如何實(shí)施肺栓塞溶栓與抗凝治療

1、如何實(shí)施肺栓塞溶栓和抗凝治療如何實(shí)施肺栓塞溶栓和抗凝治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院肺血管病診治中心肺血管病診治中心熊長明熊長明第一部分第一部分 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及處理策略急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及處理策略肺栓塞相關(guān)名詞v 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。v 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。v

2、 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞相關(guān)名詞u肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死。肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。血管之間交通、肺泡氧彌散。u肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時(shí)，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。肺栓塞相關(guān)名詞v 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。v 靜

3、脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.v 肺動脈血栓形成：肺動脈內(nèi)原位血栓形成，并非外周血栓脫落所致，臨床上與肺栓塞不易區(qū)別。疑診PE（提高診斷意識） 高度可疑立即抗凝高度可疑立即抗凝確診PE（增強(qiáng)CT和/或肺通氣灌注） 抗凝 溶栓 抗凝尋找血栓來源(下肢靜脈超聲或核磁）肺血管阻力肺血管阻力肺動脈高壓肺動脈高壓 右心室后負(fù)荷右心室后負(fù)荷 右心室擴(kuò)張右心室擴(kuò)張 右心室收縮功能不全右心室收縮功能不全 右室壁張力右室壁張力 心室間隔左移心室間隔左移 左心室順應(yīng)性左心室順應(yīng)性 左心室前負(fù)荷左心室前負(fù)荷 右心

4、室缺血右心室缺血 每搏量每搏量 冠狀血流冠狀血流 心排血量心排血量 低血壓低血壓/ /低灌注低灌注急性肺栓塞引起血流動力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)急性肺栓塞引起血流動力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)肺栓塞臨床分型肺栓塞臨床分型v 大（塊）面積肺栓塞（大（塊）面積肺栓塞（massive PTE)massive PTE)：臨床上以休克臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓904040mmHg,mmHg,持續(xù)持續(xù)1515分鐘以上。須除外分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。下降。v 非大面積（塊

5、）肺栓塞（非大面積（塊）肺栓塞（non-massive PTE)non-massive PTE)：不符合不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。v 次大面積（塊）肺栓塞（次大面積（塊）肺栓塞（submassive PTE)submassive PTE)：非大面積非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動功能減弱或出現(xiàn)右心功能肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。不全的表現(xiàn)。危險(xiǎn)分層意義v肺栓塞臨床譜較廣，其表現(xiàn)取決于肺栓塞的面積、發(fā)展速度、原心肺功能狀態(tài)、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)體液反應(yīng)等。v輕者23肺段可無任何癥狀，重者1516肺段可發(fā)生休克或猝死。v病情的輕

6、重決定患者的預(yù)后和治療策略的選擇。危險(xiǎn)分層方法v血流動力學(xué)分層v右心功能不全分層按血流動力學(xué)分層按血流動力學(xué)分層v血流動力學(xué)不穩(wěn)定：臨床上以休克和低血壓為血流動力學(xué)不穩(wěn)定：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓904040mmHg,mmHg,持續(xù)持續(xù)1515分鐘以上。須除分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。所致血壓下降。（指大面積肺栓塞）（指大面積肺栓塞） v血流動力學(xué)穩(wěn)定：體動脈壓力無明顯變化。血流動力學(xué)穩(wěn)定：體動脈壓力無明顯變化。（指非大面積肺栓塞）（指非大面積肺栓塞）按右心功能

7、不全分層按右心功能不全分層v不伴右心功能不全和肺動脈高壓v伴有右心功能不全和肺動脈高壓（指次大面積肺栓塞）如何判斷右心功能不全如何判斷右心功能不全v右心室擴(kuò)張右心室擴(kuò)張v肺動脈高壓肺動脈高壓v右心室右心室/ /左心室舒張內(nèi)徑比率左心室舒張內(nèi)徑比率0.60.6v右心室游離壁運(yùn)動機(jī)能減弱右心室游離壁運(yùn)動機(jī)能減弱v右心功能下降伴右心室后負(fù)荷增加右心功能下降伴右心室后負(fù)荷增加v心室間隔左移心室間隔左移v左心室舒張期充盈障礙（左心室舒張期充盈障礙（A/E1)A/E1)肺栓塞危險(xiǎn)分層與預(yù)后肺栓塞危險(xiǎn)分層與預(yù)后v低危肺栓塞組：血流動力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不低危肺栓塞組：血流動力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全，住院病死

