有關(guān)留守兒童調(diào)查問卷

1、留守兒童家庭情況調(diào)查問卷答題說明：選擇題在選定的題號(hào)上打“2號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的第一局部留守兒童生活狀況一、 家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A農(nóng)業(yè)工二、監(jiān)護(hù)人情況：1、監(jiān)護(hù)類別：D其他B經(jīng)商C外出打A、父母直接監(jiān)護(hù)活2、監(jiān)護(hù)人文化程度：B、由爺爺奶奶監(jiān)護(hù)D、其他C、獨(dú)立生A沒上過學(xué)以上3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：B小學(xué)文化C初中文化D咼中與A照顧日常生活平安 D進(jìn)展思想品德教育4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：B催促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)E其他C負(fù)責(zé)人身A關(guān)愛淡三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：D其他B沒方法推托C冷A比父母在家時(shí)好B與父母在家時(shí)一樣C比父母在家時(shí)差2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)：A、有B很少C無3、幫監(jiān)

2、護(hù)人干家務(wù)情況：A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望：可多項(xiàng)選擇A、能得到學(xué)校的關(guān)心，父母在身邊關(guān)心。E、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。C、希望可以吃的更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)。D、希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)。E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。F、希望父母在外可以平安，健康。G、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。H、擺脫痛苦的世界。第二局部留守兒童心理狀況性格:A開朗C任性D暴躁F其他情感溝通情況:1、父親的文化程度:沒上過學(xué)小學(xué)文化C初中文D高中與以上2、母親的文化程度:沒上過學(xué)小學(xué)文化C初中文D高中與以上3、父親在外務(wù)工A、1年以1-3年C、3-5D、5年以上4、母親在外務(wù)工A

3、、1年以B、 1-3 年C、3-5D、5年以上5、父母一般多長時(shí)間回來一次A一到三個(gè)月B三個(gè)月至半年C半年至一年D 一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式:B書信C其他7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次A 一周以B 一周到一個(gè)月C不固定D不聯(lián)系或很少聯(lián)系8、你多長時(shí)間沒有見到父母了?A 一個(gè)月多10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次A每天B 一周以11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念念12、愿意父母出去打工嗎？A愿意家C不愿意13、你有心理話最想對(duì)誰說？A父親B母親E同學(xué)F朋友14、愿意和教師說心里話嗎？A愿意占八、15、你最希望和誰住在一起？B近半年D兩年以上?C一周到一個(gè)月B有時(shí)想C不想或很少想B愿意，

4、但希望?；谻臨時(shí)監(jiān)護(hù)人D教師B說一C不愿意A父母B爺爺奶奶C兄弟姐妹C 一年D無所謂E同學(xué)朋友16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？A時(shí)常有B有時(shí)有C沒有或很少有 17、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是沒有受過傷害可以不填該題：A父母不在，缺乏保護(hù)B自己膽小怕事C別人成心挑D其他18、你喜歡班集體嗎?B比較喜A喜歡C不喜歡19、你心有壓力嗎?A比較大般20、你喜歡交朋友嗎？A喜歡般21、你喜歡與哪種人交往?A愛和同學(xué)交往往C不愛交往C沒有或很少B 一C不喜歡B與不良青少年交22、在心理上，我對(duì)一些事情的看法可多項(xiàng)選擇A、我覺得社會(huì)不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B如果政府努力幫助我

5、們，生活會(huì)好起來的。C我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。D社會(huì)，別人都很關(guān)心我，我將來要回報(bào)他們。E、社會(huì)，別人都不關(guān)心我，我也不會(huì)去關(guān)心他們。F、我很有同情心，幫助，保護(hù)，保護(hù)小動(dòng)物。G我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。H我經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈虑楹托∨笥汛蚣芑蛘甙l(fā)脾氣。三、理想：你將來最想干什么？ 第三局部留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、學(xué)習(xí)成績A優(yōu)B良C 一般D差二、學(xué)習(xí)態(tài)度1、你喜歡上學(xué)嗎？A喜歡B 一般C不喜歡2、不喜歡上學(xué)的原因是 3、父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？A起好作用B沒有影響C起壞作用4、起壞作用表達(dá)在選 C答案才填該題：A缺少監(jiān)視B因思念父母精力分散C其他三、學(xué)習(xí)滿意度1對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)

6、狀況:A滿意B比較滿意C不滿意2、對(duì)學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是:A成績不理想B可以更好C不如別人或未到達(dá)父母的期望四、學(xué)習(xí)上的困難與求助對(duì)象1你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A有，能全面輔導(dǎo)B有，但是只能輔導(dǎo)一局部容C沒有人3、你對(duì)他她們的輔導(dǎo)滿意嗎?A滿意B比較滿意C不滿意4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決?A父母B教師C爺爺奶奶D同學(xué)和朋友E其他人五、在學(xué)習(xí)上我希望：可多項(xiàng)選擇A、希望得到更多的指點(diǎn)，輔導(dǎo)。B希望得到冋學(xué)們的關(guān)系，和冋學(xué)們起學(xué)習(xí)，玩耍C希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。D希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭光。E、希望得到教師更多的關(guān)注，關(guān)

7、心。F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。G不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。H不想讀書了，想自己去賺錢。第四局部留守兒童教育狀況一、 家庭教育：1你平均每天看電視A 1小時(shí)以B1到2小時(shí)以上2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管B有時(shí)有人管3、家里有人催促你的學(xué)習(xí)嗎？A有B沒有4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況：A要求嚴(yán)格B有時(shí)過問5、監(jiān)護(hù)人對(duì)孩子遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A堅(jiān)決反對(duì)B放任自流容支持6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長會(huì)情況：A積極參加B有時(shí)參加7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與教師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系B有時(shí)聯(lián)系系8、學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A有B沒有C不清楚9、監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A愿意B無所謂C不愿意10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？11、你的不良道德行為習(xí)慣主要有：C 2小時(shí)C沒有C根本不管C包C不參加C不聯(lián)C很少參加集體活A(yù)經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為B有抽煙等不良行為D經(jīng)常撒謊欺騙教師和監(jiān)護(hù)人E其它不良行為12、你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散B不講衛(wèi)生C愛講臟話D小偷小摸E早戀F其他二、學(xué)校教育1、學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？A有E沒有2