DPN的危害性及篩查更新版課件

1、DPN的危害性及篩查更新版DPN的危害性及篩查更新版 糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué) 糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性 2010 ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療DPN的危害性及篩查更新版 糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué) 糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性 2010 ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療DPN的危害性及篩查更新版 中國糖尿病發(fā)病率高居全球第二位，且呈逐年上升的趨勢，據(jù)估計2025年，糖尿病患者將達(dá)3.8億，中國將達(dá)到59.3百萬1 血糖控制不佳時-大/微血管并發(fā)癥的發(fā)生危險均相應(yīng)增高3-隨著HbA1C

2、的升高，微血管并發(fā)癥發(fā)生危險較大血管并發(fā)癥更高3。-糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥2之一，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及壽限，并極大程度地增加了衛(wèi)生保健開支。1.Diabetes Atlas Second Edition Executive Summary(2003)2.2007中國2型糖尿病防治指南3.UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12DPN的危害性及篩查更新版1991年1月2000年12月,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在全國30個省/市和自治區(qū)內(nèi)分泌科24,496例住院DM患者中進(jìn)行統(tǒng)計分析-糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3%-2型糖尿病患者發(fā)病率

3、更高達(dá)61.8%中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報 2002；24：447-51.患者患者% %DPN的危害性及篩查更新版 病因及發(fā)病機制尚未完全明了 目前認(rèn)為是多因素共同作用促進(jìn)DPN的發(fā)生代謝代謝紊亂紊亂遺傳遺傳免疫等免疫等氧化氧化應(yīng)激應(yīng)激神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏因子缺乏血管血管因素因素DPNA.I.Vinik. Med Clin N Am 2004; 88: 947-999DPN的危害性及篩查更新版 糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué) 糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性 2010 ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療DPN的危害性

4、及篩查更新版跨地區(qū)痛性DPN對患者健康狀況影響的調(diào)查：亞洲、中東、拉丁美洲痛性DPN患者報告在以下5方面存在問題的比例顯著高于普通人群-至少95%的患者報告疼痛/不適，至少50%的患者報告日?；顒邮苡绊慞ain Pract. 2009 Jan-Feb;9(1):35-42. 報告存在問題的患者比例%DPN的危害性及篩查更新版DPN局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變累及機體多部位：近/遠(yuǎn)端神經(jīng)、足部/關(guān)節(jié)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、周圍血管等嚴(yán)重隱憂致殘殘 ：嚴(yán)重影響DPN患者生活質(zhì)量死亡亡 ：嚴(yán)重危及DPN患者生存DPN的危害性及篩查更新版 糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常見的原因，占所

5、有下肢截肢中的40-70%2 Lancet封面：每30秒就有一個肢體因糖尿病而被截肢1 85%的糖尿病足最終截肢21. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24.2. IDF (International diabetes federation). Position statement: The diabetic foot: amputations are preventableLancet封面封面DPN的危害性及篩查更新版 糖尿病累積再截肢率逐年增高！1。Diabetes Care 29:566570, 2006 DPN的危害性及篩查更新版 約70% 糖尿病

6、病人截肢5年內(nèi)死亡1 自主神經(jīng)病變5年內(nèi)死亡率約50%21.Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.2.Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315. . 心臟自主神經(jīng)病變無痛性心肌缺血無痛性心肌梗死猝死DPN的危害性及篩查更新版 Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.截肢后至死亡或研究結(jié)束（年） 累積生存率31.9%42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年內(nèi)死亡非糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患

7、者DPN的危害性及篩查更新版0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.60.5時間（年）無事件生存率（%）*無事件生存率：既定治療預(yù)防或延緩患者出現(xiàn)預(yù)設(shè)終點事件的存活率。 CADN：糖尿病心臟自主神經(jīng)病變 CADN非CADN糖尿病自主神經(jīng)病變降低患者無事件生存率 Valensi P, et al. Diabetes Care. 2001;24:339-343. DPN的危害性及篩查更新版 糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué) 糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性 2010 ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療DPN的危害性及篩查更新版局灶性或多發(fā)

8、局灶性神經(jīng)病變（主要由神經(jīng)缺血缺氧引起）糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變(DPN)卡壓性如正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，腓神經(jīng) 遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 (DSPN) (典型 DPN)多發(fā)病灶“多發(fā)性神經(jīng)炎” 神經(jīng)根病變腰骶,胸和頸單神經(jīng)病變非典型 DPNs自主神經(jīng)DPN主要由糖毒性/脂毒性/氧化應(yīng)激等引起，并重點提出DSPN概念Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):956-962DPN的危害性及篩查更新版神經(jīng)病變癥狀（遠(yuǎn)端、對稱，排除其他需鑒別診斷的病史）體征（踝

