牙髓血運重建綜述

1、湘雅醫(yī)學院兒童口腔醫(yī)學文獻綜述題目：牙髓血運重建技術的發(fā)展應用專業(yè)：湘雅口腔醫(yī)學院班級：口腔（5年）1001班學號：2601100114郵箱：whf2010oral2014年7月6號牙髓血運重建技術的發(fā)展應用綜述王宏峰(中南大學湘雅口腔醫(yī)學院，410000 )摘要：牙髓作為完全發(fā)育成熟的組織，一旦受損就很難恢復，所以在傳統(tǒng)的根管治療中利 用充填材料代替牙髓組織嚴密充填根管是最現(xiàn)實的治療方式，但傳統(tǒng)的充填和密封材料易使 牙冠變色而影響患者的容貌美觀。在經(jīng)過治療的牙根管中，長期的氫氧化鈣充填物可降低牙 本質(zhì)的抗折性能【門。經(jīng)過完善的根管治療的患牙， 雖然能延長留存的時間， 但依然較健康牙 容易缺失

2、。因此，尋找理想的牙髓病治療手段是業(yè)界共同的目標。牙髓再生是為替代損傷的 由成牙本質(zhì)細胞、血管、連接組織和神經(jīng)等構成的牙髓組織而設計的以生物學組織工程為基 礎的一個過程，而成牙本質(zhì)細胞再生、牙髓血運重建、神經(jīng)再生和支架移植是牙髓再生必須 面對的問題【2】。關鍵詞：根尖誘導成形術；牙髓血運重建術；年輕恒牙；干細胞；無機三氧化聚合物傳統(tǒng)觀點認為，由于其有限的防御及修復能力，牙髓一旦發(fā)生感染壞死后再生的可能性幾乎沒有然而近年來隨著生命科學、材料科學以及相關的各學科的發(fā)展，人們對牙髓尤其 是年輕恒牙牙髓的再生能力有了新的認識。再生性牙髓治療作為牙髓壞死后一種新的治療選 擇開始成為研究熱點。它包括了諸如

3、根管內(nèi)血運重建、成體干細胞療法、牙髓植入、支架植 入、三維細胞復制、可注射式支架植入和基因治療等多種方式。其中根管內(nèi)血運重建作為再生性牙髓治療中最簡單易行的一種方式，它在年輕恒牙牙髓壞死治療中的應用將是本文主 要討論的內(nèi)容。牙髓血運重建術(dental pulp revaseularization)是由Iwaya等【4】在2001年首次提出的。作為牙髓感染或壞死的根尖孔未閉合的年輕恒牙的一個新的治療選擇，牙髓血運重建術 通過在操作中徹底有效的根管消毒，盡量保護牙髓干細胞和牙乳頭問充質(zhì)干細胞，并為這些 干細胞的增殖和分化提供良好的環(huán)境，這些干細胞在信號分子和蓋髓劑礦物三氧化物凝聚體 （MTA ）

4、的誘導下?？梢苑只癁槌裳辣举|(zhì)細胞和成牙骨質(zhì)細胞等，從而在牙根繼續(xù)發(fā)育中發(fā)揮 著重要作用。1. 牙髓血運重建術的適應證目前，尚未明確制定牙髓血運重建術適應證的標準。主要是牙髓感染或壞死的根尖孔未 閉合的年輕恒牙，可伴隨或不伴隨根尖周炎癥和痿道。X線片上可見明顯的根尖周骨質(zhì)破壞和對牙髓活力測試無反應的牙也可以進行該操作。在這些情況下，根管和根尖部依然可能有【51活的牙髓及牙乳頭。2. 牙髓血運重建術的臨床操作步驟2.1橡皮障局麻下暴露髓腔，打開進入根管的通路。觀察牙髓的狀態(tài)用根管銼探查是 否存在活髓組織和根尖周組織。如果有活髓組織則常規(guī)進行局部浸潤麻醉。20ml 2.50 %5.25 %次氯酸鈉溶

5、液反復沖洗根管，不進行拔髓處理和根管預備，用消毒紙尖擦干根管。根 據(jù)Hoshino等歸1的方法進行抗生素糊劑的制備，將環(huán)丙沙星、甲硝唑和米諾四環(huán)素分別去 除糖衣或膠囊，研磨成粉末，按照I ： 1： 1的比例混合，與蒸餾水混合調(diào)制成環(huán)丙沙星、甲硝唑和米諾四環(huán)素新鮮混合的糊劑（以下簡稱三聯(lián)抗生素糊劑）。用螺旋輸送器將三聯(lián)抗生素 糊劑導人根管，無菌小棉球和暫封材封閉窩洞。2.2 術后兩周復診，進行常規(guī)的臨床檢查。如患牙仍有叩診不適或叩痛，牙齦仍有紅腫、捫痛或痿管，再次重復上述步驟。當以上癥狀消失、功能正常后，用2. 50%一 5. 25%次氯酸鈉溶液再次沖洗、消毒根管，然后用消毒紙尖擦干，使用大號消

