異丙腎上腺素在傾斜試驗中的應用與護理

1、            邢海燕許大國余可斐任金梅譚利劉梅訊 湖北省十堰市太和醫(yī)院心內科，十堰442000 摘要在95例傾斜試驗(TTT)中使用異丙腎上腺素(ISOP)，結果表明：ISOP增加TTT檢出血管迷走性暈厥的敏感性31.91%。靜脈滴注ISOP后，47例病人和48例健康對照者中均出現(xiàn)了頻發(fā)室性早搏、偶發(fā)室性早搏、偶發(fā)房性早搏，兩組比較，差異無顯著性；出現(xiàn)的加速性交界性逸搏心律經(jīng)2檢驗，有顯著性差異(P0.01)。通過對上述兩組的觀察和護理，認為：術前向患者講明檢查目的

2、及可能出現(xiàn)的反應，根據(jù)檢查需要調節(jié)滴速，試驗中密切監(jiān)測心律、心率及血壓，作好急救準備等可確保TTT順利進行；TTT中采用固定的滴速能較好地達到檢查目的。 關鍵詞異丙腎上腺素；傾斜試驗；護理 Key words isoproterenol；tilt table test；nursing 異丙腎上腺素(ISOP)作為外源性兒茶酚胺類物質可明顯提高血管迷走性暈厥的檢出率而用于傾斜試驗(TTT)中13。為了探討心臟神經(jīng)官能癥、血管迷走性暈厥病人和健康人在TTT中使用ISOP的反應有何不同，1993年12月至1998年3月我們對47例病人和48例健康對照者應用ISOP進行了TTT，報告如下。 1臨床資料

3、 95例中男35例，女60例，年齡2246歲，平均(35.5±6.6)歲。血管迷走性暈厥15例，心臟神經(jīng)官能癥32例，健康對照者48例。 2方法 受試前3 d停用影響自主神經(jīng)功能的藥物，12 h前禁食。TTT第一階段：受試者仰臥于帶腳踏板的電動傾斜床上，測量血壓、心率并行心電監(jiān)護。在安靜、光線柔和、室溫20左右的環(huán)境下休息5 min，然后頭高足低位傾斜80度持續(xù)10 min或直至出現(xiàn)陽性反應(陽性標準參照文獻4)后恢復平臥位。若結果為陰性續(xù)行第二、三階段，其試驗過程同第一階段，只是需靜脈滴注ISOP(1 mg溶于10%葡萄糖注射液500 ml內)，濃度逐步遞增為2 g/min及5 g

4、/min，至滴速恒定，試驗中監(jiān)測心律、心率及血壓。 3結果 TTT第一階段無1例陽性發(fā)生，第二、三階段：47例病人中8例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏(室早56/min)，18例出現(xiàn)偶發(fā)室早(56/min)，2例出現(xiàn)偶發(fā)房性早搏，21例出現(xiàn)加速性交界性逸搏心律，訴頭暈、心慌、出汗，15例血壓下降，提高血管迷走性暈厥檢出率31.91%。48例健康對照組中，7例出現(xiàn)頻發(fā)室早，12例出現(xiàn)偶發(fā)室早，1例出現(xiàn)成對的室早伴連續(xù)38個短陣室速，另有3例出現(xiàn)偶發(fā)房性早搏，2例加速性交界性逸搏心律，無血壓下降。47例病人與48例健康者出現(xiàn)的頻發(fā)室早、偶發(fā)室早、偶發(fā)房性早搏經(jīng)2檢驗，差異無顯著性；出現(xiàn)的加速性交界性逸搏心律經(jīng)2

5、檢驗(P0.01)，差異有極顯著性。 4討論 血管迷走性暈厥病人在突然變換體位時血液中兒茶酚胺類物質劇增1，兒茶酚胺的過度激增，導致心臟過度收縮，因而刺激左室壁的機械受體(C-Tiber)，反射性地使迷走神經(jīng)活性大大地超過了原占優(yōu)勢的交感活性，導致血壓下降，心率減慢，同時對暈厥起了觸發(fā)作用。外源性兒茶酚胺ISOP對敏感者可加強上述誘發(fā)機制。Almguist等報道3，加用ISOP使TTT的陽性率由26%增加到85%。Sheldon等報道5，90% TTT陽性的病人需加用ISOP。 李宜富等6觀察到加速性交界性逸搏心律的出現(xiàn)與暈厥發(fā)作時間一致。我們的觀察也證實了這一點，暈厥發(fā)作時均伴有交界性心律，

