徒手胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)的應(yīng)用研究(一)

1、徒手胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)的應(yīng)用研究(一)    【關(guān)鍵詞】 徒手 椎弓根螺釘技術(shù)最早在20世紀(jì)50年代由Boucher等提出，在60年代由RoyCamille等加以推廣，至今其應(yīng)用于腰椎固定已經(jīng)有幾十年的歷史了。大量文獻(xiàn)表明這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于治療腰椎各種疾病具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)。目前，這項(xiàng)技術(shù)開(kāi)始被嘗試應(yīng)用于治療各種胸椎疾病的手術(shù)之中。但是，由于胸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜又毗鄰重要組織，使得螺釘?shù)闹萌腚y度大、風(fēng)險(xiǎn)高，使得這項(xiàng)技術(shù)仍存在爭(zhēng)議。因此需要一項(xiàng)合理的置入技術(shù)，使得胸椎椎弓根螺釘?shù)闹萌敫鼮榘踩＝陙?lái)，本院采用徒手(free hand technique)1胸椎椎

2、弓根螺釘置入技術(shù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將這項(xiàng)置入技術(shù)綜述如下。1 各種胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)通常有X線輔助前后位片及側(cè)位片透視技術(shù)(fluoroscopy or Xray assistant AP and lateral)，徒手技術(shù)(free hand technique)1，圖像導(dǎo)航技術(shù)(image guided surgery system，IGSS)3，4，肋骨椎弓根螺釘技術(shù)(pedical rib screws technique)5，椎板切除直視椎弓根內(nèi)側(cè)壁等方法6等。X線輔助前后位片及側(cè)位片透視技術(shù)需要逐個(gè)步驟、逐個(gè)螺釘透視確認(rèn)，花費(fèi)時(shí)

3、間較多，患者及手術(shù)者的X線暴露量大。圖像導(dǎo)航手術(shù)系統(tǒng)需要特殊設(shè)備，術(shù)前注冊(cè)過(guò)程需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，二維圖像導(dǎo)航缺乏精度，三維圖像導(dǎo)航放射暴露量大，費(fèi)用較高，存在一定的學(xué)習(xí)曲線，需要一定的經(jīng)驗(yàn)積累。也有學(xué)者為簡(jiǎn)化植入技術(shù)，降低損傷風(fēng)險(xiǎn)，提出了肋骨椎弓根螺釘技術(shù)(椎弓根螺釘經(jīng)椎弓根及肋骨間植入)，但其固定強(qiáng)度僅有椎弓根螺釘?shù)?0。2 徒手技術(shù)的定義本文所討論的徒手技術(shù)1，是胸椎弓根螺釘置入技術(shù)的一種，是指在手術(shù)中，不借助任何其他特殊的設(shè)備，如熒光鏡、X線成像、導(dǎo)航儀等，將螺釘置入胸椎的一種方法。3 徒手技術(shù)的步驟根據(jù)Kim和Lenke等1的總結(jié)，徒手胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)可分解為一些特定的步驟，這些

4、步驟可在每一胸椎水平重復(fù)。31 切開(kāi)和暴露成功置入胸椎椎弓根螺釘首要的步驟就是仔細(xì)暴露后部組織。用電刀將脊柱兩側(cè)暴露至橫突頂點(diǎn)，必須嚴(yán)格在骨膜下進(jìn)行操作，這樣可以盡可能的減少出血量。接著仔細(xì)清除關(guān)節(jié)突上的軟組織，這有利于進(jìn)針點(diǎn)的確定。32 進(jìn)針點(diǎn)處皮質(zhì)的打磨與開(kāi)口許多對(duì)于胸椎椎弓根形態(tài)測(cè)定的研究一致認(rèn)為椎弓根的尺寸存在個(gè)體差異。通常術(shù)前仰臥位片對(duì)于找到理想的進(jìn)針點(diǎn)具有指導(dǎo)性作用，因?yàn)樵谑中g(shù)中是患者俯臥位的。通常，總是從旋轉(zhuǎn)最少的下端中立椎開(kāi)始逐個(gè)向上置入螺釘7。T12的理想進(jìn)針點(diǎn)位于橫突中分線和椎板外側(cè)緣。當(dāng)由此向上逐漸進(jìn)入中胸椎(T79)時(shí)，其進(jìn)針點(diǎn)有逐節(jié)靠向中線和頭端的趨勢(shì)。T79的進(jìn)針點(diǎn)

