短暫缺血發(fā)作的診治進(jìn)展PPT課件

1、短暫性腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展tiatia的新概念的新概念tiatia概述概述每年有每年有20 萬(wàn)萬(wàn)50 萬(wàn)（萬(wàn)（us）人發(fā)生）人發(fā)生tia就診就診tia 的患者的患者25在在90 d 內(nèi)發(fā)生不良事件；內(nèi)發(fā)生不良事件；10為卒中，為卒中， 50以上發(fā)生在以上發(fā)生在tia 后后4 d 內(nèi)；內(nèi)；2.6的的tia 患者有心臟病發(fā)作患者有心臟病發(fā)作tia概述概述牛津血管性研究牛津血管性研究(oxvasc)和牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目和牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(oscp)，英國(guó)阿司匹林研究，英國(guó)阿司匹林研究(uk-tia)和歐洲頸動(dòng)脈和歐洲頸動(dòng)脈外科研究外科研究(esct)23%的患者卒中前有tia發(fā)作17%發(fā)生在卒中當(dāng)

2、天9%發(fā)生在卒中前一天43%發(fā)生在卒中前一周經(jīng)典的定義（經(jīng)典的定義（1）是局灶腦缺血發(fā)作導(dǎo)致的突發(fā)、短暫性、可逆性是局灶腦缺血發(fā)作導(dǎo)致的突發(fā)、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙神經(jīng)功能障礙癥狀持續(xù)發(fā)作數(shù)分鐘，通常在癥狀持續(xù)發(fā)作數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過(guò)超過(guò)2小時(shí)通常遺留輕微神經(jīng)功能功能缺損或小時(shí)通常遺留輕微神經(jīng)功能功能缺損或ct/mri顯示腦組織缺血征象顯示腦組織缺血征象傳統(tǒng)傳統(tǒng)tia定義時(shí)相為定義時(shí)相為24小時(shí)恢復(fù)小時(shí)恢復(fù)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)病學(xué)人民衛(wèi)生出版社第人民衛(wèi)生出版社第5版版經(jīng)典的定義（經(jīng)典的定義（2）單純性、可逆性的局灶性、非抽搐性單純性、可逆性的局灶性、非抽搐性缺血性

3、神經(jīng)功能障礙缺血性神經(jīng)功能障礙疾病的時(shí)程小于疾病的時(shí)程小于24小時(shí)小時(shí)adams and victors principles of neurology，5th tia概念演變概念演變1960年的普林斯敦會(huì)議上將動(dòng)脈硬化性缺血年的普林斯敦會(huì)議上將動(dòng)脈硬化性缺血分為三個(gè)階段，即短暫性腦缺血，不完全和分為三個(gè)階段，即短暫性腦缺血，不完全和完全性腦中風(fēng)。完全性腦中風(fēng)。而根據(jù)英國(guó)神經(jīng)科專家而根據(jù)英國(guó)神經(jīng)科專家mashall教授的經(jīng)驗(yàn)和教授的經(jīng)驗(yàn)和所見(jiàn)的所見(jiàn)的tias病例，一般都在病例，一般都在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此，將短暫性腦缺血發(fā)作的時(shí)間規(guī)定在因此，將短暫性腦缺血發(fā)作的時(shí)間規(guī)定在24小時(shí)之

4、內(nèi)小時(shí)之內(nèi) tia概念演變概念演變事實(shí)上，現(xiàn)已有大量的臨床資料證明，頸事實(shí)上，現(xiàn)已有大量的臨床資料證明，頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈硬化所致的短暫性腦缺血?jiǎng)用}或椎動(dòng)脈硬化所致的短暫性腦缺血發(fā)作均在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)之間，極發(fā)作均在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)之間，極少超過(guò)少超過(guò)30分鐘。分鐘。因此，短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)當(dāng)僅指不同原因此，短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)當(dāng)僅指不同原因引起的短暫性、密切與腦血供相關(guān)的因引起的短暫性、密切與腦血供相關(guān)的神經(jīng)功能缺失，持續(xù)時(shí)間在數(shù)分至數(shù)十神經(jīng)功能缺失，持續(xù)時(shí)間在數(shù)分至數(shù)十分鐘之內(nèi)，極少超過(guò)分鐘之內(nèi)，極少超過(guò)1小時(shí)，每日可有小時(shí)，每日可有數(shù)次發(fā)作。數(shù)次發(fā)作。 tia概念演變概念演變ct：2%2

