徒手胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)的應用研究

1、徒手胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)的應用研究    【關(guān)鍵詞】  徒手椎弓根螺釘技術(shù)最早在20世紀50年代由Boucher等提出，在60年代由RoyCamille等加以推廣，至今其應用于腰椎固定已經(jīng)有幾十年的歷史了。大量文獻表明這項技術(shù)對于治療腰椎各種疾病具有明顯的臨床優(yōu)勢。目前，這項技術(shù)開始被嘗試應用于治療各種胸椎疾病的手術(shù)之中。但是，由于胸椎解剖結(jié)構(gòu)復雜又毗鄰重要組織，使得螺釘?shù)闹萌腚y度大、風險高，使得這項技術(shù)仍存在爭議。因此需要一項合理的置入技術(shù)，使得胸椎椎弓根螺釘?shù)闹萌敫鼮榘踩＝陙恚驹翰捎猛绞?free hand technique)1胸

2、椎椎弓根螺釘置入技術(shù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸，積累了豐富的經(jīng)驗?，F(xiàn)將這項置入技術(shù)綜述如下。1  各種胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)通常有X線輔助前后位片及側(cè)位片透視技術(shù)(fluoroscopy or Xray assistant AP and lateral)，徒手技術(shù)(free hand technique)1，圖像導航技術(shù)(image guided surgery system，IGSS)3，4，肋骨椎弓根螺釘技術(shù)(pedical rib screws technique)5，椎板切除直視椎弓根內(nèi)側(cè)壁等方法6等。X線輔助前后位片及側(cè)位片透視技術(shù)需要逐個步驟、逐個螺釘

3、透視確認，花費時間較多，患者及手術(shù)者的X線暴露量大。圖像導航手術(shù)系統(tǒng)需要特殊設備，術(shù)前注冊過程需要花費較長時間，二維圖像導航缺乏精度，三維圖像導航放射暴露量大，費用較高，存在一定的學習曲線，需要一定的經(jīng)驗積累。也有學者為簡化植入技術(shù)，降低損傷風險，提出了肋骨椎弓根螺釘技術(shù)(椎弓根螺釘經(jīng)椎弓根及肋骨間植入)，但其固定強度僅有椎弓根螺釘?shù)?0。2  徒手技術(shù)的定義本文所討論的徒手技術(shù)1，是胸椎弓根螺釘置入技術(shù)的一種，是指在手術(shù)中，不借助任何其他特殊的設備，如熒光鏡、X線成像、導航儀等，將螺釘置入胸椎的一種方法。3  徒手技術(shù)的步驟根據(jù)Kim和Lenke等1的總結(jié)，徒手胸椎椎弓根

4、螺釘置入技術(shù)可分解為一些特定的步驟，這些步驟可在每一胸椎水平重復。31  切開和暴露成功置入胸椎椎弓根螺釘首要的步驟就是仔細暴露后部組織。用電刀將脊柱兩側(cè)暴露至橫突頂點，必須嚴格在骨膜下進行操作，這樣可以盡可能的減少出血量。接著仔細清除關(guān)節(jié)突上的軟組織，這有利于進針點的確定。32  進針點處皮質(zhì)的打磨與開口許多對于胸椎椎弓根形態(tài)測定的研究一致認為椎弓根的尺寸存在個體差異。通常術(shù)前仰臥位片對于找到理想的進針點具有指導性作用，因為在手術(shù)中是患者俯臥位的。通常，總是從旋轉(zhuǎn)最少的下端中立椎開始逐個向上置入螺釘7。T12的理想進針點位于橫突中分線和椎板外側(cè)緣。當由此向上逐漸進入中胸椎

5、(T79)時，其進針點有逐節(jié)靠向中線和頭端的趨勢。T79的進針點最靠近中線，位于橫突上緣線與上關(guān)節(jié)突基底部中點外側(cè)的交點處。在中胸椎以上的節(jié)段，進針點有逐漸向側(cè)方和尾側(cè)移動的趨勢。T4的進針點位于橫突上三分之一和椎板外側(cè)緣的交界處。而T1的進針點在橫突中分線和椎板外側(cè)緣的交界處。從遠端胸椎至近端胸椎連續(xù)置入螺釘，并且依據(jù)于上一置入的螺釘或?qū)?cè)的螺釘對下一螺釘?shù)闹萌脒M行精細調(diào)整。確定了進針點位置后，應用35 mm直徑的磨鉆去除后方的骨皮質(zhì)，深度大約為5 mm。33  開口器探入一種稱為椎弓根“紅色出血面”1的出現(xiàn)就表明開口器進入了椎弓根底部的松質(zhì)骨。但在較小的椎弓根中也許見不到這種情況