5、最靠近中線，位于橫突上緣線與上關(guān)節(jié)突基底部中點(diǎn)外側(cè)的交點(diǎn)處。在中胸椎以上的節(jié)段，進(jìn)針點(diǎn)有逐漸向側(cè)方和尾側(cè)移動(dòng)的趨勢(shì)。T4的進(jìn)針點(diǎn)位于橫突上三分之一和椎板外側(cè)緣的交界處。而T1的進(jìn)針點(diǎn)在橫突中分線和椎板外側(cè)緣的交界處。從遠(yuǎn)端胸椎至近端胸椎連續(xù)置入螺釘，并且依據(jù)于上一置入的螺釘或?qū)?cè)的螺釘對(duì)下一螺釘?shù)闹萌脒M(jìn)行精細(xì)調(diào)整。確定了進(jìn)針點(diǎn)位置后，應(yīng)用35 mm直徑的磨鉆去除后方的骨皮質(zhì)，深度大約為5 mm。33 開(kāi)口器探入一種稱為椎弓根“紅色出血面”1的出現(xiàn)就表明開(kāi)口器進(jìn)入了椎弓根底部的松質(zhì)骨。但在較小的椎弓根中也許見(jiàn)不到這種情況，因?yàn)檩^小椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨十分有限。將胸椎開(kāi)口器(直徑2 mm，鈍頭，前端略

6、微彎曲)插入椎弓根松質(zhì)骨內(nèi)，插入時(shí)所用的力量通常要大于腰椎椎弓根。注意開(kāi)始時(shí)開(kāi)口器前方彎曲部分應(yīng)朝外，這可以有效的避免穿透椎弓根的內(nèi)側(cè)壁。當(dāng)開(kāi)口器大約插入1520 mm后(內(nèi)側(cè)已超過(guò)椎管底部)，拔出開(kāi)口器，將彎曲的頭端朝向內(nèi)側(cè)重新插入。對(duì)于青少年和大多數(shù)成年人來(lái)說(shuō)，開(kāi)口器需繼續(xù)進(jìn)入椎體的平均深度分別為：下胸椎3040 mm，中胸椎2530 mm，上胸椎是2025 mm。在將開(kāi)口器推進(jìn)至理想的深度后，將其旋轉(zhuǎn)180°為螺釘?shù)闹萌雱?chuàng)造空間。由于胸椎椎弓根很小，在用開(kāi)口器插入椎弓根時(shí)應(yīng)該以一種平穩(wěn)和連續(xù)的方式推進(jìn)，并有緊貼的感覺(jué)。如果開(kāi)口器突然推進(jìn)表明穿入了軟組織，就有穿破椎弓根壁或椎體的

7、危險(xiǎn)。如果發(fā)生此類情況就應(yīng)立即檢查，盡可能的挽救椎弓根和避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。由于椎體前方和外側(cè)的皮質(zhì)并不是十分堅(jiān)硬，并且容易被開(kāi)口器的尖端穿破，操作醫(yī)生必須十分謹(jǐn)慎。34 球探探觸和椎弓根長(zhǎng)度測(cè)定一旦拔出開(kāi)口器，椎弓根通道就顯現(xiàn)出來(lái)，仔細(xì)確認(rèn)僅有血液流出，而不是腦積液(CSF)。并且如果出血量過(guò)多或有搏動(dòng)性出血，就有可能是繼發(fā)于穿透內(nèi)側(cè)壁的硬腦膜外出血。接著，應(yīng)用球探探觸5個(gè)不同的骨性面：底壁以及椎弓根四個(gè)壁1(內(nèi)側(cè)、外側(cè)、上和下壁)。特別注意探觸通道中上部交點(diǎn)處(通道的前1015 mm)，因?yàn)檫@里正是椎管和椎弓根峽部所在的椎弓根區(qū)域。由此可確定是否深度(前部)不合適，或發(fā)現(xiàn)穿破椎弓根內(nèi)側(cè)、外側(cè)