6、但有交界性心律不一定都有暈厥發(fā)作，健康對照組中就有2例出現(xiàn)了交界性逸搏心律而無暈厥發(fā)生?；疾〗M與健康對照組出現(xiàn)交界性心律對比，經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異有極顯著性(P0.01)。因此，我們認為交界性心律可作為血管迷走性暈厥診斷的負向指標，即TTT中使用ISOP后沒有出現(xiàn)交界性心律基本可排除血管迷走性暈厥。 5護理體會 5.1做好心理護理。檢查前向受試者說明檢查目的和可能出現(xiàn)的癥狀，消除病人的恐懼感。由于ISOP的正性肌力、正性頻率、正性傳導作用，靜脈滴注ISOP后均可導致健康人心肌收縮力增強，心率增快，血壓升高，會出現(xiàn)心悸、心慌、顏面潮紅等癥狀。因ISOP作用迅速，病人不了解時往往產(chǎn)生恐懼心理，我們在

7、靜脈滴注前向病人說明檢查目的及可能出現(xiàn)的癥狀、體征，使其配合檢查。 5.2注意調節(jié)滴速。ISOP作用迅速，有一定“反彈力”，即注射開始心率80/min，數(shù)秒鐘后可能驟升至150/min以上。另外由于病人個體差異，對ISOP的反應也不盡相同，故靜脈穿刺后，往往先滴數(shù)滴觀察病人對ISOP的反應，掌握規(guī)律以便調節(jié)滴速。TTT第二、三階段滴速恒定，在平臥位變直立時，由于靜脈血回心受限，要提高輸液瓶的高度，增加壓力，方可達到要求。 5.3密切監(jiān)測心律、心率及血壓。TTT中靜脈滴注ISOP后15例出現(xiàn)了頻發(fā)室早，30例出現(xiàn)了偶發(fā)室早，5例出現(xiàn)偶發(fā)房性早搏，因在沒有基礎心臟病時出現(xiàn)，既不會造成嚴重血流動力學

8、改變，又無潛在危險，故繼續(xù)試驗，病人均可耐受。TTT靜脈滴注ISOP后突然改變體位，有23例出現(xiàn)了加速性交界區(qū)逸搏心律，15例血壓下降，病人有暈厥或類暈厥發(fā)作，改為平臥位后很快恢復正常。李宜富等6觀察到加速性交界性逸搏心律是暈厥的一種伴隨表現(xiàn)，改為平臥位后很快恢復正常，無須特殊處理。 5.4作好急救準備。ISOP主要興奮心臟正位起搏點，所以產(chǎn)生室顫的機會較腎上腺素少，但仍應警惕嚴重心律失常的發(fā)生。當ISOP滴速較快、濃度較高或出現(xiàn)嚴重心律失常時更應密切觀察生命體征，并做好除顫準備。文獻報道ISOP可誘發(fā)心動過緩及低血壓7，8。故應備好急救藥品及心臟除顫器。 隨著TTT的不斷普及，ISOP越來越

9、多地運用到臨床檢查之中。只要檢查者熟悉ISOP的藥理作用、不良反應及檢查的目的和要求，掌握試驗中各種心律失常的診斷和相應處理，并作好急救準備，試驗中嚴密監(jiān)護，可預防意外發(fā)生。 參考文獻 1Remole S, Neustel M, Bailin S J et al. Adrenal effluent may account for increased noreinephrine levels during tilt-induced syncope. Circulation, 1991,84(Suppl):4 2Rubin A M, Rials S J, Marinchak R A et al.

10、The head-up table test and cardiovascular neurogenic syncope. Am Heart J, 1993,125:476 3Almguist A, Goldenberg I F, Milstein S et al. Provocation of bradycardia and hypotension by isoproterenol and up right posture in patients with unexplained syncope. N Engl J Med, 1989,320(6)：346                  4楊明，丁湘，王亞真等.傾斜試驗對血管迷走性暈厥診斷的應用.心臟起搏與心電生理雜志，1995，9(1)：16 5Sheldon R, Killam S. Methodology of isoproterenol tilt table testing in patients with syncope. J Am Coll Cardiol, 1992,19:773 6李宜富，胡大一，王家寧.傾