口腔鱗癌隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測方法的研究進(jìn)展

1、口腔鱗癌隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測方法的研究進(jìn)展 11-03-22 15:06:00 作者：習(xí)利軍，陳坤，張鐵柱編輯：studa20【摘要】 口腔鱗癌(OSCC)隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測對制定手術(shù)方案至關(guān)重要，本文就頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)與超聲引導(dǎo)細(xì)針穿吸活檢和前哨淋巴活檢術(shù)的檢測方法的研究進(jìn)展作一綜述。 【關(guān)鍵詞】 口腔鱗癌；淋巴結(jié)；隱匿性轉(zhuǎn)移；綜述文獻(xiàn)頜面部惡性腫瘤80%以上屬OSCC，且易早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前，OSCC的治療主要是以手術(shù)為主的綜合治療，而手術(shù)方案的制定主要是根據(jù)患者頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況判斷；然后術(shù)后根據(jù)病理學(xué)檢測結(jié)果決定輔助治療方案。對臨床不能確定是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的

2、治療方案的選擇一直存在爭議，主要是因臨床檢查頸部陰性的OSCC患者中還有相當(dāng)一部分已經(jīng)存在隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（隱匿轉(zhuǎn)移率可達(dá)301）。因此在術(shù)前準(zhǔn)確判斷OSCC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，選擇合理正確的手術(shù)方式，已成為口腔頜面外科研究的熱點(diǎn)。本文就OSCC隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測方法的研究進(jìn)展作一綜述。 1 影像學(xué)與超聲引導(dǎo)細(xì)針穿吸活檢（FNAC）法 超聲檢查、CT、MRI、PET（正電子發(fā)射斷層顯影）、SPECT（單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像）等影像學(xué)方法常用來判斷OSCC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，這些方法對高位或深在部位的頸淋巴結(jié)、手術(shù)后瘢痕或放療后纖維化導(dǎo)致的觸診困難的淋巴結(jié)以及對側(cè)轉(zhuǎn)移小的淋巴結(jié)的檢查有較

3、重要的意義2。但這些方法多側(cè)重于形態(tài)學(xué)觀察，缺乏量化指標(biāo)，而且對頸淋巴結(jié)直徑5mm的隱匿性轉(zhuǎn)移不能作出肯定診斷。FNAC 是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢。盡管在超聲引導(dǎo)下取材，但仍少數(shù)病例出現(xiàn)假陽性或假陰性。此外，由于細(xì)胞學(xué)檢查的局限性，對隱匿性轉(zhuǎn)移的微小病灶提供的信息較少，有時(shí)不能反應(yīng)病變特性2。 2 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB) 前哨淋巴結(jié)(SLN)是腫瘤原發(fā)灶的腫瘤細(xì)胞通過淋巴管引流最先到達(dá)的淋巴結(jié)，根據(jù)其有無轉(zhuǎn)移可推斷區(qū)域淋巴結(jié)的全體有無腫瘤轉(zhuǎn)移，從而明確腫瘤分期，進(jìn)而指導(dǎo)治療。SLNB在惡性黑色索瘤、乳腺癌、直腸癌及胃癌等領(lǐng)域得到較廣泛的應(yīng)用。1996年Alex等3首次將SLNB應(yīng)用于頭

4、頸部腫瘤（包括OSCC）方面的研究。Bums等4研究表明SLNB對區(qū)分頸部淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移和患者進(jìn)一步的治療是有意義的。Minamikawa等5對296例口腔鱗癌患者進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)為SLNB對于首選手術(shù)治療的早期口腔癌患者是適用的。2005年第一屆國際頭頸癌前哨淋巴結(jié)活檢和多中心應(yīng)用會議認(rèn)為前哨淋巴結(jié)活檢對OSCC (cNo)患者是一項(xiàng)新技術(shù)，證實(shí)SLNB對cNo患者的淋巴結(jié)狀況有一定的預(yù)測價(jià)值6。SLNB成為OSCC隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測技術(shù)研究的熱點(diǎn)。但也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為 SLNB 在實(shí)際應(yīng)用中存在技術(shù)上的難點(diǎn)及費(fèi)用限制，難于在頭頸部鱗癌中普遍應(yīng)用。SLNB包括SLN的定位識別及病理活檢