8、率全，住院病死率4%8080mmHgmmHg，心臟指數(shù)心臟指數(shù)2.52.5L/min/mL/min/m2 2及尿量及尿量5050ml/hml/h。v 如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。療。溶栓治療優(yōu)點(diǎn)溶栓治療優(yōu)點(diǎn)v加速血栓溶解加速血栓溶解v改善肺組織灌注改善肺組織灌注v降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭v降低病死率降低病死率溶栓治療適應(yīng)證溶栓治療適應(yīng)證v高危患者（大面積肺栓塞）。高危患者（大面積肺栓塞）。v 中危患者（次大面積肺栓塞）（意見不一）。有中?；颊撸ù未竺娣e肺栓塞）（意見不一）。有以下情況還應(yīng)積極溶栓

9、：以下情況還應(yīng)積極溶栓：v增強(qiáng)增強(qiáng)CTCT發(fā)現(xiàn)主肺及左右動脈近端大量新鮮血栓發(fā)現(xiàn)主肺及左右動脈近端大量新鮮血栓v既往存在栓塞性肺動脈高壓，再發(fā)急性肺栓塞既往存在栓塞性肺動脈高壓，再發(fā)急性肺栓塞v發(fā)病時(shí)間短，右心負(fù)荷明顯增加者發(fā)病時(shí)間短，右心負(fù)荷明顯增加者溶栓治療時(shí)間窗溶栓治療時(shí)間窗v溶栓時(shí)間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后溶栓時(shí)間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2 2周以周以內(nèi)，溶栓治療開始越早，療效越好，每延遲內(nèi)，溶栓治療開始越早，療效越好，每延遲1 1天療效下降天療效下降0.80.8。v少部分患者發(fā)病少部分患者發(fā)病3 34 4周，病情重，如考慮血栓周，病情重，如考慮血栓新鮮也可溶栓。但應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和

10、獲益。新鮮也可溶栓。但應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。溶栓藥物溶栓藥物 常用藥物：常用藥物：v鏈激酶鏈激酶v尿激酶尿激酶 v重組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)rt-PA)。 溶栓治療方案溶栓治療方案美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的肺栓塞溶栓治療方案：v鏈激酶負(fù)荷量250 000IU/30min，繼100 000IU/h，持續(xù)24小時(shí)滴注。v尿激酶負(fù)荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h ，持續(xù)滴注12小時(shí)。vrt-PA 100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。 溶栓治療方案溶栓治療方案中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的肺栓塞溶栓治療方案：v 鏈激酶負(fù)荷量250 00

11、0IU/30min，繼100 000IU/h，持續(xù)24小時(shí)滴注；鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。v 尿激酶負(fù)荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h ，持續(xù)滴注12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案:尿激酶2萬單位/kg體重，2小時(shí)持續(xù)靜脈滴注。v rt-PA 50100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。 溶栓治療的絕對禁忌證溶栓治療的絕對禁忌證v近期活動性胃腸道大出血近期活動性胃腸道大出血v兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)科手術(shù)v活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）活動性顱內(nèi)病變（動

12、脈瘤、血管畸形、腫瘤）溶栓治療的相對禁忌證溶栓治療的相對禁忌證v 未控制的高血壓（收縮壓未控制的高血壓（收縮壓180180mmHgmmHg，舒張壓舒張壓110110mmHgmmHg）v 出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者； v 近期（近期（1010天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩穿刺、器官活檢或分娩v 近期大小創(chuàng)傷近期大小創(chuàng)傷v 感染性心內(nèi)膜炎、妊娠感染性心內(nèi)膜炎、妊娠v 出血性視網(wǎng)膜病、心包炎出血性視網(wǎng)膜病、心包炎v 動脈瘤、左房血栓、咯血動脈瘤、左房血栓、咯血v 潛在的出血性疾病。潛

13、在的出血性疾病。溶栓治療并發(fā)證溶栓治療并發(fā)證v溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%5%7%7%，致死性出血約為，致死性出血約為1%1%。v溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。見于用鏈激酶患者。溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施溶栓前準(zhǔn)備溶栓前準(zhǔn)備v高度懷疑高度懷疑PEPE即可開始低分子量肝素抗凝治療，即可開始低分子量肝素抗凝治療，不能因?yàn)榈却_診而延誤抗凝治療。不能因?yàn)榈却_診而延誤抗凝治療。v溶栓前一定要確診溶