5、8%有部位與癥狀相符的梗死病灶有部位與癥狀相符的梗死病灶mri：31%39%有部位與癥狀相符的梗死病灶有部位與癥狀相符的梗死病灶 dwi ：32%腦內(nèi)有與癥狀一致的異常信號(hào)區(qū)。腦內(nèi)有與癥狀一致的異常信號(hào)區(qū)。tia患者在發(fā)病天內(nèi)接受患者在發(fā)病天內(nèi)接受dwi檢查，檢查，21%有異常有異常信號(hào)區(qū)，信號(hào)區(qū)，癥狀持續(xù)超過(guò)癥狀持續(xù)超過(guò)小時(shí)小時(shí)的患者的患者dwi結(jié)果異常率為癥狀結(jié)果異常率為癥狀持續(xù)不到小時(shí)者的持續(xù)不到小時(shí)者的9.6倍。倍。 tia概念演變概念演變waxman（1998年）：內(nèi)囊附近腔隙梗塞的患年）：內(nèi)囊附近腔隙梗塞的患者，臨床表現(xiàn)為者，臨床表現(xiàn)為tia，而腦血管造影證實(shí)為頸而腦血管造影證實(shí)為

6、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，命名為有短暫體征腦梗塞內(nèi)動(dòng)脈閉塞，命名為有短暫體征腦梗塞(cerebral infarct with transient sign，cits)傳統(tǒng)定義的局限傳統(tǒng)定義的局限限制：目前尚無(wú)可靠的方法來(lái)確定突發(fā)性神經(jīng)功限制：目前尚無(wú)可靠的方法來(lái)確定突發(fā)性神經(jīng)功能缺損會(huì)不會(huì)導(dǎo)致永久性腦損傷（如卒中）能缺損會(huì)不會(huì)導(dǎo)致永久性腦損傷（如卒中）問(wèn)題：?jiǎn)栴}：目前的定義不適合指導(dǎo)臨床治療目前的定義不適合指導(dǎo)臨床治療不符合可能的真正的不符合可能的真正的tia的病理生理的病理生理發(fā)展的定義發(fā)展的定義由病灶大腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)由病灶大腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能紊亂功能紊亂其典型的臨床癥

7、狀持續(xù)不到其典型的臨床癥狀持續(xù)不到1 h1 h，且無(wú)急性，且無(wú)急性梗死形成的證據(jù)。梗死形成的證據(jù)。tiatia是一種迫近卒中的重要預(yù)兆是一種迫近卒中的重要預(yù)兆albers gw, caplan lr,easton jd, et al. transient ischemic attackproposal for a new definition. n engl j med, 2002, 347: 17131716. tia發(fā)作持續(xù)時(shí)間研究發(fā)作持續(xù)時(shí)間研究24%在在5分鐘分鐘39%在在15分鐘分鐘50%在在30分鐘分鐘60% 在在60分鐘分鐘超過(guò)超過(guò)60分鐘通常都能發(fā)現(xiàn)影象改變分鐘通常都能發(fā)現(xiàn)影象

8、改變tia危險(xiǎn)因素的評(píng)估危險(xiǎn)因素的評(píng)估主要進(jìn)行主要進(jìn)行8 8個(gè)方面的危險(xiǎn)因素評(píng)估：個(gè)方面的危險(xiǎn)因素評(píng)估：高血壓高血壓糖尿病糖尿病血脂異常血脂異常心臟病心臟病吸煙吸煙過(guò)度飲酒過(guò)度飲酒體力活動(dòng)過(guò)少體力活動(dòng)過(guò)少雌激素替代治療雌激素替代治療tia病因機(jī)制分類病因機(jī)制分類 血流動(dòng)力學(xué)型血流動(dòng)力學(xué)型tia 動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性供動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性供血不足，這種類型的血不足，這種類型的tia 占很大一部。占很大一部。 微栓塞型微栓塞型由于心源性由于心源性(常見(jiàn)于心房顫動(dòng)患者常見(jiàn)于心房顫動(dòng)患者)或大動(dòng)脈源性粥或大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂后栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端微血管引起