6、，因為較小椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨十分有限。將胸椎開口器(直徑2 mm，鈍頭，前端略微彎曲)插入椎弓根松質(zhì)骨內(nèi)，插入時所用的力量通常要大于腰椎椎弓根。注意開始時開口器前方彎曲部分應朝外，這可以有效的避免穿透椎弓根的內(nèi)側(cè)壁。當開口器大約插入1520 mm后(內(nèi)側(cè)已超過椎管底部)，拔出開口器，將彎曲的頭端朝向內(nèi)側(cè)重新插入。對于青少年和大多數(shù)成年人來說，開口器需繼續(xù)進入椎體的平均深度分別為：下胸椎3040 mm，中胸椎2530 mm，上胸椎是2025 mm。在將開口器推進至理想的深度后，將其旋轉(zhuǎn)180°為螺釘?shù)闹萌雱?chuàng)造空間。由于胸椎椎弓根很小，在用開口器插入椎弓根時應該以一種平穩(wěn)和連續(xù)的方式推進，

7、并有緊貼的感覺。如果開口器突然推進表明穿入了軟組織，就有穿破椎弓根壁或椎體的危險。如果發(fā)生此類情況就應立即檢查，盡可能的挽救椎弓根和避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。由于椎體前方和外側(cè)的皮質(zhì)并不是十分堅硬，并且容易被開口器的尖端穿破，操作醫(yī)生必須十分謹慎。34  球探探觸和椎弓根長度測定一旦拔出開口器，椎弓根通道就顯現(xiàn)出來，仔細確認僅有血液流出，而不是腦積液(CSF)。并且如果出血量過多或有搏動性出血，就有可能是繼發(fā)于穿透內(nèi)側(cè)壁的硬腦膜外出血。接著，應用球探探觸5個不同的骨性面：底壁以及椎弓根四個壁1(內(nèi)側(cè)、外側(cè)、上和下壁)。特別注意探觸通道中上部交點處(通道的前1015 mm)，因為這里正是椎管和

8、椎弓根峽部所在的椎弓根區(qū)域。由此可確定是否深度(前部)不合適，或發(fā)現(xiàn)穿破椎弓根內(nèi)側(cè)、外側(cè)或上、下壁(較少發(fā)生)，這絕對是一個關(guān)鍵步驟。如果觸及軟組織或缺口，就有機會重新將螺釘定向并置入椎弓根的合適部位，這樣就可以保證螺釘完整的骨性邊界。但是如果穿破任何一個壁包括內(nèi)側(cè)壁，就應立即挽救椎弓根。否則，將骨蠟涂在椎弓根通道入口上來阻止出血，并將椎弓根開口器轉(zhuǎn)一個角度重新尋找一個更合適的進入通道。在用球探確認5個骨性邊界后，用止血鉗夾住球探根部作標記并測量通道長度。如果覺得通道太淺，考慮重新置入開口器，并推進到合適的深度。35  絲攻、再探觸和螺釘置入用比螺釘直徑小05 mm的絲攻攻椎弓根通道

9、。如果絲攻通過有困難，就用直徑更小的重新絲攻椎弓根。接著，再用球探探觸椎弓根通道，確保5個壁的完整性。然后重新用止血鉗標記測量通道的長度并選擇合適長度的螺釘。將螺釘沿著通道直線慢慢從椎弓根置入椎體，注意把握力度及方向。通常作者知道椎弓根直徑較小的為T6和T7，以及上胸椎的凹側(cè)(例如T3、T4)?？筛鶕?jù)不同的節(jié)段選擇不同長度和直徑的螺釘置入。36  術(shù)中X線透視及電生理監(jiān)測術(shù)中應用C-臂機X線透視確認螺釘?shù)拈L度和位置。從冠狀位，可以評價螺釘?shù)膮f(xié)調(diào)位置；從矢狀位上，可更清楚的評價螺釘?shù)拈L短及位置，螺釘應該和上終板平行，并且不超過椎體的前界。同時應用術(shù)中觸發(fā)肌電圖(EMG)8監(jiān)測螺釘置入，

10、肌電圖實際上是實時監(jiān)測支配腹直肌群的胸神經(jīng)根記錄。Raynor等8認為如果在對特定患者置入螺釘時所觸發(fā)的EMG閾值低于60 mA，并同時伴有比置入所有其他螺釘時的“平均”閾值下降65或更多，這就警告操作者螺釘可能穿破了椎弓根的內(nèi)側(cè)壁。如果遇到這種情況，就應取出螺釘并再次用球探探觸椎弓根壁。接著，依據(jù)第3次探觸椎弓根壁的結(jié)果、X線透視上螺釘?shù)奈恢靡约霸谡麄€胸椎置入螺釘時的感覺來決定螺釘?shù)闹刂没蚍艞墶?  徒手技術(shù)的安全性據(jù)文獻報道，應用徒手胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)，螺釘誤置的發(fā)生率為3442，螺釘相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥為009。此外，螺釘可穿破椎體前部損傷重要血管或內(nèi)臟，但這一并發(fā)癥非常罕見，

