各式前列腺增生手術(shù)后再次排尿困難的原因及對策

1、    各式前列腺增生手術(shù)后再次排尿困難的原因及對策            作者：時間：2007-11-22 12:49:00                           

2、              作者：吳長明，角桂玲，夏岳山，李子安，楊琪【關(guān)鍵詞】  前列腺增生前列腺增生癥（BPH）是 泌尿外科的常見病和多發(fā)病。隨著人口老齡化的趨勢，還會逐漸增多，其治療方法也是多種多樣。1996年3月至2004年12月我院對BPH采取以下三種術(shù)式：恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)（TVP），恥骨后前列腺切除術(shù)（Madigan術(shù)），經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（TURP）。以上術(shù)式術(shù)后再次出現(xiàn)排尿困難9例，分析排尿困難的原因及對策，報告如下。1 

3、; 資料與方法     本組手術(shù)107例，再次排尿困難9例，年齡5978歲，平均67.7歲。術(shù)后3個月以內(nèi)出現(xiàn)排尿困難6例，術(shù)后3個月2年出現(xiàn)排尿困難2例，術(shù)后>2年始出現(xiàn)排尿困難例。TVP術(shù)后出現(xiàn)排尿困難6例，Madigan術(shù)后出現(xiàn)排尿困難1例，TURP術(shù)后出現(xiàn)排尿困難2例。9例患者均行B超、盆腔CT及膀胱尿道造影檢查。根據(jù)排尿困難的原因進(jìn)行相應(yīng)處理。1.1  膀胱頸口狹窄或攣縮4例，全是TVP術(shù)式發(fā)生的，占再排尿困難原因的44.4%。首選膀胱頸切開術(shù)，電切鏡進(jìn)入膀胱后用電切環(huán)切除狹窄或攣縮頸口。1.2  尿道狹窄1

4、例，TVP術(shù)式發(fā)生的，占再排尿困難原因的11.1%。此例為后尿道狹窄，首選尿道內(nèi)切開術(shù)，術(shù)中將尿道鏡直視下插入尿道達(dá)狹窄遠(yuǎn)端，再經(jīng)尿道鏡置入輸尿管導(dǎo)管穿過狹窄段，在導(dǎo)管引導(dǎo)下用冷刀多點放射狀切開狹窄或用電切鏡切除尿道內(nèi)瘢痕組織，術(shù)后留置尿管45d。1.3  腺體殘留或復(fù)發(fā)2例，占再排尿困難原因的22.2%,其中Madigan術(shù)式發(fā)生1例，TURP術(shù)式發(fā)生1例。其治療方法也首選TURP術(shù)，將殘留腺體徹底切除。若TURP手術(shù)時間長，選擇開放性手術(shù)也困難，因為TURP術(shù)和Madigan術(shù)后復(fù)發(fā)增生的腺體與外科包膜界限不清，分離困難。表1  術(shù)后并發(fā)癥略1.4  神經(jīng)源性

5、膀胱1例，占再排尿困難原因的11.1%，TURP術(shù)式發(fā)生。針對患者病因治療，若效果不佳，行膀胱造瘺術(shù)或長期留置尿管。1.5  膀胱頸部水腫1例，占再排尿困難原因的11.1% ，TVP術(shù)式發(fā)生。由于久置尿管及水囊壓迫所致，拔除尿管后癥狀逐漸減輕，無需特殊治療。2  結(jié)  果      本組9例，經(jīng)再手術(shù)治療8例，其中TURP手術(shù)5例，冷刀切開1例，膀胱造瘺術(shù)1例，非手術(shù)治療1例。術(shù)后隨診2個月24個月，平均12個月，均能自主排尿。膀胱造瘺管間斷開放，引流通暢。詳見表1。3  討  論 &