6、毒的根管銼輕柔刺穿牙 髓及根尖周組織引起根管內(nèi)出血，并且使出血達到釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下23 mm 15min后待根管內(nèi)形成血凝塊，將 MTA覆蓋其上以封閉根管口，使用玻璃離子黏固劑墊底，光固化復合樹脂恢復牙體【61。2.3在操作中要盡可能少或者不探測根管，以保存牙髓干細胞和牙乳頭中間充質(zhì)干細胞 的活力；如果在幾次根管內(nèi)沖洗和封藥后，臨床癥狀沒有好轉(zhuǎn)的跡象，痿道始終存在，或出 現(xiàn)腫脹和疼痛等情況時，應該考慮進行根尖誘導成形術【7】。3. 療效評定：術后每36個月復查，隨訪1824個月，通過臨床和 x線片檢查評價術后療效。3.1 臨床檢查項目：患者主訴的疼痛情況，患牙叩診的疼痛程度，患牙有無異常松動，

7、黏膜腫脹程度以及有無痿管、膿腫形成。牙髓溫度測試，包括冷刺激和熱刺激檢查，并與同 名牙進行比較。3.2 影像學評估：根據(jù) X線片評價術后根尖周組織的愈合情況、根尖周病變是否縮小或 者消失；觀察牙根是否繼續(xù)發(fā)育，表現(xiàn)為牙根是否繼續(xù)延長，根管腔是否縮窄，以及根尖孔 閉合的情況。x線片評估由2名研究者（1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師）進行。3.3 臨床評價標準：治愈，患者自覺癥狀消失，牙齒叩痛消失，松動度同正常同名牙， 牙齦痿管和腫脹消失。x線片顯示根尖周病變消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根延長，根管腔縮小，根尖聚攏。好轉(zhuǎn)，治療后臨床癥狀消失，臨床各項檢查未見異常。x線片顯示根尖周病變消失，但牙根無明顯的繼續(xù)發(fā)

8、育。無效，在23次根管內(nèi)沖洗和封藥后臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，或者復查時患牙出現(xiàn)叩痛或異常松動，牙齦出現(xiàn)痿管、腫脹。x線片顯示根尖周病變未見消失，牙根沒有繼續(xù)發(fā)育。治愈和好轉(zhuǎn)均為有效病例，無效病例視為失敗病例。4. 牙髓血運重建術的可能機制4.1 干細胞的作用目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)4種人牙齒干細胞：牙髓干細胞（DPsCs）、來自脫落乳牙的干細胞（SHED）、 來自牙乳頭的干細胞（SCAP）和牙周韌帶干細胞（PDLSCs）。除SHED外，其他干細胞均來自恒 牙。這些干細胞被認為是間充質(zhì)干細胞，擁有不同的分化潛能，可以分化成特異性組織形成細胞。這些來自活體的干細胞可以在體內(nèi)和體外分化為成牙本質(zhì)細胞樣細胞，產(chǎn)生類牙本

9、質(zhì)。在特殊的環(huán)境下經(jīng)過培養(yǎng)和誘導，DISCs和SHED可以分化為神經(jīng)元細胞、 脂肪形成細胞和牙本質(zhì)形成細胞18-9】。部分研究從外傷冠折露髓的中切牙和側(cè)切牙中分離DISCs，并在體外培養(yǎng)觀察發(fā)現(xiàn)，DISCs有形成軟骨、成肌和成骨的潛能。SCAF和PDLSCs在植人到豬頜骨中的羥磷灰石支架上可以形成牙根樣結(jié)構。DISCs、SCAF和PDLSCs都可能在牙髓血運重建術中被利用，以形成牙髓、牙本質(zhì)和牙周韌帶。牙乳頭位于根尖部，可以從周圍組織中獲得豐富的血 液供應，其中的干細胞可以使牙髓壞死和經(jīng)過牙髓治療后的年輕恒牙的牙根得以繼續(xù)發(fā)育 【10】。盡可能保守地處理所有患牙的根管，只使用藥物沖洗根管， 盡

