動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

1、    動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析 作者：胡占生    作者單位：扶余縣人民醫(yī)院骨科，吉林 扶余 131200  【摘要】  目的：評(píng)價(jià)動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法：37例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用DHS內(nèi)固定治療，分析其臨床療效。結(jié)果：所有病例均骨折愈合，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為93%。結(jié)論：動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效良好?！娟P(guān)鍵詞】  動(dòng)力髖螺釘,內(nèi)固定,轉(zhuǎn)子間骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常

2、見(jiàn)的骨折之一，保守治療死亡率高達(dá)35%1;Cronell2報(bào)道65歲以上老年人行保守治療，只有50%能恢復(fù)獨(dú)立生活，恢復(fù)到傷前功能水平的僅占25%，而手術(shù)治療者80%以上的患肢功能恢復(fù)滿意。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張手術(shù)治療。動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定是有效的手術(shù)方法之一。自2002年1月2006年7月，37例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用DHS內(nèi)固定治療，療效良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料：股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者37例，其中男15例，女22例;年齡4592歲，平均75.5歲。左側(cè)16例，右側(cè)21例。按照Tronzo-Evans分類法型 12例，型8例，型9例，型 6例，型2 例。1.2 手

3、術(shù)方法 ：采用全麻或硬膜外阻滯麻醉?；颊咂脚P于骨科手術(shù)牽引床上，患側(cè)臀部墊高約30°，利于手術(shù)操作。對(duì)于、型，患肢外展外旋位向下?tīng)恳?，再?nèi)旋內(nèi)收于30°40°外展位固定， C型臂X線機(jī)透視監(jiān)控下達(dá)到滿意復(fù)位，下肢內(nèi)旋位使側(cè)位觀察時(shí)盡可能消除前傾角，便于手術(shù)操作。對(duì)于、型等不穩(wěn)定型骨折的復(fù)位，首先要求達(dá)到前后位整復(fù)基本滿意，在術(shù)中暴露骨折近遠(yuǎn)端后再矯正側(cè)方所見(jiàn)移位。在患肢股骨大轉(zhuǎn)子頂部向遠(yuǎn)側(cè)作側(cè)方直切口。長(zhǎng)度依側(cè)方鋼板而定，一般為1020 cm，顯露大轉(zhuǎn)子和股骨近側(cè)段，于轉(zhuǎn)子間水平可見(jiàn)骨折線。在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方2.02.5 cm，135°DHS角度導(dǎo)向器置于

4、股骨干外側(cè)皮質(zhì)中軸線上，前傾角 15°20°打入內(nèi)固定導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)定位，正位沿股骨頸長(zhǎng)軸，平行于股骨矩，側(cè)位于股骨頸長(zhǎng)軸的正中，經(jīng)擴(kuò)孔和攻絲后，置入螺釘。對(duì)大多數(shù)骨質(zhì)疏松者，不攻絲而直接擰入螺釘。理想位置應(yīng)達(dá)股骨頭皮質(zhì)下0.51.0cm，至少應(yīng)使釘尖超越股骨頭的中心點(diǎn)。螺釘?shù)娜柯菁y必須位于骨折線的近側(cè)，否則不可能達(dá)到加壓和滑動(dòng)加壓的作用。調(diào)整鋼板位置，使之與外側(cè)骨皮質(zhì)完全貼合，選用適當(dāng)長(zhǎng)度的螺釘固定鋼板于股骨上。螺釘不宜過(guò)長(zhǎng)，否則易導(dǎo)致釘尖損傷內(nèi)側(cè)股動(dòng)脈。1.3 療效評(píng)價(jià)：隨訪時(shí)間448個(gè)月，平均21個(gè)月。術(shù)后每隔1個(gè)月復(fù)查1次X線片。所有患者術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)有無(wú)疼

5、痛及畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，結(jié)合X線片骨折愈合情況，按照黃公怡(1984)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。優(yōu)：骨折愈合，髖部無(wú)疼痛，無(wú)畸形，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到傷前狀態(tài)。良：骨折愈合，髖部偶有疼痛，無(wú)畸形，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)到傷前狀態(tài)?？桑汗钦圯p度畸形愈合，時(shí)有疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。差：骨折嚴(yán)重畸形愈合或未愈合，髖部疼痛重，不能下地活動(dòng)。2 結(jié)果所有病例骨折均愈合良好，2例髖內(nèi)翻畸形伴螺釘松動(dòng)移位，1例患肢外旋畸形。本組優(yōu)26例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為93%。3 討論股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見(jiàn)的骨折之一，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多采用手術(shù)治療。對(duì)健康狀況允許，能耐受麻醉和手術(shù)治療的各種類型的轉(zhuǎn)子間骨折均可考慮采用手術(shù)

