年月日豊田市長様

1、誓約書平成年月日豊田市長様所在地申請者名稱代表者名印住所申請者介護保険法第條第項各號及第條第項各號規(guī)定該當(dāng)誓約?！窘樽o保険法第條第項】一申請者法人。二當(dāng)該申請係事業(yè)所従業(yè)者知識及技能並人員、第七十八條四第一項厚生労働省令定基準若同項厚生労働省令定員數(shù)又同條第四項規(guī)定指定地域密著型従事従業(yè)者関基準満。三申請者、第七十八條四第二項又第四項規(guī)定指定地域密著型事業(yè)設(shè)備及運営関基準従適正地域密著型事業(yè)運営認。四當(dāng)該申請係事業(yè)所當(dāng)該市町村區(qū)域外場合、所在地市町村長同意得。五申請者、法律他國民保健醫(yī)療若福祉関法律政令定規(guī)定罰金刑処、執(zhí)行終、又執(zhí)行受者。五二申請者、健康保険法、船員保険法、地方公務(wù)員等共済組合

2、法、私立學(xué)校教職員共済法又厚生年金保険法定納付義務(wù)負保険料、負擔(dān)金又掛金（以下號、第七十九條第二項第四號二、第百十五條十二第二項第五號二及第百十五條二十二第二項第四號二保険料等。）、當(dāng)該申請日前日、法律規(guī)定基滯納処分受、當(dāng)該処分受日正當(dāng)理由三月以上期間、當(dāng)該処分受日以降納期限到來保険料等（當(dāng)該処分受者、當(dāng)該処分係保険料等納付義務(wù)負定法律納付義務(wù)負保険料等限。第七十九條第二項第四號二、第百十五條十二第二項第五號二及第百十五條二十二第二項第四號二同。）引続滯納者。六申請者（認知癥対応型共同生活介護、地域密著型特定施設(shè)入居者生活介護又地域密著型介護老人福祉施設(shè)入所者生活介護係指定申請者除。）、第七十

3、八條十（第二號第五號除。）規(guī)定指定（認知癥対応型共同生活介護、地域密著型特定施設(shè)入居者生活介護又地域密著型介護老人福祉施設(shè)入所者生活介護係指定除。）取消、取消日起算五年経過者。、當(dāng)該指定取消、指定地域密著型事業(yè)者指定取消當(dāng)該指定取消処分理由事実及當(dāng)該事実発生防止當(dāng)該指定地域密著型事業(yè)者業(yè)務(wù)管理體制整備取組狀況他當(dāng)該事実関當(dāng)該指定地域密著型事業(yè)者有責(zé)任程度考慮、號本文規(guī)定指定取消該當(dāng)相當(dāng)認厚生労働省令定該當(dāng)場合除。六二申請者（認知癥対応型共同生活介護、地域密著型特定施設(shè)入居者生活介護又地域密著型介護老人福祉施設(shè)入所者生活介護係指定申請者限。）、第七十八條十（第二號第五號除。）規(guī)定指定（認知癥対応

4、型共同生活介護、地域密著型特定施設(shè)入居者生活介護又地域密著型介護老人福祉施設(shè)入所者生活介護係指定限。）取消、取消日起算五年経過者。、當(dāng)該指定取消、指定地域密著型事業(yè)者指定取消當(dāng)該指定取消処分理由事実及當(dāng)該事実発生防止當(dāng)該指定地域密著型事業(yè)者業(yè)務(wù)管理體制整備取組狀況他當(dāng)該事実関當(dāng)該指定地域密著型事業(yè)者有責(zé)任程度考慮、號本文規(guī)定指定取消該當(dāng)相當(dāng)認厚生労働省令定該當(dāng)場合除。六三申請者密接関係有者（地域密著型介護老人福祉施設(shè)入所者生活介護係指定申請者密接関係有者除。）、第七十八條十（第二號第五號除。）規(guī)定指定取消、取消日起算五年経過。、當(dāng)該指定取消、指定地域密著型事業(yè)者指定取消當(dāng)該指定取消処分理由事実

