執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師變更申請表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間：年 月曰中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、 本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2、 一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。的新醫(yī)3' 封面、表 1 一 2 由申請人填寫 ，表 3-5 由有尖部門填寫 ，封面 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。業(yè)證4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)是填寫封面的新醫(yī)師執(zhí) 書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間 ，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床

2、、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。及學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9' “相片 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。構(gòu)診 療錄?二11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按?醫(yī)療機(jī) 科目名錄?一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名 級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填 寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁姓名性另y出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專 業(yè)家庭地址及郵政編 碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及 登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類 別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 的時間何時何地因何種原 因受過何種處分或 處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明 的問題申請人簽字：年月日擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊理 由申請人簽字 :原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見負(fù)責(zé)人：年 印章月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上 級主管部門審 批意見印章負(fù)貴人：年片口原注冊衛(wèi)生行 政部門審批意見印章負(fù)責(zé)人:年 月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：類另1：擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:印章月擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門意見級別： 類另1擬聘用科目:印章負(fù)責(zé)人:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：衛(wèi)生行政部的門機(jī)尖地址及 ：