9、。樣硬化斑塊破裂后栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端微血管引起。 梗死型梗死型臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為tia，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)。，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)。tia臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（1）腦神經(jīng)：腦神經(jīng)：?jiǎn)窝刍螂p眼視覺(jué)喪失：雙側(cè)提示更為兇險(xiǎn)的單眼或雙眼視覺(jué)喪失：雙側(cè)提示更為兇險(xiǎn)的腦干缺血腦干缺血復(fù)視：復(fù)視如輕微，可能描述為復(fù)視：復(fù)視如輕微，可能描述為“視物模糊視物模糊”前庭功能障礙：真性眩暈更多見(jiàn)前庭功能障礙：真性眩暈更多見(jiàn)吞咽困難：提示腦干受累；如吞咽問(wèn)題非常吞咽困難：提示腦干受累；如吞咽問(wèn)題非常嚴(yán)重，則誤吸的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加嚴(yán)重，則誤吸的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加表 5 厚生省循環(huán)系統(tǒng)研究組判定 tia 的診斷標(biāo)準(zhǔn)（田

10、崎義昭1985）tia臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（2）運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)障礙：?jiǎn)蝹?cè)側(cè)或雙側(cè)面部、上肢或下肢無(wú)力，單側(cè)側(cè)或雙側(cè)面部、上肢或下肢無(wú)力，雙側(cè)體征可能提示更為嚴(yán)重的腦干缺血雙側(cè)體征可能提示更為嚴(yán)重的腦干缺血感覺(jué)功能：感覺(jué)功能：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)面部、上肢、下肢或軀干單側(cè)或雙側(cè)面部、上肢、下肢或軀干感覺(jué)減退或感覺(jué)增強(qiáng)，如僅有感覺(jué)障礙而無(wú)其感覺(jué)減退或感覺(jué)增強(qiáng)，如僅有感覺(jué)障礙而無(wú)其他癥狀或體征，則預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率高他癥狀或體征，則預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率高語(yǔ)言和言語(yǔ)：語(yǔ)言和言語(yǔ)：言語(yǔ)急促不清或口語(yǔ)輸出減少；發(fā)言語(yǔ)急促不清或口語(yǔ)輸出減少；發(fā)音、理解或找詞困難：如言語(yǔ)嚴(yán)重急促不清或音、理解或找詞困難：如言語(yǔ)嚴(yán)重急促不清

11、或有極度流涎，則誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加有極度流涎，則誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加tia臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（3） 協(xié)調(diào)功能：協(xié)調(diào)功能：上肢、下肢或軀干笨拙，站立或行上肢、下肢或軀干笨拙，站立或行走時(shí)失衡或跌倒（特別是偏向一側(cè)），四肢、走時(shí)失衡或跌倒（特別是偏向一側(cè)），四肢、軀干或步態(tài)協(xié)調(diào)困難可能提示小腦或腦干缺血軀干或步態(tài)協(xié)調(diào)困難可能提示小腦或腦干缺血 精神或認(rèn)知功能精神或認(rèn)知功能情感淡漠或行為不恰當(dāng)：提示額葉受累，常被誤認(rèn)情感淡漠或行為不恰當(dāng)：提示額葉受累，常被誤認(rèn)為是故意不合作為是故意不合作過(guò)度嗜睡：這一癥狀可能提示雙側(cè)半球或腦干受累過(guò)度嗜睡：這一癥狀可能提示雙側(cè)半球或腦干受累tia臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（4）激越或

12、精神錯(cuò)亂：激越或精神錯(cuò)亂：罕見(jiàn)；如存在則可能提示腦干缺血，罕見(jiàn)；如存在則可能提示腦干缺血，特別是同時(shí)發(fā)生腦神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)特別是同時(shí)發(fā)生腦神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)意識(shí)混亂或記憶改變：意識(shí)混亂或記憶改變：很少為孤立的癥狀；通常與語(yǔ)很少為孤立的癥狀；通常與語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或視覺(jué)改變并存言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或視覺(jué)改變并存對(duì)周圍環(huán)境喪失注意力，特別是對(duì)身體一側(cè)，嚴(yán)重時(shí)對(duì)周圍環(huán)境喪失注意力，特別是對(duì)身體一側(cè)，嚴(yán)重時(shí)可否認(rèn)自身缺陷甚至否認(rèn)自身身體的某一部分可否認(rèn)自身缺陷甚至否認(rèn)自身身體的某一部分tia診斷步驟診斷步驟是否為是否為tia哪個(gè)血管系統(tǒng)的哪個(gè)血管系統(tǒng)的tia病因機(jī)制分類病因機(jī)制分類tia危險(xiǎn)因素評(píng)估危