10、量少或者不探測根管等操作，保存盡可能多的牙髓干細胞，可使牙根的繼續(xù)發(fā)育成為可能，最終形成了接近正常的牙 根。4.2血塊的作用尚沒有組織學證據(jù)表明血塊在血運重建中是必須的，也沒有系統(tǒng)的臨床研究表明有血塊 的患者要比沒有血塊的預后好。但研究者推測，血塊能起到支架作用，而且可能是某些生長 因子的來源4.3機體的特點接受牙髓血運重建術治療的大多數(shù)患者為兒童。兒童的干細胞再生的潛能大，機體有著 更強的愈合能力。年輕恒牙寬大的根尖孔和根管有利于微小血管和再生的牙髓組織的長入， 以及感染微生物和牙髓炎癥細胞分泌的細胞因子和組織降解酶的運輸。患兒有著易于破壞的 較疏松的骨松質(zhì)和較薄的骨皮質(zhì)，這使得患兒在疾病的

11、早期就快速出現(xiàn)了腫痛、痿道等癥狀。Huang】等門“認為，感染可以穿越生活的牙髓和牙乳頭直達根尖周組織，引起廣泛的骨質(zhì)破壞。另外，寬大的根尖孔為牙髓和根尖周組織提供良好的炎癥擴散通道，當牙髓僅發(fā)生感 染或部分壞死時，也有可能出現(xiàn)根尖周的疾病。因此，盡管患兒顯示的是牙髓壞死和根尖周 炎癥的體征，在寬大的髓腔中仍然有一些生活的牙髓組織，這為牙髓血運重建術的治療提供 了有力的生物學基礎。5. 討論：5.1 傳統(tǒng)方法與牙髓血運重建術比較：臨床上傳統(tǒng)的治療方法是使用氫氧化鈣制劑進行根尖誘導成形術。利用氫氧化鈣的強堿性消除炎癥，誘導牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖孔封閉。由于 治療前牙根發(fā)育狀態(tài)和炎癥程度不同，根尖誘導

12、成形術后并非所有患牙都能形成正常的牙根 形態(tài)，部分患牙僅表現(xiàn)為根尖部喇叭口縮小或根端鈣化物的封閉，牙根長度小于正常同名牙，根管牙本質(zhì)壁薄，造成牙根抗力不足【12】。根尖誘導成形術治療常需要每36個月進行根管換藥，研究發(fā)現(xiàn)長期進行氫氧化鈣根管封藥可增加根折的風險舊引。近年有學者使用生物材料無機三氧化礦物凝聚體（MTA）進行年輕恒牙根尖部的封閉【，但仍不能解決牙根抗力不足的問題。牙髓血運重建術強調(diào)對牙髓和根尖生活組織的保存，同時通過控制炎癥為組織再生 創(chuàng)造條件。環(huán)丙沙星、甲硝唑和米諾四環(huán)素 3種抗生素的聯(lián)合應用可以成功控制感染【14】。目前“次氯酸鈉溶液沖洗根管 +三聯(lián)抗生素封藥+形成根管血凝塊”

13、已成為牙髓血運重建術的標 準術式。5.2 存在的不足：國際上牙髓血運重建術已有標準的操作步驟，但尚未明確制定牙髓 血運重建術治療的適應證，而且只有成功病例的報道，未見失敗病例的相關研究，治療后組 織再生的機制尚未完全明確。牙髓血運重建術的臨床研究主要是個別病例或小樣本量的臨 床報道，缺乏大樣本的病例對照研究和遠期效果的臨床評估，國內(nèi)相關的臨床研究報道較少【6】。5.3 遠期效果評估：牙髓血運重建術遠期是否會加速根管鈣化，是否會增加遠期牙髓治 療的難度，目前尚無定論 【15】。5.4 在經(jīng)過抗生素糊劑消毒后，不能引起根管內(nèi)出血，可能的原因是經(jīng)過抗生素消毒后局部炎癥的消退和使用含有腎上腺素的藥物局

14、麻導致牙髓血管收縮【16】,均需做根尖誘導成形術。6. 結(jié)束語目前，尚不清楚牙髓血運重建術的治療能否給患牙以后可能需要的牙髓治療造成不良影 響，而且尚未制定國際統(tǒng)一的臨床操作規(guī)范，這些都會影響目前牙髓血運重建術在臨床上的 應用。但是牙髓血運重建術與根尖誘導成形術相比，能使治療后的牙齒獲得更長的牙根和更 厚的根管壁，降低患牙遠期根折的風險，而且不需要反復打開根管以補充被吸收的藥物，治 療周期短。在不久的將來，牙髓血運重建術很有可能成為牙髓病變和部分根尖周病變的年輕 恒牙的首選治療方法。參考文獻1. 筍，葛立宏根尖誘導成形術后根尖封閉的種類及影響因素分析現(xiàn)代1: 3腔醫(yī)學雜志，2007, 21(4

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