6、治療。現(xiàn)多主張股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者盡早行手術(shù)內(nèi)固定治療3，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，恢復(fù)患者的活動(dòng)能力，減少長(zhǎng)期臥床造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。DHS是最有效的手術(shù)方法之一。DHS由置于股骨頭內(nèi)的拉力螺釘和貼附于股骨干外側(cè)的鋼板組成。拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)作用使得骨折斷端間互相嵌壓，患者可早期負(fù)重，縮短住院時(shí)間。DHS不但有靜力性和動(dòng)力性加壓作用，而且有張力帶作用，始終維持骨折的軸向加壓，固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，可有效抵抗順轉(zhuǎn)子間骨折的剪切應(yīng)力和內(nèi)翻應(yīng)力，并有一定的抗旋轉(zhuǎn)作用，是理想的內(nèi)固定4，可使患者早期活動(dòng)患肢的各關(guān)節(jié)，避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成。2例髖內(nèi)翻畸形伴螺釘松動(dòng)移位，1例為型骨折伴骨質(zhì)疏松，1例為型骨折患者

7、下地負(fù)重過(guò)早所致。對(duì)于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折伴有骨質(zhì)疏松或轉(zhuǎn)子下骨折患者應(yīng)用DHS內(nèi)固定，延長(zhǎng)下床負(fù)重時(shí)間，待攝片顯示有明顯骨痂形成時(shí)才能逐漸部分負(fù)重活動(dòng)，避免出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形及拉力螺釘自股骨頭內(nèi)切出。1例患肢外旋畸形為內(nèi)后側(cè)不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)中內(nèi)后側(cè)骨塊復(fù)位不完全，導(dǎo)致股骨頸前傾角變小，患者出現(xiàn)患肢外八字步態(tài)。為避免這種情況發(fā)生，術(shù)中必須解剖復(fù)位，置入股骨頭內(nèi)的拉力螺釘必須掌握好前傾角度。為增加DHS內(nèi)固定成功率，避免拉力螺釘自股骨頭內(nèi)切出、斷釘、鋼板松動(dòng)，必須注意以下幾點(diǎn)：恢復(fù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)缺損范圍較大，對(duì)骨折穩(wěn)定性的破壞亦越明顯5。Moehr

8、ing等6認(rèn)為，特殊、難復(fù)位的股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用開(kāi)放復(fù)位也能取得滿意效果。即使股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)缺損范圍較大的不穩(wěn)定骨折在應(yīng)用DHS固定時(shí)，對(duì)小轉(zhuǎn)子部骨折塊用螺釘固定，也可使復(fù)位滿意而達(dá)到穩(wěn)定骨折的目的。如果單純小轉(zhuǎn)子骨折累及股骨距<1/2，可不固定小轉(zhuǎn)子;如果小轉(zhuǎn)子骨折塊較大，累及股骨距>1/2，有必要復(fù)位固定小轉(zhuǎn)子7。股骨頸內(nèi)的拉力螺釘位置正確。正位X線片上螺釘應(yīng)位于股骨頸下1/3，側(cè)位X線片上螺釘長(zhǎng)軸與股骨頸軸線夾角<20°8，螺釘在側(cè)位X線片上應(yīng)該是由后向前傾斜9，此區(qū)是壓力性骨小梁與張力性骨小梁中心，骨質(zhì)致密，固定牢固。控制股骨頭內(nèi)的拉力螺釘?shù)纳疃?/p>

9、。沿股骨頭中軸較深地?cái)Q入股骨頸螺釘 ，可減少其切出概率，降低內(nèi)固定失敗率。釘尖端至股骨頭軟骨下骨的距離為58mm8，但亦不應(yīng)過(guò)于靠近軟骨下骨 ，以避免螺釘穿入髖臼。從DHS 上方打入1枚拉力螺釘，可有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位。對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 朱長(zhǎng)春，王子文，侯福林.股骨轉(zhuǎn)子下骨折多次手術(shù)失敗1例報(bào)告J.吉林醫(yī)學(xué),2005,26(5):81.2 范江榮，鄭 勇，蔡 林.局麻外固定支架治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折J.實(shí)用骨科雜志,2009,15(4):287.3 崔曉明，孫世毅.DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折體會(huì)J. 吉林醫(yī)學(xué),2007,28(18):1982.4

10、 Alobaid A, Harvey EJ, Elder GM, et al. Minimally invasive dynamic hip screw: prospective randomized trial of two techniques of insertion of a standard dynamic fixation deviceJ. J Orthop Trauma, 2004,18(4):207.5 劉亞娟，盧文梅.動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期護(hù)理J.吉林醫(yī)學(xué),2008,29(22):2035.6 Moehring HD, Nowinski GP, Chapman

11、MW, et al. Irreducible intertrochanteric fractures of the femurJ. Clin Orthop Ralat Res,1997,(339):197.7 張經(jīng)緯,蔣 垚,張先龍,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較J.中華骨科雜志,2005,25(1)：7.8 Buciuto R, Hammer R. RAB-plate versus sliding hip screws for unstable trochanteric hip fractures: stability of the fixation and modes of failures-radiographic analysis of 218 fracturesJ. J Trauma,2001,50(3):545.9 Park SY, Park J, Rhee DJ, e