13、險(xiǎn)因素評(píng)估 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) tia特點(diǎn)特點(diǎn)突然起病突然起病腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血癥狀腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血癥狀持續(xù)時(shí)間短暫：持續(xù)時(shí)間短暫：caca系平均發(fā)作時(shí)間為系平均發(fā)作時(shí)間為14 min，vbavba系平均為系平均為8 min，大多數(shù)在，大多數(shù)在1 h 內(nèi)緩解內(nèi)緩解恢復(fù)完全恢復(fù)完全反復(fù)發(fā)作：但不作為一個(gè)絕對(duì)的診斷依據(jù)反復(fù)發(fā)作：但不作為一個(gè)絕對(duì)的診斷依據(jù)與與tia鑒別的疾病鑒別的疾病todd 麻痹麻痹偏癱型偏頭痛偏癱型偏頭痛暈厥暈厥meniere 綜合征綜合征腦腫瘤腦腫瘤硬膜下血腫硬膜下血腫血糖、血壓異常血糖、血壓異常頸動(dòng)脈系統(tǒng)頸動(dòng)脈系統(tǒng)tia：突然偏身運(yùn)動(dòng)障礙突然偏身運(yùn)動(dòng)障礙突然偏身感覺(jué)

14、障礙突然偏身感覺(jué)障礙單眼一過(guò)性黑蒙單眼一過(guò)性黑蒙一過(guò)性語(yǔ)言障礙一過(guò)性語(yǔ)言障礙椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)tia 眩暈發(fā)作、平衡障礙、復(fù)視眩暈發(fā)作、平衡障礙、復(fù)視吞咽困難、構(gòu)音困難吞咽困難、構(gòu)音困難交叉性運(yùn)動(dòng)和交叉性運(yùn)動(dòng)和(或或)感覺(jué)障礙感覺(jué)障礙記憶障礙記憶障礙很少伴有意識(shí)障礙，但跌倒發(fā)作較為常見(jiàn)。很少伴有意識(shí)障礙，但跌倒發(fā)作較為常見(jiàn)。tia的急診室前及急診室處理的急診室前及急診室處理疑為疑為tia的患者立即送到最近的急診室的患者立即送到最近的急診室急診醫(yī)療服務(wù)運(yùn)送系統(tǒng)急診醫(yī)療服務(wù)運(yùn)送系統(tǒng)加快評(píng)價(jià)加快評(píng)價(jià)患者不應(yīng)自行驅(qū)車患者不應(yīng)自行驅(qū)車癥狀超過(guò)平均發(fā)作時(shí)間又不到癥狀超過(guò)平均發(fā)作時(shí)間又不到180

15、min，tpa治療治療不是不是tpa治療的對(duì)象，一旦確定沒(méi)有禁忌證就應(yīng)治療的對(duì)象，一旦確定沒(méi)有禁忌證就應(yīng)盡快開(kāi)始抗血小板治療盡快開(kāi)始抗血小板治療n積極治療高血壓積極治療高血壓n戒煙戒煙n合理治療心臟病合理治療心臟病n禁止過(guò)度飲酒禁止過(guò)度飲酒n治療血脂異常治療血脂異常n空腹血糖一定要控空腹血糖一定要控制在制在7.0 mmol/ln加強(qiáng)體力活動(dòng)，至加強(qiáng)體力活動(dòng)，至少少34 次次/周，周，3060 min/次次n絕經(jīng)期婦女避免雌激絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療素替代治療w去除危險(xiǎn)因素：去除危險(xiǎn)因素：tia的治療指南的治療指南(aha）藥物治療藥物治療ahaaha指南指南動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性tia(包括血流