14、栓前一定要確診PEPE，除非情況緊急而無條件，除非情況緊急而無條件確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬同意后可謹(jǐn)慎溶栓。同意后可謹(jǐn)慎溶栓。v外周靜脈溶栓和肺動脈內(nèi)溶栓效果相似。外周靜脈溶栓和肺動脈內(nèi)溶栓效果相似。v確診確診PEPE利用增強(qiáng)利用增強(qiáng)CTCT和和/ /或肺灌注檢查。或肺灌注檢查。v既要避免漏診既要避免漏診PEPE，又要避免過度診斷。，又要避免過度診斷。v加強(qiáng)鑒別診斷加強(qiáng)鑒別診斷溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施溶栓前準(zhǔn)備溶栓前準(zhǔn)備v 進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)：心肌酶、進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)：心肌酶、TnTTnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血

15、功能（常規(guī)、血型、凝血功能（APTTAPTT）、動脈血?dú)狻＃?、動脈血?dú)狻 備血備血v 家屬談話家屬談話v 觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等v 溶栓前溶栓前1818導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖v 仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等創(chuàng)傷、胃腸出血等v 溶栓藥物選擇溶栓藥物選擇v 溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動靜脈穿刺溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動靜脈穿刺溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施溶栓過程中溶栓過程中v 著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿

16、刺部位）及生命體征變化。刺部位）及生命體征變化。v 每每3030分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后5 5天每天一天每天一份心電圖（目的是觀察溶栓抗凝后心電圖動態(tài)變化）。份心電圖（目的是觀察溶栓抗凝后心電圖動態(tài)變化）。v 溶栓過程中對動靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，防止出血。溶栓過程中對動靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，防止出血。溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施溶栓后溶栓后v仍然注意出血情況。仍然注意出血情況。v溶栓結(jié)束后溶栓結(jié)束后4 46 6小時(shí)測定小時(shí)測定APTTAPTT，如，如APTTAPTT在基礎(chǔ)在基礎(chǔ)值值1.51.52 2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。

17、v判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施溶栓后溶栓后判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。v判斷溶栓即刻效果：判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，心電圖右室負(fù)荷減輕，S1S1變淺，右束支阻滯消失，變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)T T波深倒。波深倒。動脈血氧分壓改善。動脈血氧分壓改善。v遠(yuǎn)期效果可以通過增強(qiáng)遠(yuǎn)期效果可以通過增強(qiáng)CTCT、肺灌注和超聲心動、肺灌注和超聲心動圖明確溶栓和抗凝效果。圖明確溶栓和抗凝效果。溶栓方案實(shí)施溶栓

18、方案實(shí)施溶栓后溶栓后v急性肺栓塞患者要求絕對臥床急性肺栓塞患者要求絕對臥床2 2周左右，直到周左右，直到INRINR達(dá)到目標(biāo)值后才可逐步活動。達(dá)到目標(biāo)值后才可逐步活動。v保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是特別是DVTDVT患肢。患肢。溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施特殊情況溶栓治療特殊情況溶栓治療v妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對禁忌證，但當(dāng)發(fā)生危妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對禁忌證，但當(dāng)發(fā)生危及生命的大塊肺栓塞時(shí)，仍應(yīng)考慮溶栓治療，溶栓成功及生命的大塊肺栓塞時(shí)，仍應(yīng)考慮溶栓治療，溶栓成功不僅能挽救患者生命而且能提高生存

19、質(zhì)量。不僅能挽救患者生命而且能提高生存質(zhì)量。國外已報(bào)道過妊娠合并急性肺栓塞溶栓治療成功并能繼國外已報(bào)道過妊娠合并急性肺栓塞溶栓治療成功并能繼續(xù)妊娠的病例。續(xù)妊娠的病例。 分娩時(shí)不主張溶栓，除非患者頻臨死亡。分娩時(shí)不主張溶栓，除非患者頻臨死亡。溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施特殊情況溶栓治療特殊情況溶栓治療v 妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞v合并肺栓塞的孕婦能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下幾方面因素綜合并肺栓塞的孕婦能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下幾方面因素綜合評估：合評估： 1. 1.溶栓治療的效果溶栓治療的效果 2.2.肺動脈壓力高低肺動脈壓力高低 3. 3.患者的心功能狀態(tài)患者的心功能狀態(tài) 4. 4.能否耐受抗凝治療能