9、反射、壓力覺、振動覺、刺痛覺、溫度覺）神經(jīng)傳導(dǎo)功能 診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年ADA DPN診療規(guī)范臨床診斷有DSPN的癥狀和體征 疑似有DSPN的癥狀或體征 確診有DSPN的癥狀或體征 ，同時存在NCS異常亞臨床僅存在NCS異常，但不存在癥狀或體征無不存在癥狀/體征和NCS異常定義和分類國際上統(tǒng)一對DPN的簡單定義為“排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叱霈F(xiàn)末梢神經(jīng)損傷的癥狀或體征” 2005 ADA 2010 ADASolomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):

10、956-962排除性診斷(癥狀或體征）未提出較為嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)DPN的危害性及篩查更新版分級神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙癥狀體征踝反射01a有1b有有2a有有2b有有或無有或無中度減弱Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293.2005年ADA指南未提出DSPN嚴(yán)重程度評估概念DPN的危害性及篩查更新版 糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué) 糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害性 2010 ADA對糖尿病周圍神經(jīng)病變的最新定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防與治療DPN的危害性及篩查更新版 控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。 加強足部護(hù)理 定期進(jìn)行篩查及

11、病情評價全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個月進(jìn)行復(fù)查2009中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范DPN的危害性及篩查更新版學(xué)會學(xué)會指南指南壓力覺壓力覺振動覺振動覺針刺痛覺針刺痛覺溫度覺溫度覺腱反射腱反射2005ADA 的的DPN聲明聲明1（10g單絲）單絲）（音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）DPN診療規(guī)范診療規(guī)范2（音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）2008加拿大糖尿加拿大糖尿病指南病指南3 （10g單絲）單絲）（音叉）（音叉）2010 ADA糖尿病糖尿病指南指南4（10g單絲）單絲）（音叉）（音叉）（

12、踝反射）（踝反射）1.Diabetes Care.2005;28:956-9622.中國糖尿病雜志. 2009; 17(8): 638-6403. Canadian Journal of Diabetes. 2008;32:suppl. S1-S2014. Diabetes Care.2010;33:S11-61.DPN的危害性及篩查更新版大徑纖維大徑纖維小徑纖維小徑纖維AA/ACC有髓有髓有髓有髓薄髓薄髓無髓無髓薄髓薄髓無髓無髓運動運動感覺感覺自主神經(jīng)自主神經(jīng)肌肉控制肌肉控制觸覺觸覺, 振動覺振動覺,位置覺位置覺冷覺冷覺,痛覺痛覺溫覺溫覺,痛覺痛覺心率心率, 血壓血壓, 出汗出汗, 胃腸功能

13、胃腸功能DPN的危害性及篩查更新版踝反射踝反射振動覺振動覺 壓力覺壓力覺 針刺痛覺針刺痛覺 溫度覺溫度覺操操作作目目的的深反射檢查，針對脛神經(jīng)的傳導(dǎo)功能深感覺評估。初步評估粗感覺纖維的功能深感覺評估。初步評估粗感覺纖維的功能淺感覺評估，初步評估細(xì)感覺纖維的功能淺感覺評估，初步評估細(xì)感覺纖維的功能判判斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)當(dāng)雙側(cè)踝反射同時出現(xiàn)減弱或消失時判斷為陽性陽性；只有單側(cè)出現(xiàn)踝反射減弱、消失、亢進(jìn)和正常時均判斷為陰性。陰性。 記錄患者回答錯誤的次數(shù)。在每側(cè)3次詢問中，患者回答錯誤2次或3次全錯，即判斷為該側(cè)振動覺缺失，患者回答錯誤0次或1次，即判斷為該側(cè)振動覺存在。任意一側(cè)振動覺缺失，即判斷陽性陽性

14、；雙側(cè)振動覺存在，則判斷為陰性陰性。 記錄患者未感受到壓力覺部位。在每側(cè)3個部位的檢查中，只要有1個部位患者未感覺到壓力覺，即判斷該側(cè)壓力覺缺失；3個部位均能感受到壓力覺，則判斷該側(cè)壓力覺存在。任意一側(cè)壓力覺缺失，即判斷為陽性陽性；雙側(cè)壓力覺均存在，則判斷為陰性陰性。 任意一側(cè)針刺痛覺缺失，即判斷為陽性陽性；雙側(cè)針刺痛覺均存在，則判斷為陰性陰性。 記錄患者溫度覺正常或異常。任意一側(cè)溫度覺異常，即判斷為陽性陽性；雙側(cè)溫度覺正常，則判斷為陰性陰性。 DPN的危害性及篩查更新版對因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段-血糖控制-神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺-抗氧化應(yīng)激：如-硫辛酸-改善微循環(huán)：

