后路環(huán)狀融合術在腰椎滑脫癥外科手術中的應用

1、后路環(huán)狀融合術在腰椎滑脫癥外科手術中的應用     【摘要】  探討后路環(huán)狀融合術（PCF）聯合短節(jié)段椎弓根螺釘系統內固定治療腰椎滑脫癥（LSL）的可行性、方法及臨床療效。方法從2002年10月2006年3月，對44例LSL患者采用腰椎管減壓、環(huán)狀植骨融合及短節(jié)段椎弓根螺釘內固定手術進行治療。男15例，女29例；年齡3168歲，平均486歲。所有患者術前均經X線和CT證實為腰椎滑脫合并椎管狹窄。按Newman分型：退變性滑脫15例，峽部裂性滑脫29例。按Meyerding分級：度滑脫17例，度滑脫24例，度滑脫3例。L4、5滑脫18例，L5S1

2、滑脫26例。結果全部病例隨訪1836個月，平均26個月。17例度滑脫術后全部解剖復位；24例度滑脫中6例遺留度滑脫；3例度滑脫中2例遺留度滑脫。根據侯樹勛臨床療效評價標準，優(yōu)28例，良13例，可3例，優(yōu)良率達932%。無內固定松動斷裂和神經根與馬尾神經損傷并發(fā)癥。術后310個月植骨均獲骨性愈合，平均42個月。隨訪期間椎間隙高度維持良好，滑脫椎體復位無丟失。結論PCF聯合短節(jié)段椎弓根螺釘系統內固定是治療LSL的一種可靠方法，能夠提高脊柱的融合率并維持良好的椎間隙高度和形態(tài)及腰椎生理性前凸。滿意的臨床效果依賴于全面掌握PCF和短節(jié)段椎弓根螺釘固定的技術特點。 【關鍵詞】  腰椎滑脫癥 椎

3、管減壓 后路環(huán)狀融合術 椎弓根螺釘系統      Abstract Objective To evaluate the feasibilitiy,methods and therapeautical effects of  the posterior circumferential  fusion  (PCF) combined with short -segmental pedicle screw system fixation for the treatment of lumbar spondylolisthe

4、sis(LSL) Method From October 2002 to March 2006, 44 cases of LSL were treated with decompression for spine canal stenosis,  circumferential fusion and short- segmental pedicle screw system fixation There were 15 male and 29 female, average age  was  48 6 (ranged, 3168) years The diagn

5、oses of LSL and stenosis were confirmed by X-ray and CT   According  to Newman classification, 15 of them were  the  degenerative  type and 29 were  isthmic  type According to Meryerding classification of LSL, 17 patients had degree I, 24 patients had  de

6、gree    and  3  patients had degree  spondylolisthesis The levels of LSL was between L4 and L5,in 18 patients and between L5 and S1  in 26 casesResultThe follow-up period was 1836 months ,  averaged 26 monthsSeventeen  patients with degree  spondylolisthe

7、sis were all reduced anatomically after surgery Twenty-four patients with degree  spondylolisthesis  were  reduced anatomically except  for 6  patients with degree residual  spondylolisthesis   3  patients with degree   spoadylolisthesis were reduced

8、 anatomically except for 2 spatients with degree residual  spondylolishesis The  effect was evaluated according  to  Hou  Shuxuns  evaluation standard, the results were  excellent  in 28 cases, good in 13 cases,  and fair  in  3  cases 

9、;  The excellent and good rate was 932% No complication such as interfixation failure and nerve pedicle  injury or cauda equine injury were found All cases got bony union  in 3 to 10 months (mean 42 months)   postoperatively   All  patients had normal  di

10、sc  height  and no  loss  of  spondylolisthesis reduction Conclusion  The  PCF combined with short-segmental  pedicle  screw system fixation is reasonable options in treating the LSL It can improve the fusion rate of the spine and maintain good  inte

11、rvertebral space and good  lordosis  of  the  lumbar spine The satisfactory clinical result is relied on  the completely understanding of the characteristics of  PCF and short- segmental pedicle screw fixation    Key words：lumbar spondylolisthesis;spinal