20、否耐受抗凝治療 對于經(jīng)溶栓和抗凝治療后肺動脈壓力仍明顯升高、心功對于經(jīng)溶栓和抗凝治療后肺動脈壓力仍明顯升高、心功能較差和不能耐受長期抗凝治療的孕婦應(yīng)終止妊娠。能較差和不能耐受長期抗凝治療的孕婦應(yīng)終止妊娠。 溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施特殊情況溶栓治療特殊情況溶栓治療v肺栓塞與心肺復(fù)蘇術(shù)肺栓塞與心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇是溶栓相對禁忌證。心肺復(fù)蘇是溶栓相對禁忌證。心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療可提高心肺復(fù)蘇成心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療可提高心肺復(fù)蘇成功率。功率。肺栓塞危及生命時(shí)，在征得患者家屬同意后肺栓塞危及生命時(shí)，在征得患者家屬同意后謹(jǐn)慎進(jìn)行溶栓治療。謹(jǐn)慎進(jìn)行溶栓治療。溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施特殊情況溶栓治療特殊情況

21、溶栓治療v肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓適應(yīng)證尚不清楚肺栓塞二次溶栓適應(yīng)證尚不清楚病情重、發(fā)病時(shí)間短、溶栓效果不滿意（溶栓次日病情重、發(fā)病時(shí)間短、溶栓效果不滿意（溶栓次日經(jīng)增強(qiáng)經(jīng)增強(qiáng)CTCT或肺灌注證實(shí)）、首次溶栓無明顯并發(fā)癥、或肺灌注證實(shí)）、首次溶栓無明顯并發(fā)癥、無介入治療條件者。無介入治療條件者?？煽紤]更換溶栓藥物?？煽紤]更換溶栓藥物。二次溶栓可減量。二次溶栓可減量。溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施特殊情況溶栓治療特殊情況溶栓治療v肺栓塞合并咯血或尿潛血陽性肺栓塞合并咯血或尿潛血陽性仔細(xì)權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)仔細(xì)權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)既往無出血性疾病既往無出血性疾病家屬談話家屬談話慎重溶栓慎重溶栓溶栓

22、時(shí)密切觀察出血情況溶栓時(shí)密切觀察出血情況溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥處理出血并發(fā)癥處理v危及生命部位的出血顱內(nèi)出血（患者頭痛）危及生命部位的出血顱內(nèi)出血（患者頭痛）停止溶栓及抗凝治療停止溶栓及抗凝治療立即行立即行CTCT檢查檢查請神經(jīng)內(nèi)、外科會診請神經(jīng)內(nèi)、外科會診如排除顱內(nèi)出血，可繼續(xù)溶栓及抗凝治療。如排除顱內(nèi)出血，可繼續(xù)溶栓及抗凝治療。溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥處理出血并發(fā)癥處理v大出血：指大量咯血（大出血：指大量咯血（1 1次咯血量次咯血量100ml100ml或或2424小時(shí)累計(jì)小時(shí)累計(jì)400ml)400ml)、消化道大出血、腹膜后出消化道大出血、腹膜后出血、引起低血壓狀態(tài)、

23、需要輸血者。血、引起低血壓狀態(tài)、需要輸血者。停用溶栓及抗凝治療停用溶栓及抗凝治療輸新鮮干凍血漿輸新鮮干凍血漿給予給予6 6氨基乙酸氨基乙酸輸血小板或紅細(xì)胞輸血小板或紅細(xì)胞請相關(guān)科室會診請相關(guān)科室會診溶栓方案實(shí)施溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥處理出血并發(fā)癥處理v?。ㄝp度）出血：指皮膚、粘膜、肉眼及鏡下小（輕度）出血：指皮膚、粘膜、肉眼及鏡下血尿、血痰、或小量咯血、嘔血等。血尿、血痰、或小量咯血、嘔血等。體表局部出血，實(shí)施局部壓迫。體表局部出血，實(shí)施局部壓迫。牙齦、鼻腔出血可用紗布填塞，必要時(shí)請專牙齦、鼻腔出血可用紗布填塞，必要時(shí)請專科會診?？茣\?？鼓委熆鼓委?1 1v抗凝治療可提高生存率，降低肺栓

24、塞復(fù)發(fā)率?？鼓委熆商岣呱媛剩档头嗡ㄈ麖?fù)發(fā)率。v高危患者溶栓后序貫抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。v中低危患者抗凝治療是基本的治療措施。中低危患者抗凝治療是基本的治療措施。v常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和華法林。量肝素）和華法林。抗凝治療抗凝治療 2 2 抗凝方案：溶栓抗凝方案：溶栓 肝素肝素 華法林華法林兩種方案：兩種方案：v 普通肝素繼予低分子量肝素加華法林（少數(shù)患者）。普通肝素繼予低分子量肝素加華法林（少數(shù)患者）。v 大塊肺栓塞不能溶栓或錯過溶栓最佳時(shí)機(jī)者大塊肺栓塞不能溶栓或錯過溶栓最佳時(shí)機(jī)者v 大塊肺栓塞溶栓即刻