16、動(dòng)力學(xué)型包括血流動(dòng)力學(xué)型tia和動(dòng)脈動(dòng)和動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞）藥物治療脈栓塞）藥物治療動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性tia但不能耐受阿司匹林治療或服用阿但不能耐受阿司匹林治療或服用阿司匹林時(shí)仍有司匹林時(shí)仍有tia發(fā)作的藥物治療發(fā)作的藥物治療心源性心源性tia的藥物治療的藥物治療動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性tia藥物治療藥物治療首選阿司匹林治療，首選阿司匹林治療，50325 mg/d替代治療方法替代治療方法阿司匹林阿司匹林+雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑(aggrenox)，1片，片，2次次/d氯吡格雷氯吡格雷75 mg /d噻氯匹定噻氯匹定250 mg，2次次/d阿司匹林的劑量可增至阿司匹林的劑量可增至1300 mg。動(dòng)脈源

17、性動(dòng)脈源性tia不能耐受阿司匹林治療或服用阿司不能耐受阿司匹林治療或服用阿司匹林時(shí)仍有匹林時(shí)仍有tia發(fā)作的藥物治療發(fā)作的藥物治療首選首選aggrenox，1片，片，2次次/d或氯吡格雷或氯吡格雷75 mg/d，替代治療方法包括：替代治療方法包括：噻氯匹定噻氯匹定250 mg，2次次/d華法林華法林(inr 2.03.0)在普通劑量無(wú)效時(shí)，可將阿司匹林的劑量增至在普通劑量無(wú)效時(shí)，可將阿司匹林的劑量增至1300 mg。心源性心源性tia藥物治療藥物治療即有明確心房顫動(dòng)的即有明確心房顫動(dòng)的tia患者患者推薦華法林治療推薦華法林治療(inr2 .03.0)，如果有華法林治療的禁忌證或患者不能耐受，可

18、如果有華法林治療的禁忌證或患者不能耐受，可改用阿司匹林治療改用阿司匹林治療。手術(shù)治療手術(shù)治療 血流動(dòng)力學(xué)型血流動(dòng)力學(xué)型tia患者可采取手術(shù)治療患者可采取手術(shù)治療首先推薦動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療首先推薦動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療對(duì)于手術(shù)不能達(dá)到狹窄部位的患者，也可進(jìn)對(duì)于手術(shù)不能達(dá)到狹窄部位的患者，也可進(jìn)行支架置入術(shù)行支架置入術(shù)特殊人群特殊人群tia治療治療 女性女性tia后的激素治療后的激素治療 某些絕經(jīng)期激素療法會(huì)增加某些絕經(jīng)期激素療法會(huì)增加chd和缺血性卒和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在患過(guò)一次中的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在患過(guò)一次tia的婦女中的婦女中應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡激素治療的利與弊。應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡激素治療的利與弊。 情況情況

19、治療治療備注備注非心源性栓塞源非心源性栓塞源阿司匹林阿司匹林50325 mg/d 或氯吡格雷或氯吡格雷(plavix)、噻、噻氯匹定氯匹定(ticlid)、或阿司、或阿司匹林雙嘧達(dá)莫復(fù)方劑匹林雙嘧達(dá)莫復(fù)方劑(aggrenox) 如果阿司匹林治療不能耐受或有禁忌證，可考慮如果阿司匹林治療不能耐受或有禁忌證，可考慮用其他抗血小板制劑替代用其他抗血小板制劑替代噻氯匹定治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)；氯吡格雷噻氯匹定治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)；氯吡格雷治療早期也應(yīng)進(jìn)行治療早期也應(yīng)進(jìn)行 同樣監(jiān)測(cè)同樣監(jiān)測(cè)氯吡格雷單獨(dú)用于氯吡格雷單獨(dú)用于tia的預(yù)防尚未經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的預(yù)防尚未經(jīng)過(guò)驗(yàn)證有心源性栓塞源有心源性栓塞源 1 有明確血栓有明確血栓 2 機(jī)械瓣膜機(jī)械瓣膜 3 瓣膜性心房瓣膜性心房顫顫 動(dòng)動(dòng) 口服抗凝藥，除非存在禁口服抗凝藥，除非存在禁忌證忌證aha：建議