12、decompression;posterior circumferential fusion;pedicle screw system    對于腰椎滑脫癥(lumhar spondylolisthesis，LSL)現大多數學者主張復位融合內固定，以恢復脊柱三柱結構的穩(wěn)定性及腰骶部的生物力學功能；解除椎管及椎間孔的狹窄，消除神經癥狀，改善腰骶部的外觀1，并且現已有多種融合技術應用于臨床，其中后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和后外側植骨融合術(posteolateral lumbar fusion，

13、PLF)等是傳統主要的腰椎融合術式。后路環(huán)狀融合術(posterior circumferential fusion，PCF)為PLIF和PLF的聯合應用即單純通過后路對腰椎前柱和后柱均作融合的技術，亦稱腰椎后路360°融合術2。本院自2002年10月2006年3月對44例LSL患者施行了腰椎椎管減壓、PCF及短節(jié)段椎弓根螺釘內固定?，F總結其手術技術及療效。    1臨床資料與方法    11一般資料    本組44例均為經嚴格系統保守治療但癥狀無改善甚至部分加重患者，均無既往腰部手術史。男15

14、例，女29例；年齡3168歲，平均486歲。病程5個月21年，平均5年1個月。共有的臨床表現為：下腰痛、下肢痛和間隙性跛行。共有的影像學表現為：X線片示腰椎滑脫且滑脫節(jié)段均有不同程度椎間隙狹窄和CT片示合并椎管狹窄?；撔再|按Newman分型：退變性滑脫(degenerative spondylolisthesis，DS)15例，峽部裂性滑脫(isthmic spondylolisthesis，IS)29例。滑脫程度按Meyerding分級：度滑脫17例，度滑脫24例，度滑脫3例?；撈矫妫篖4、5滑脫18例，L5S1滑脫26例?；撔再|與滑脫分級及滑脫平面見表1。  &#

15、160; 表1Newman分型與Meyerding分級及滑脫平面（例）Newman分型Meyerding分級度度度滑脫平面L4，5L5S1DS1500114IS224372212手術方法    硬膜外麻醉或全麻后俯臥位，后路正中切口，充分顯露病變節(jié)段棘突、椎板、關節(jié)突及橫突，在C型臂X線機監(jiān)視下，分別于滑脫椎和其下相鄰椎的雙側椎弓根各置入2枚椎弓根螺釘。棘突咬骨鉗整塊咬下棘突，椎板咬骨鉗經椎板間隙行全椎板減壓并切除肥厚的黃韌帶。切除部分或整個小關節(jié)突行雙側側隱窩減壓，對于IS還應切除峽部增生的瘢痕及軟骨組織。牽開硬膜和相應神經根暴露出椎間盤，切開纖維環(huán)，依次應用多

16、種角度髓核鉗從雙側徹底清除變性突出椎間盤髓核組織，使用刮匙或椎間銼完全切除上下椎體的軟骨終板并裸露骨性終板至稍有滲血。安裝雙側縱棒，利用撐開裝置和提拉螺釘使滑脫椎體復位并恢復滑脫節(jié)段椎間隙高度。將減壓下來的椎板顆粒狀骨塊植入椎間隙并夯實，用嵌入器將修剪后的帶三面皮質骨棘突塊敲入封口至深度低于椎體后緣35 mm，以防椎體間碎骨塊墜入椎管內造成醫(yī)源性神經壓迫，完成PLIF。于上下椎弓根螺釘略縱向加壓椎間隙(使骨塊嵌壓緊密和改善脊柱曲度)后上緊螺母。進一步探查雙側神經根管，必要時進一步擴大神經根管直至神經根在無張力下有1 cm活動度，最后于小關節(jié)后外側去皮質骨的植骨床上繼行PLF，完成PCF。本組共7例在行PLIF和（或）PLF時補充應用同種異體骨或自體髂骨。典型病例術前術后情況(圖1)。    13術后處理    術后臥硬板床，常規(guī)激素、抗生素應用35 d，術后負壓引流2448 h。術后7 d開始腰背肌主動功能鍛煉和進行雙下肢被動、主動直腿抬高練習。術后臥床平均16個月(122個月)后在硬性支具