出現低血糖糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級后血糖情況升級后血糖情況 日期胰島素iu血糖（毛細血管）mmol/l種 類早餐前午餐前晚餐前睡前總量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3點平均血糖6月30日ri24202087212.818.716.513.61715.77月10日諾和靈r181316476.811.13.910.810.37.23.77.7諾和靈 n10107月22日諾和銳 301815336.57.16.45

57、.34.35.9胰島素治療優(yōu)化胰島素治療優(yōu)化/升級的體會升級的體會 普通胰島素：普通胰島素： 用量大 注射次數多 血糖控制差 人胰島素：人胰島素： 用量減少，血糖明顯下降 但注射次數未減少，患者依從性差，頻繁出現低血糖 諾和銳諾和銳30： 注射次數少，患者依從性好 用量進一步減少，控制血糖全面平穩(wěn) 在有效控制空腹血糖同時，更顯著降低餐后血糖，而且低血糖出現少人胰島素基礎人胰島素基礎-餐時治療轉換為諾和銳餐時治療轉換為諾和銳 30（青島市立醫(yī)院馬小莉）（青島市立醫(yī)院馬小莉）患者基本信息患者基本信息 性別：男 年齡：43歲 主訴：多尿、多飲、多食6年 現病史現病史 糖尿病病程6年 目前主要癥狀：

58、口干、多尿、多飲、多食6年， 2年前開始視物模糊， 1年前始下肢麻木。 既往及目前治療情況： 曾服用優(yōu)降糖、糖適平、二甲雙胍。 1周前開始應用諾和靈r及n治療，每日總量54 iu（r早16 iu中14 iu晚12 iu，n12 iu）。 既往史、家族史及個人史既往史、家族史及個人史 其它相關疾?。?無其它相關病史。 糖尿病家族史： 母親及大姐有糖尿病。 其它： 吸煙20年，平均每日一包 不飲酒體格檢查體格檢查 一般情況 血壓：130/90 mmhg 身高：177cm 體重：77.5 kg 體重指數：24.8kg/m2 腰圍：87cm 臀圍：98 cm 腰臀比：0.89 心肺檢查： 雙肺呼吸音清

59、 心率70次/分，律齊 必要的陰性、陽性體征： 雙下肢溫度覺減退。實驗室檢查（實驗室檢查（1） 血糖 空腹血糖：8.5mmol/l 餐后2小時血糖：13.6mmol/l 糖化血紅蛋白：10.4 糖耐量、胰島素、c肽釋放試驗結果0小時05小時1小時2小時3小時 糖耐量（mmol/l）胰島素（uu/l）c肽 (nmol/l)1.090.991.131.81.57實驗室檢查（實驗室檢查（2） 血清胰島素相關抗體的檢測：gad： 陰性； 血脂：cho：6.39 mmol/l； tg：8.05mmol/lhdl-c： 0.87 mmol/l； ldl-c：3.18mmol/l 肝功能：alt： 36u/

60、l 腎功能：bun： 8.9 mmol/l； crea： 57umol/l必要的器械檢查必要的器械檢查 眼底檢查： 眼底檢查大致正常 心電圖檢查： 心電圖為竇性心率67次/分糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的原因升級的原因 以前的基礎-餐時治療血糖控制差且注射次數多，影響病人工作生活，不能依從 希望選擇更方便的注射方法 糖尿病治療優(yōu)化糖尿病治療優(yōu)化/升級的經過升級的經過 繼續(xù)服用：二甲雙胍 500mg 每日3次胰島素改用：諾和銳30，每日3次 早早20u；中；中10u；晚；晚12u。血糖達標，空腹血糖6.3mmol/l，餐后2小時8.1mmol/l， 早早28u；晚；晚20u。血糖控制達標，