6、#160;    本組采用的三種術(shù)式均有優(yōu)缺點及適應(yīng)范圍，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況及前列腺增生程度等，選用最適合的手術(shù)方式1。因各種術(shù)式已廣泛開展，但熟練程度欠佳，圍手術(shù)期處理不當(dāng)，造成術(shù)后再次排尿困難的患者，并非少見。      膀胱頸口狹窄是開放手術(shù)最常見的并發(fā)癥。手術(shù)時膀胱頸口的正確處理是預(yù)防術(shù)后頸口狹窄的關(guān)鍵2。此并發(fā)癥術(shù)后排尿困難均在3個月以內(nèi)出現(xiàn)。BPH開放手術(shù)后頸口狹窄的原因有：膀胱頸后唇未作楔形切除，術(shù)后由于頸口后唇抬高影響排尿；手術(shù)時未切除或切斷膀胱頸口的環(huán)狀纖維；膀胱頸部縫合太緊；術(shù)后為控制出血行尿

7、道牽引時間太長，導(dǎo)致頸口攣縮。我們體會，手術(shù)切除前列腺后應(yīng)將抬高的后唇作楔形切除，或?qū)螂最i后唇用可吸收線下拉與背側(cè)前列腺外科包膜縫合，以預(yù)防術(shù)后頸口后唇抬高，使流出道通暢；從頸口上方縫合縮小頸口，使頸口大小縮至兩指；術(shù)后尿管牽引時間不超過24小時。對于單純頸口狹窄所致術(shù)后排尿困難，首選頸口切開術(shù)，將頸口擴大并切除周圍纖維增生組織，頸口切開手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。      文獻(xiàn)報道前列腺術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率為1.8%2.6%3。原因有：術(shù)前或術(shù)后發(fā)生尿路感染，特別是尿道內(nèi)感染；術(shù)后留置尿管時間過長，刺激尿道創(chuàng)面致瘢痕組織增生；前列腺腺體與外科

8、包膜粘連嚴(yán)重，粗暴分離，撕裂后尿道，術(shù)后瘢痕形成；長期恥骨上膀胱造瘺引流尿液，引起尿道廢用性閉合。此例尿道狹窄為后尿道狹窄，用冷刀多點放射狀切開就解決了，必要時用電切鏡切除尿道內(nèi)癍痕組織。      腺體殘留復(fù)發(fā)，多為TURP的并發(fā)癥。TURP術(shù)式具有無手術(shù)傷口、損傷小、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。目前國外BPH的手術(shù)治療95%是采用TURP4。但TURP術(shù)式經(jīng)驗非常重要，為防止副損傷，術(shù)中容易切除量偏少，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。      神經(jīng)源性膀胱機能障礙所致排尿困難并非由于前列腺手術(shù)所致，部

9、分BPH病程較長患者，膀胱功能失代償后會出現(xiàn)逼尿肌無力，術(shù)后逼尿肌無力恢復(fù)的可能性較小5。手術(shù)效果不理想，只能膀胱造瘺或長期留置尿管，但要定期更換。      術(shù)前正確診斷及正確選擇術(shù)式尤為重要，但TURP以其獨特的優(yōu)勢，在泌尿微創(chuàng)外科領(lǐng)域?qū)袕V闊的前景。另外，近年來經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)（TUVP）在臨床上也得到廣泛應(yīng)用6。但都要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，多多積累經(jīng)驗，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 【參考文獻(xiàn)】  1 吳長明，劉順勛，劉一東.前列腺增生癥三種術(shù)式比較分析.中華中西醫(yī)雜志，2003,6:875-876.2 孫曉文，許純孝，畢東賓.良性前列腺增生開放手術(shù)后排尿困難的處理.中華泌尿外科雜志，2002,12:748-749.3 魏東，蘭英濤，邵鴻勛，等. 良性前列腺增生術(shù)后再入院原因分析. 中華泌尿外科雜志，1999,20:693.4 韓樹楠.TURP的手術(shù)經(jīng)驗. 中華泌尿外科雜志，1993,1:4265 王東文，劉洪耀，米振國，等.前列腺增生的逼尿肌功能改變.中華泌尿外科雜志，1998，19：262-264.6 Net