5、兩方面，綜述如下： 2.1 SLN的定位與識別2.1.1 藍(lán)染法 該方法是將藍(lán)染料分點(diǎn)注射到腫瘤周圍的黏膜下，藍(lán)染料進(jìn)入腫瘤周圍的淋巴管，然后再進(jìn)入SLN，在SLN中濃聚，使SLN表面變藍(lán)，以識別SLN。該法簡單易行、廉價(jià)、副作用少、直觀性強(qiáng)，對SLN 的識別率高達(dá)90，被國、內(nèi)外多數(shù)研究者所采用。郭蘭濤等7采用該法對30例OSCC患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，28例定位成功。2.1.2 核素示蹤法 (1)記數(shù)探針儀檢測法（GPRL）：該方法通常在術(shù)前2h注射示蹤劑，然后用記數(shù)探針儀定位SLN，當(dāng)探到示蹤劑濃聚的SLN時(shí)，記數(shù)探針儀的數(shù)字和聲音隨著放射強(qiáng)弱而改變，放射最強(qiáng)的區(qū)域即是SLN的所在處，從

6、而準(zhǔn)確識別SLN。此法SLN的檢出率為90以上，但存在費(fèi)用高、操作時(shí)間長等缺點(diǎn)，當(dāng)SLN位于第、水平時(shí)，還常常受到原發(fā)灶注射點(diǎn)放射濃聚區(qū)的干擾，可能導(dǎo)致哨位淋巴結(jié)定位困難或錯(cuò)誤， 這些困難常導(dǎo)致哨位淋巴結(jié)活檢假陰性結(jié)果的出現(xiàn)。(2)淋巴閃爍顯像法(LS)：該法于術(shù)前一天在腫瘤周圍注射適量99Tcm膠體，即刻在相機(jī)下連續(xù)行15min動態(tài)攝影，在注射后第 15、30、60 min分別拍攝靜態(tài)淋巴閃爍圖，必要時(shí)還可在4h后行靜態(tài)攝像。注射23 min后一般可發(fā)現(xiàn)“熱點(diǎn)”，根據(jù)影像定位 SLN并標(biāo)記。該方法成功率達(dá)9096。Tartaglione 等8用動態(tài)LS可明顯提高SLN的檢出率。丁勇等9研究表

7、明藍(lán)染法、探測法、淋巴閃爍顯像法三種方法檢出率分別為80.0%、100.0%、96.5%。該法示蹤劑能由注射點(diǎn)快速引流至區(qū)域淋巴結(jié)，可縮短觀察時(shí)間，減少射線對患者的影響；同時(shí)術(shù)中未用探針探測，大大縮短了醫(yī)師和護(hù)士暴露于射線中的時(shí)間。2.1.3 聯(lián)合示蹤法 目前，大多數(shù)研究者將GPRL或(同)LS與藍(lán)染法相結(jié)合應(yīng)用。由于藍(lán)染法和放射性示蹤法各有利弊，若同時(shí)應(yīng)用，則能提高SLN的識別成功率，特別是對于SLN靠近或覆蓋于原發(fā)灶的病例。有文獻(xiàn)報(bào)道，兩者結(jié)合可使檢出率達(dá)到9910。雖然聯(lián)合示蹤法增加了辨別SLN的靈敏度，但操作比較麻煩，耗時(shí)。2.1.4 SPECTCT同機(jī)融合技術(shù) SPECTCT是采用多