5、及當(dāng)該事実発生防止當(dāng)該指定地域密著型事業(yè)者業(yè)務(wù)管理體制整備取組狀況他當(dāng)該事実関當(dāng)該指定地域密著型事業(yè)者有責(zé)任程度考慮、號本文規(guī)定指定取消該當(dāng)相當(dāng)認厚生労働省令定該當(dāng)場合除。七申請者、第七十八條十（第二號第五號除。）規(guī)定指定取消処分係行政手続法第十五條規(guī)定通知日當(dāng)該処分日又処分決定日間第七十八條五第二項規(guī)定事業(yè)廃止屆出者（當(dāng)該事業(yè)廃止相當(dāng)理由者除。）又第七十八條八規(guī)定指定辭退者（當(dāng)該指定辭退相當(dāng)理由者除。）、當(dāng)該屆出又指定辭退日起算五年経過。八申請者、指定申請前五年以內(nèi)居宅等関不正又著不當(dāng)行為者。九申請者役員等次又（認知癥対応型共同生活介護、地域密著型特定施設(shè)入居者生活介護又地域密著型介護老人福

6、祉施設(shè)入所者生活介護係指定申請者役員等、次、又）該當(dāng)者。禁以上刑処、執(zhí)行終、又執(zhí)行受者第五號又前號該當(dāng)者法律、船員保険法、國民健康保険法又國民年金法定納付義務(wù)負保険料（地方稅法規(guī)定國民健康保険稅含。以下、第七十九條第二項第八號、第八十六條第二項第七號、第百十五條十二第二項第九號及第百十五條二十二第二項第八號保険料等。）、當(dāng)該申請日前日、法律規(guī)定基滯納処分受、當(dāng)該処分受日正當(dāng)理由三月以上期間、當(dāng)該処分受日以降納期限到來保険料等（當(dāng)該処分受者、當(dāng)該処分係保険料等納付義務(wù)負定法律納付義務(wù)負保険料等限。第七十九條第二項第八號、第八十六條第二項第七號、第百十五條十二第二項第九號及第百十五條二十二第二項第

7、八號同。）引続滯納者第七十八條十（第二號第五號除。）規(guī)定指定（認知癥対応型共同生活介護、地域密著型特定施設(shè)入居者生活介護又地域密著型介護老人福祉施設(shè)入所者生活介護係指定除。）取消法人、當(dāng)該取消処分係行政手続法第十五條規(guī)定通知日前六十日以內(nèi)役員等者當(dāng)該取消日起算五年経過第七十八條十（第二號第五號除。）規(guī)定指定（認知癥対応型共同生活介護、地域密著型特定施設(shè)入居者生活介護又地域密著型介護老人福祉施設(shè)入所者生活介護係指定限。）取消法人、當(dāng)該取消処分係行政手続法第十五條規(guī)定通知日前六十日以內(nèi)役員等者當(dāng)該取消日起算五年経過第七號規(guī)定期間內(nèi)第七十八條五第二項規(guī)定事業(yè)廃止屆出法人（當(dāng)該事業(yè)廃止相當(dāng)理由法人除。

8、）又第七十八條八規(guī)定指定辭退法人（當(dāng)該指定辭退相當(dāng)理由法人除。）、同號通知日前六十日以內(nèi)役員等者當(dāng)該屆出又指定辭退日起算五年経過【介護保険法第條第項】一申請者法人。二當(dāng)該申請係事業(yè)所従業(yè)者知識及技能並人員、第百十五條十四第一項厚生労働省令定基準若同項厚生労働省令定員數(shù)又同條第四項規(guī)定指定地域密著型介護予防従事従業(yè)者関基準満。三申請者、第百十五條十四第二項又第四項規(guī)定指定地域密著型介護予防係介護予防効果的支援方法関基準又指定地域密著型介護予防事業(yè)設(shè)備及運営関基準従適正地域密著型介護予防事業(yè)運営認。四當(dāng)該申請係事業(yè)所當(dāng)該市町村區(qū)域外場合、所在地市町村長同意得。五申請者、法律他國民保健醫(yī)療若福祉関法