25、效果不佳者大塊肺栓塞溶栓即刻效果不佳者v 低分子量肝素加華法林低分子量肝素加華法林( (大多數(shù)患者）大多數(shù)患者）?？鼓委熆鼓委?3 3v常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為為80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，繼之，繼之7007001 1 000000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，部分凝血活酶時(shí)間（部分凝血活酶時(shí)間（aPTTaPTT）至少要大于對照值的至少要大于對照值的1.51.5倍（通常是倍（通常是1.51.5倍倍2

26、.02.0倍）。倍）。v亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標(biāo)。亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標(biāo)。抗凝治療抗凝治療 4 4u如果靜脈用普通肝素，一般如果靜脈用普通肝素，一般3 35 5天左右，天左右，繼以低分子量肝素皮下注射合并華法林。繼以低分子量肝素皮下注射合并華法林。u低分子量肝素需與華法林重疊使用，直到低分子量肝素需與華法林重疊使用，直到INRINR達(dá)到達(dá)到2.02.03.03.0左右再停用低分子量肝左右再停用低分子量肝素。素?？鼓委熆鼓委?5 5v最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，初始劑量一般為使用，初始劑量一般為3 3mg

27、,mg,以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（化比率（INRINR）調(diào)整劑量調(diào)整劑量, ,長期服用者長期服用者INRINR宜維宜維持在持在2.02.03.03.0之間?？诜鼓幹辽俪掷m(xù)之間?？诜鼓幹辽俪掷m(xù)6 6個(gè)個(gè)月，靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素長期存在者應(yīng)長期月，靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素長期存在者應(yīng)長期抗凝治療?？鼓委煛?抗凝治療時(shí)間抗凝治療時(shí)間v 急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3 36 6個(gè)月。個(gè)月。v 如果急性肺栓塞發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者如果急性肺栓塞發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。應(yīng)長期抗凝治療。v

28、如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的危險(xiǎn)因素類型決定抗凝時(shí)間。成的危險(xiǎn)因素類型決定抗凝時(shí)間?？鼓委煏r(shí)間抗凝治療時(shí)間v部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時(shí)制動、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為激素、臨時(shí)制動、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為6 6個(gè)月即可；個(gè)月即可；v對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少6 6個(gè)個(gè)月的抗凝；月的抗凝；v 對復(fù)發(fā)性對復(fù)發(fā)性VTEVTE、合并肺心病

29、或靜脈血栓栓塞危合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌險(xiǎn)因素長期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。手術(shù)和介入治療手術(shù)和介入治療v 肺動脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭肺動脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，可行肺動脈血栓等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，可行肺動脈血栓摘除術(shù)，但死亡率較高。摘除術(shù)，但死亡率較高。v 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈血栓碎裂術(shù)：多用于急性肺栓塞伴低血壓，經(jīng)導(dǎo)管肺動脈血栓碎裂術(shù)：多用于急性肺栓塞伴低血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無效

30、的患者。主要且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無效的患者。主要方法包括旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎裂、血栓抽吸術(shù)，也可兼給局部溶方法包括旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎裂、血栓抽吸術(shù)，也可兼給局部溶栓治療。栓治療。第二部分第二部分慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療 急性肺栓塞約發(fā)展成慢性血急性肺栓塞約發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，慢性反復(fù)肺栓塞者更栓栓塞性肺動脈高壓，慢性反復(fù)肺栓塞者更易并發(fā)，是致殘率和死亡率很高的疾病，以易并發(fā)，是致殘率和死亡率很高的疾病，以往治療困難，現(xiàn)已明顯改觀。常用的治療有往治療困難，現(xiàn)已明顯改觀。常用的治療有內(nèi)科和外科治療內(nèi)科和外科治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療 主要適用于不能手術(shù)或外周型肺栓塞伴肺主要適用于不能手術(shù)或外周型肺栓塞伴肺動脈高壓患者。動脈高壓患者。u抗凝藥（華法令）、強(qiáng)心、利尿抗凝藥（華法令）、強(qiáng)心、利尿u血管擴(kuò)張藥鈣離子拮抗劑血管擴(kuò)張藥鈣離子拮抗劑u前列環(huán)素依洛前列素前列環(huán)素依洛前列素u內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦u磷酸二酯酶磷酸二酯酶(PDE5)(PDE5)抑制劑西地那非抑制劑西地那非外科治療外科治療肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)證u診斷明確，影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞診斷明確，影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞（主肺、肺葉、肺段動脈）。（主肺、肺葉、肺段動脈）。u經(jīng)充分正規(guī)抗凝治療至少半年無效。