8、功能ECT進(jìn)行符合探測、CT定位圖像融合的技術(shù)。近年來，該技術(shù)已開始用于腫瘤的定性和定位診斷，但用于SLN研究的報(bào)道不多11。該技術(shù)能提供哨位淋巴結(jié)在橫斷面、矢狀面、冠狀面上的三維解剖定位12；且操作相對簡單，人為因素影響較小。張勝等13研究表明同機(jī)融合顯像技術(shù)能提供比平面淋巴顯像更多的信息，降低了哨位淋巴結(jié)活檢的假陰性率，但其費(fèi)用較高且研究的病例不多，有待作進(jìn)一步的研究。 2.2 SLN病理活檢2.2.1 冰凍活檢 SLN取下后可即行冰凍活檢。該法會丟失部分標(biāo)本，且敏感度較低，不能作為確定SLN陰性的依據(jù)。2.2.2 常規(guī)切片HE染色 采用HE染色常難以發(fā)現(xiàn)單個(gè)癌細(xì)胞或小簇癌細(xì)胞構(gòu)成的微小轉(zhuǎn)

9、移灶，并且用一張或幾張HE染色切片來診斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，難免存在片面性和主觀性14。 2.2.3 免疫組化檢查(IHC) 該法是選用針對腫瘤細(xì)胞標(biāo)志物的抗體，對組織切片、細(xì)胞涂片進(jìn)行染色，以尋找組織、血液、淋巴結(jié)或骨髓中的腫瘤細(xì)胞。以角蛋白作為腫瘤指示物的IHC在檢測乳癌、直腸癌、胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移精確度上明顯高于傳統(tǒng)的HE染色的形態(tài)學(xué)檢測，能較準(zhǔn)確評價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。Kwon等15研究表明IHC技術(shù)能使頸淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移檢測的陽性率大大提高；而且IHC技術(shù)操作簡便，成本較低，目前已被廣泛使用。(1)半連續(xù)切片HE染色及IHC：以往的研究在處理標(biāo)本時(shí)，多是在淋巴結(jié)的最大直徑平面切取淋巴組織染色觀

10、察，顯然不能反應(yīng)淋巴結(jié)組織的全貌。況且，通常腫瘤細(xì)胞首先轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的皮質(zhì)部，直到轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞增生到一定程度，才侵襲到淋巴結(jié)的髓質(zhì)部分。因此，采用此種切片假陰性率很高。Hamakawa等16研究發(fā)現(xiàn)，OSCC在頸部淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶最小軸長為(1.360.85)mm，因此認(rèn)為間隔1mm的半連續(xù)切片能保證檢查結(jié)果的全面客觀，而直徑小于1mm的轉(zhuǎn)移灶可能漏檢，但在實(shí)際切片操作中這種可能性很低。該方法最大優(yōu)點(diǎn)是在保證實(shí)驗(yàn)可行性的基礎(chǔ)上，大幅度縮短了檢測時(shí)間，又能保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可信度。(2)完全連續(xù)切片HE染色及IHC：對SLN采用完全連續(xù)切片HE染色及IHC檢測，能顯著提高隱匿性轉(zhuǎn)移的檢出率，而且可

11、以定性。將淋巴結(jié)連續(xù)切片，可以全面地檢查淋巴結(jié)的隱匿性轉(zhuǎn)移灶。但連續(xù)切片耗時(shí)巨大，故無法實(shí)際應(yīng)用。2.2.4 流式細(xì)胞術(shù)（FCM） FCM主要是用于實(shí)體瘤的研究，多數(shù)是對腫瘤DNA倍體進(jìn)行分析和細(xì)胞增殖特性的定量研究，可提供一些能客觀反映某些腫瘤細(xì)胞惡性程度以及估價(jià)其預(yù)后的有價(jià)值的信息。該技術(shù)用于腫瘤微轉(zhuǎn)移的檢測剛起步，且大多以細(xì)胞系模擬實(shí)驗(yàn)進(jìn)行。楊宏宇等17研究46例OSCC患者276枚常規(guī)病理檢查陰性的頸淋巴結(jié)，采用IHC檢測有5例8枚淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移，采用FCM檢測原8枚免疫組化檢測陽性的淋巴結(jié)全部為陽性，這表明IHC和 FCM檢測均可提高OSCC頸淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移檢測的機(jī)率。FCM的優(yōu)勢