9、律政令定規(guī)定罰金刑処、執(zhí)行終、又執(zhí)行受者。五二申請者、保険料等、當(dāng)該申請日前日、納付義務(wù)定法律規(guī)定基滯納処分受、當(dāng)該処分受日正當(dāng)理由三月以上期間、當(dāng)該処分受日以降納期限到來保険料等引続滯納者。六申請者（介護予防認知癥対応型共同生活介護係指定申請者除。）、第百十五條十九（第二號第五號除。）規(guī)定指定（介護予防認知癥対応型共同生活介護係指定除。）取消、取消日起算五年経過者。、當(dāng)該指定取消、指定地域密著型介護予防事業(yè)者指定取消當(dāng)該指定取消処分理由事実及當(dāng)該事実発生防止當(dāng)該指定地域密著型介護予防事業(yè)者業(yè)務(wù)管理體制整備取組狀況他當(dāng)該事実関當(dāng)該指定地域密著型介護予防事業(yè)者有責(zé)任程度考慮、號本文規(guī)定指定取消該

10、當(dāng)相當(dāng)認厚生労働省令定該當(dāng)場合除。六二申請者（介護予防認知癥対応型共同生活介護係指定申請者限。）、第百十五條十九（第二號第五號除。）規(guī)定指定（介護予防認知癥対応型共同生活介護係指定限。）取消、取消日起算五年経過者。、當(dāng)該指定取消、指定地域密著型介護予防事業(yè)者指定取消當(dāng)該指定取消処分理由事実及當(dāng)該事実発生防止當(dāng)該指定地域密著型介護予防事業(yè)者業(yè)務(wù)管理體制整備取組狀況他當(dāng)該事実関當(dāng)該指定地域密著型介護予防事業(yè)者有責(zé)任程度考慮、號本文規(guī)定指定取消該當(dāng)相當(dāng)認厚生労働省令定該當(dāng)場合除。六三申請者密接関係有者、第百十五條十九（第二號第五號除。）規(guī)定指定取消、取消日起算五年経過。、當(dāng)該指定取消、指定地域密著型

11、介護予防事業(yè)者指定取消當(dāng)該指定取消処分理由事実及當(dāng)該事実発生防止當(dāng)該指定地域密著型介護予防事業(yè)者業(yè)務(wù)管理體制整備取組狀況他當(dāng)該事実関當(dāng)該指定地域密著型介護予防事業(yè)者有責(zé)任程度考慮、號本文規(guī)定指定取消該當(dāng)相當(dāng)認厚生労働省令定該當(dāng)場合除。七申請者、第百十五條十九（第二號第五號除。）規(guī)定指定取消処分係行政手続法第十五條規(guī)定通知日當(dāng)該処分日又処分決定日間第百十五條十五第二項規(guī)定事業(yè)廃止屆出者（當(dāng)該事業(yè)廃止相當(dāng)理由者除。）、當(dāng)該屆出日起算五年経過。八申請者、指定申請前五年以內(nèi)居宅等関不正又著不當(dāng)行為者。九申請者役員等次又（介護予防認知癥対応型共同生活介護係指定申請者役員等、次、又）該當(dāng)者。禁以上刑処、執(zhí)行終、又執(zhí)行受者第五號又前號該當(dāng)者保険料等、當(dāng)該申請日前日、納付義務(wù)定法律規(guī)定基滯納処分受、當(dāng)該処分受日正當(dāng)理由三月以上期間、當(dāng)該処分受日以降納期限到來保険料等引続滯納者第百十五條十九（第二號第五號除。）規(guī)定指定（介護予防認知癥対応型共同生活介護係指定除。）取消法人、當(dāng)該取消処分係行政手続法第十五條規(guī)定通知日前六十日以內(nèi)役員