15、如前列腺素E2-改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑-其他：如神經(jīng)營養(yǎng)對癥治療：主要是針對疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥新一代抗驚厥藥度洛西汀三環(huán)類抗抑郁藥物阿片類止痛藥等2009中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范DPN的危害性及篩查更新版控制血糖-2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低2 5 % ，感覺神經(jīng)功能減退的相對危險度( R R ) 降低4 0 %-即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能-嚴(yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變-尋找最佳的血糖控制速度非常必

16、要2009中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范DPN的危害性及篩查更新版神經(jīng)修復(fù)-神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個漫長的過程，如軸突變性的修復(fù)最長需要18個月-通過增強神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù) -常用藥如甲鈷胺2009中國糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范DPN的危害性及篩查更新版各種復(fù)雜機制引發(fā)神經(jīng)損傷，僅關(guān)注血糖無法有效避免各種復(fù)雜機制引發(fā)神經(jīng)損傷，僅關(guān)注血糖無法有效避免在糖耐量正常、糖尿病前期就面臨著糖尿病周圍神經(jīng)病變3,4多種因素和復(fù)雜機制，導(dǎo)致共同的DPN病理改變4-8參考文獻(xiàn)3. Ziegler D, et al. Prevalen

17、ce of polyneuropathy in Pre-Diabetes and Diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy. DiabetesCare,2008;31:464-4694. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會。中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）5. 糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機制的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2007;13(10):761-7626. 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會. 糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范（征求意見稿）.中國糖尿病雜志,2009,17(10):721-7317. Vinik AI.,

18、 et al. Diabetic neuropathies. Diabetologia.2000;43:957-9738. 劉磊.糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機制研究進(jìn)展.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)服2004，24(1):115-117DPN的危害性及篩查更新版彌可保彌可保有效治療有效治療DPN所致的共同病理損傷所致的共同病理損傷彌可保獨特機制，從獨特機制，從“因因”而治而治6,7,9-116,7,9-11參考文獻(xiàn)6. 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會. 糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范（征求意見稿）.中國糖尿病雜志,2009,17(10):721-7317. Vinik AI., et al. Diabetic ne

19、uropathies. Diabetologia.2000;43:957-9739. Zhang YF, et al. Mecobalamin. Expert Opin Investing Drug.2008,17(6):953-96410. Okada K, et al. Methylcobalamin increases Erk1/2 and Akt activities through the methylation cycle and promotes nerve regeneration in a rat sciatic nerve injurymodel.Exp Neurol.20

20、10;222(2):191-20311. Kuwabara S., et al. Intravenous methylcobalamin treatment for uremic and diabetic neuropathy in chronic hemodialysis Patients.Intern Med.1999;38(6):472-5DPN的危害性及篩查更新版彌可保彌可保修復(fù)受損神經(jīng)，顯著改善神經(jīng)形態(tài)修復(fù)受損神經(jīng)，顯著改善神經(jīng)形態(tài)彌可保 有效修復(fù)神經(jīng)髓鞘和軸突有效修復(fù)神經(jīng)髓鞘和軸突1212彌可保治療后糖尿病大鼠腓腸神經(jīng)的軸突和髓鞘大小顯著高于糖尿病組參考文獻(xiàn)12. 張蜀平等,彌可保

21、對糖尿病周圍神經(jīng)病變治療作用的實驗性研究,中國內(nèi)分泌代謝雜志,1998;14(2):130-2DPN的危害性及篩查更新版神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復(fù)神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復(fù)節(jié)段性脫髓鞘節(jié)段性脫髓鞘（常見）（常見）軸突變性軸突變性（常見）（常見）神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 髓鞘再生髓鞘再生 由近及遠(yuǎn)由近及遠(yuǎn) 由薄變厚由薄變厚第第8 8天天1818個月個月朗飛結(jié)朗飛結(jié)結(jié)間長度變短結(jié)間長度變短神經(jīng)損傷循環(huán)反復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度以1m/s/年的比例減慢糖尿病神經(jīng)病變Axon degeneration and rescue. Neural Repair and plasticity. Cambridge Press 2006: 293-302;Cell Mol Life Sci. 2003; 0: 11-20; Text book of Neural repair and Rehabilitation vol 1;Diabetologia 2000; 43: 957-973 DPN的危害性及篩查更新版彌可保彌可?；謴?fù)神經(jīng)功能，有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)神經(jīng)功能，有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度1313薈萃分析證實：甲鈷胺（彌可保）顯著提高）顯著提高感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于其他B族維生素薈萃分析證實：甲鈷胺（彌可保）顯著提高）顯著提高運動神經(jīng)