12、在于可以檢測淋巴結(jié)內(nèi)所有細(xì)胞，數(shù)據(jù)相對全面。陽性細(xì)胞的篩選利用淋巴細(xì)胞上皮形標(biāo)志物陰性的特點(diǎn)并結(jié)合細(xì)胞周期進(jìn)行分選，相對降低了假陽性率。但Shores18等研究表明FCM 亦有較高的假陽性，一些淋巴結(jié)中的間質(zhì)細(xì)胞，如網(wǎng)狀細(xì)胞和漿細(xì)胞cK染色呈陽性。而IHC則可通過其細(xì)胞的大小、形態(tài)及胞核的特性與淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞加以鑒別。2.2.5 反轉(zhuǎn)錄PCR（RTPCR） RTPCR是將RNA的反轉(zhuǎn)錄（RT）和cDNA的聚合酶鏈?zhǔn)綌U(kuò)增（PCR）相結(jié)合的技術(shù)。RTPCR敏感度高，可進(jìn)一步提高OSCC頸淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移陽性檢出率，但特異性卻不如IHC，人們正在尋找特異性更高的RNA標(biāo)志物。Shores等18應(yīng)用定

13、量RTPCR方法對頭頸部鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶中角蛋白14mRNA的檢測，153枚淋巴結(jié)分成兩半，一半做常規(guī)切片HE染色(15/153)，另一半做定量RTPCR（63/153），結(jié)果顯示定量RTPCR敏感性明顯高于常規(guī)切片HE染色。Onishi等19研究認(rèn)為SCCAmRNA 表達(dá)的RTPCR 可能適用于臨床上頸部淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移的檢測。Yamazaki等20檢測21例476枚組織學(xué)陰性的淋巴結(jié)中有44枚為陽性。盡管如此，由于缺乏形態(tài)學(xué)的佐證，PCR技術(shù)對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值仍有爭議。美國病理協(xié)會建議在確定為隱匿性轉(zhuǎn)移前即使是IHC或RTPCR檢測陽性細(xì)胞，仍須經(jīng)HE常規(guī)染色從形態(tài)上予以證實(shí)2

14、1 。國內(nèi)目前用此方法研究的報(bào)道較少。 綜上所述，本作者認(rèn)為SLNB是目前檢測OSCC隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳方法。臨床上SLNB術(shù)前定位多采用藍(lán)染法，此法雖有一定的假陰性率，但操作相對簡便、費(fèi)用低、設(shè)備簡單，易于普及；其他定位方法檢出率相對較高但操作復(fù)雜、費(fèi)用高、需要特殊設(shè)備，不適于推廣。SLNB術(shù)后病理多是先采用常規(guī)HE染色，對檢查陰性的淋巴結(jié)再采用半連續(xù)切片IHC。與IHC相比，F(xiàn)CM和PCR技術(shù)對微轉(zhuǎn)移的檢測十分敏感，但特異性卻不如IHC，而且其價(jià)格十分昂貴、操作復(fù)雜，使得IHC的臨床價(jià)值更為明顯。即使如此，SLNB在實(shí)際操作當(dāng)中仍然耗時(shí)、耗費(fèi)，在臨床中的應(yīng)用受到一定的限制。 3 展望 目前OSCC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷的主要方法包括影像學(xué)與FNAC檢查和SLNB。其中影像學(xué)與FNAC檢查對淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移檢測陽性率不高；而SLNB的提出及進(jìn)一步的研究，特別是IHC、FCM和分子生物學(xué)技術(shù)在SLNB中應(yīng)用，使OSCC淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移檢測率有顯著的提高，也是目前大多學(xué)者研究的熱點(diǎn)。但對OSCC患者采用SLNB診斷后選擇手術(shù)治療缺乏術(shù)后長期隨訪，對確定頸淋巴結(jié)是否有隱匿性轉(zhuǎn)移的意義仍有待證實(shí)。若能建立統(tǒng)一的研究標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行大樣本、多中心和長期的前瞻性研究，則