8、或上、下壁(較少發(fā)生)，這絕對(duì)是一個(gè)關(guān)鍵步驟。如果觸及軟組織或缺口，就有機(jī)會(huì)重新將螺釘定向并置入椎弓根的合適部位，這樣就可以保證螺釘完整的骨性邊界。但是如果穿破任何一個(gè)壁包括內(nèi)側(cè)壁，就應(yīng)立即挽救椎弓根。否則，將骨蠟涂在椎弓根通道入口上來(lái)阻止出血，并將椎弓根開(kāi)口器轉(zhuǎn)一個(gè)角度重新尋找一個(gè)更合適的進(jìn)入通道。在用球探確認(rèn)5個(gè)骨性邊界后，用止血鉗夾住球探根部作標(biāo)記并測(cè)量通道長(zhǎng)度。如果覺(jué)得通道太淺，考慮重新置入開(kāi)口器，并推進(jìn)到合適的深度。35 絲攻、再探觸和螺釘置入用比螺釘直徑小05 mm的絲攻攻椎弓根通道。如果絲攻通過(guò)有困難，就用直徑更小的重新絲攻椎弓根。接著，再用球探探觸椎弓根通道，確保5個(gè)壁的完整性

9、。然后重新用止血鉗標(biāo)記測(cè)量通道的長(zhǎng)度并選擇合適長(zhǎng)度的螺釘。將螺釘沿著通道直線慢慢從椎弓根置入椎體，注意把握力度及方向。通常作者知道椎弓根直徑較小的為T(mén)6和T7，以及上胸椎的凹側(cè)(例如T3、T4)。可根據(jù)不同的節(jié)段選擇不同長(zhǎng)度和直徑的螺釘置入。36 術(shù)中X線透視及電生理監(jiān)測(cè)術(shù)中應(yīng)用C-臂機(jī)X線透視確認(rèn)螺釘?shù)拈L(zhǎng)度和位置。從冠狀位，可以評(píng)價(jià)螺釘?shù)膮f(xié)調(diào)位置；從矢狀位上，可更清楚的評(píng)價(jià)螺釘?shù)拈L(zhǎng)短及位置，螺釘應(yīng)該和上終板平行，并且不超過(guò)椎體的前界。同時(shí)應(yīng)用術(shù)中觸發(fā)肌電圖(EMG)8監(jiān)測(cè)螺釘置入，肌電圖實(shí)際上是實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)支配腹直肌群的胸神經(jīng)根記錄。Raynor等8認(rèn)為如果在對(duì)特定患者置入螺釘時(shí)所觸發(fā)的EMG閾

10、值低于60 mA，并同時(shí)伴有比置入所有其他螺釘時(shí)的“平均”閾值下降65或更多，這就警告操作者螺釘可能穿破了椎弓根的內(nèi)側(cè)壁。如果遇到這種情況，就應(yīng)取出螺釘并再次用球探探觸椎弓根壁。接著，依據(jù)第3次探觸椎弓根壁的結(jié)果、X線透視上螺釘?shù)奈恢靡约霸谡麄€(gè)胸椎置入螺釘時(shí)的感覺(jué)來(lái)決定螺釘?shù)闹刂没蚍艞墶? 徒手技術(shù)的安全性據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用徒手胸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)，螺釘誤置的發(fā)生率為3442，螺釘相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥為009。此外，螺釘可穿破椎體前部損傷重要血管或內(nèi)臟，但這一并發(fā)癥非常罕見(jiàn)，至今為止文獻(xiàn)僅見(jiàn) 1例報(bào)道9。雖然許多研究已經(jīng)報(bào)道胸椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁的穿破率在 1414之間，穿破范圍為18 mm，但沒(méi)有病例