11、至今為止文獻僅見 1例報道9。雖然許多研究已經(jīng)報道胸椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁的穿破率在 1414之間，穿破范圍為18 mm，但沒有病例出現(xiàn)任何與穿破內(nèi)側(cè)壁相關(guān)的永久性神經(jīng)、血管或肺部并發(fā)癥。根據(jù)本院5 a來對于徒手置入的326個胸椎椎弓根螺釘進行術(shù)后CT掃描，發(fā)現(xiàn)有6個螺釘穿破內(nèi)側(cè)壁皮質(zhì)(在2550 mm之間)，13個螺釘穿破外側(cè)壁(在3060 mm之間)。未見任何圍手術(shù)期并發(fā)癥以及術(shù)后的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟并發(fā)癥。并且通過對于所有患者的隨訪記錄，沒有發(fā)現(xiàn)任何與螺釘置入相關(guān)的神經(jīng)、血管或內(nèi)臟并發(fā)癥。這種與胸椎椎根螺釘置入不當相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率較低主要歸因于胸椎的獨特特征。胸椎椎弓根的解剖特點顯示內(nèi)側(cè)壁

12、皮質(zhì)要比外側(cè)的厚。和腰椎相比，胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M針點更偏向腹側(cè)。側(cè)凸脊柱的凸側(cè)和腹側(cè)通常有足夠的空間，因為硬膜囊和脊髓移向了凹側(cè)和背側(cè)。凹側(cè)椎弓根向凸側(cè)旋轉(zhuǎn)增加了其與矢狀面的交角，但凹側(cè)的椎旁肌使得穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁更困難。用磨鉆去除椎弓根進針點周圍5 mm的椎板可使開口器的進入點在硬脊膜的腹側(cè)，并十分靠近椎弓根峽部。由于胸椎這些獨特的解剖特點以及當螺釘和椎弓根的直徑比例超過65、80時，椎弓根壁可能存在可塑變形，因此在解剖清楚、操作熟練的前提下，應用徒手椎弓根螺釘置入技術(shù)固定畸形胸椎是安全的。5  徒手技術(shù)的優(yōu)點與缺點51  徒手技術(shù)的優(yōu)點  (1)不需要特殊的儀

13、器設備，花費代價??；(2)具有完備的解剖理論根據(jù)，具有指導性，對于操作者來說可學習性強；(3)可重復操作，螺釘置入時間短，從而縮短了手術(shù)時間；(4)在操作者解剖關(guān)系熟悉及操作熟練的前提下，安全性高。52  徒手技術(shù)的缺點  (1)在實際操作過程中很難準確確定進釘點的位置，具有一定的螺釘誤置率；(2)由于胸椎椎弓根的毗鄰組織及解剖結(jié)構(gòu)，有發(fā)生神經(jīng)、血管并發(fā)癥的潛在風險；(3)操作步驟復雜，存在一定的學習曲線，需要經(jīng)驗積累；(4)解剖理論要求較高，并需根據(jù)胸椎椎弓根的變異調(diào)整進釘點，只有極具經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)生才能完成。6  總  結(jié)顯而易見，有許多方法可幫助

14、外科醫(yī)生安全的置入胸椎椎弓根螺釘。最常用的是在導航儀34的指導下，輔助手術(shù)者將螺釘置入。還有其他更先進的技術(shù)，應用CT掃描獲得的成像來制造術(shù)中模型，從而幫助評價局部通道和螺釘置入。此外，外科醫(yī)生也可在術(shù)中切開椎板，直接觸及椎弓根內(nèi)側(cè)壁，從而保證螺釘不穿破內(nèi)側(cè)壁進入椎管。因此，作者強調(diào)，外科醫(yī)生可應用他們所需要的任何東西將胸椎椎弓根螺釘置入。但是根據(jù)作者的實踐經(jīng)驗，徒手技術(shù)是一種安全的胸椎椎弓螺釘置入方法，它不在術(shù)中應用任何其他方法和特殊裝置，它對于治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸具有可靠的安全性，但是這種方法對于許多外科醫(yī)生來說并不是最佳的，只有極具經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)生才能勝任。參考文獻：1 

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