11、出現(xiàn)任何與穿破內(nèi)側(cè)壁相關(guān)的永久性神經(jīng)、血管或肺部并發(fā)癥。根據(jù)本院5 a來(lái)對(duì)于徒手置入的326個(gè)胸椎椎弓根螺釘進(jìn)行術(shù)后CT掃描，發(fā)現(xiàn)有6個(gè)螺釘穿破內(nèi)側(cè)壁皮質(zhì)(在2550 mm之間)，13個(gè)螺釘穿破外側(cè)壁(在3060 mm之間)。未見(jiàn)任何圍手術(shù)期并發(fā)癥以及術(shù)后的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟并發(fā)癥。并且通過(guò)對(duì)于所有患者的隨訪記錄，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何與螺釘置入相關(guān)的神經(jīng)、血管或內(nèi)臟并發(fā)癥。這種與胸椎椎根螺釘置入不當(dāng)相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率較低主要?dú)w因于胸椎的獨(dú)特特征。胸椎椎弓根的解剖特點(diǎn)顯示內(nèi)側(cè)壁皮質(zhì)要比外側(cè)的厚。和腰椎相比，胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)更偏向腹側(cè)。側(cè)凸脊柱的凸側(cè)和腹側(cè)通常有足夠的空間，因?yàn)橛材つ液图顾枰葡蛄?/p>

12、凹側(cè)和背側(cè)。凹側(cè)椎弓根向凸側(cè)旋轉(zhuǎn)增加了其與矢狀面的交角，但凹側(cè)的椎旁肌使得穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁更困難。用磨鉆去除椎弓根進(jìn)針點(diǎn)周圍5 mm的椎板可使開(kāi)口器的進(jìn)入點(diǎn)在硬脊膜的腹側(cè)，并十分靠近椎弓根峽部。由于胸椎這些獨(dú)特的解剖特點(diǎn)以及當(dāng)螺釘和椎弓根的直徑比例超過(guò)65、80時(shí)，椎弓根壁可能存在可塑變形，因此在解剖清楚、操作熟練的前提下，應(yīng)用徒手椎弓根螺釘置入技術(shù)固定畸形胸椎是安全的。5 徒手技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)51 徒手技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) (1)不需要特殊的儀器設(shè)備，花費(fèi)代價(jià)??；(2)具有完備的解剖理論根據(jù)，具有指導(dǎo)性，對(duì)于操作者來(lái)說(shuō)可學(xué)習(xí)性強(qiáng)；(3)可重復(fù)操作，螺釘置入時(shí)間短，從而縮短了手術(shù)時(shí)間；(4)在操作者解剖

13、關(guān)系熟悉及操作熟練的前提下，安全性高。52 徒手技術(shù)的缺點(diǎn) (1)在實(shí)際操作過(guò)程中很難準(zhǔn)確確定進(jìn)釘點(diǎn)的位置，具有一定的螺釘誤置率；(2)由于胸椎椎弓根的毗鄰組織及解剖結(jié)構(gòu)，有發(fā)生神經(jīng)、血管并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)；(3)操作步驟復(fù)雜，存在一定的學(xué)習(xí)曲線，需要經(jīng)驗(yàn)積累；(4)解剖理論要求較高，并需根據(jù)胸椎椎弓根的變異調(diào)整進(jìn)釘點(diǎn)，只有極具經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)生才能完成。6 總 結(jié)顯而易見(jiàn)，有許多方法可幫助外科醫(yī)生安全的置入胸椎椎弓根螺釘。最常用的是在導(dǎo)航儀34的指導(dǎo)下，輔助手術(shù)者將螺釘置入。還有其他更先進(jìn)的技術(shù)，應(yīng)用CT掃描獲得的成像來(lái)制造術(shù)中模型，從而幫助評(píng)價(jià)局部通道和螺釘置入。此外，外科醫(yī)生也可在術(shù)中切開(kāi)

14、椎板，直接觸及椎弓根內(nèi)側(cè)壁，從而保證螺釘不穿破內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入椎管。因此，作者強(qiáng)調(diào)，外科醫(yī)生可應(yīng)用他們所需要的任何東西將胸椎椎弓根螺釘置入。但是根據(jù)作者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，徒手技術(shù)是一種安全的胸椎椎弓螺釘置入方法，它不在術(shù)中應(yīng)用任何其他方法和特殊裝置，它對(duì)于治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸具有可靠的安全性，但是這種方法對(duì)于許多外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)并不是最佳的，只有極具經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)生才能勝任。參考文獻(xiàn)：1 Kim YJ, Lenke LG, Birdwell KH, et al. Free hand pedicle screw placement in the thoracic spine: is it safeJ? S

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